노인 폐렴에서 CT 스캔과 CXR 및 LUS 비교 (OCTOPLUS)

이 연구는 스위스에 있는 3개의 학술 병원과 1개의 3차 치료 병원에서 수행될 것입니다: Geneva University Hospitals, Geneva; Inselsspital, 베른; 지역 병원 루가노, 루가노; Rennaz의 Riviera Chablais 병원.

연구 설계 이것은 ER에 입원한 노인 환자의 폐렴 진단을 위한 영상 기반 전략의 정확도를 비교하기 위한 3개의 평행 암을 가진 다기관 무작위 우월성 임상 시험입니다.

각 환자는 응급실에서 3가지 영상 검사(CXR, LDCT 또는 LUS) 중 하나에 무작위로 배정되며, 즉시 수행되고 2명의 독립적인 방사선 전문의(CXR에 대해 1명, LDCT에 대해 1명) 또는 독립적인 방사선 전문의가 해석합니다. 초음파 검사(LUS) 교육을 받은 응급 의사가 표준화된 형식으로 보고합니다. 환자를 담당하는 의사는 의심되는 폐렴의 진단 정밀 검사에서 얻은 일반적인 임상 및 생물학적 데이터 외에도 영상 검사 및 해당 보고서에 액세스할 수 있습니다. 그/그녀는 환자가 응급실에서 퇴원하기 전에 폐렴의 가능성을 평가하도록 요청받을 것입니다.

각 환자에 대해 두 개의 다른 영상 검사도 위에서 설명한 대로 수행되고 해석되지만 환자를 담당하는 의사는 이러한 결과를 알 수 없습니다. 그러나 세 가지 영상 검사의 결과와 해석은 전문가 패널이 사용할 수 있으며, 전문가 패널은 폐렴의 최종 진단이 연구의 참조 진단이 될 것입니다.

등록된 모든 환자는 입원 중 연구 직원과 1개월 및 3개월에 전화로 후속 조치를 받게 됩니다.

샘플 크기 계산은 PneumO-LD-CT 코호트에서 평가된 폐렴에 대한 진단 전략의 정확도를 기반으로 했습니다(미공개 결과, 부록의 표 1 bis). 본 연구에서 임상의의 진단 정확도는 CXR을 기반으로 할 때 68%, LDCT를 기반으로 할 때 84%였다.

CXR 대신 LDCT를 사용하여 정확도가 16% 향상될 것으로 예상되므로 양측 알파 오류가 0.05이고 검정력이 90%인 CXR보다 LDCT의 우월성을 입증하기 위해 각 팔에서 150명의 환자가 필요합니다. 무작위화 후 10% 탈락을 허용하여 최종 모집 목표는 각 부문에서 165명의 환자, 총 495명의 환자입니다.

지역사회 획득 폐렴(CAP) 또는 요양원 ​​획득 폐렴이 의심되어 응급실에서 상담하는 65세 이상의 환자. ER에 입원한 모든 환자는 사전 지정된 기준에 따라 자격이 있는 경우 연구에 포함됩니다. 그들은 의사, 구급차, 친척에 의해 소개되거나 자발적으로 올 수 있습니다.

각 모집 사이트의 응급실에서 전담 연구원이 입학을 심사하고 적합한 환자에게 연구 참여를 요청할 것입니다. 또한 응급실에서 근무하는 분류 간호사 및 의사는 잠재적 참가자를 식별할 때 연구 직원에게 전화하도록 요청받을 것입니다.

포함 프로세스의 복잡성이 높고 세 가지 이미징 양식의 동시 실현으로 인해 환자는 근무 시간에만 포함됩니다.

포함은 2021년 6월에 시작되었으며 연구에서 2023년 8월까지 지속될 예정입니다. 그러나 특히 COVID-19 전염병으로 인해 응급실에 대한 수요가 높은 시기에 포함을 방해한다는 점을 고려하여 필요한 경우 모집을 연장할 수 있습니다.

연구를 위한 데이터 캡처 및 무작위화를 지원하도록 설계된 보안 웹 기반 애플리케이션인 REDCap®(Research Electronic Data Capture) 도구를 사용하여 환자를 무작위화합니다. 무작위화는 포함 후 즉시 수행되며, 중심별로 계층화되고 순열 블록 크기를 사용합니다.

개입 3개의 이미지는 무작위 순서로 수행할 수 있으며 순서는 LUS를 수행하는 임상의의 가용성에 따라 달라집니다. 그러나 이미지는 환자의 치료에 큰 영향을 미치지 않도록 가능한 한 최단 시간에 얻을 것입니다.

치료 표준: CXR은 우선적으로 서서 2회 발생하며, 이는 가이드라인에서 권장되고 가장 일반적으로 사용되는 폐렴 진단 영상 기법입니다.5 6 LDCT 스캔은 정맥 조영제 투여 없이 얻어집니다. 성능은 10분간 지속됩니다. 평균 방사선 노출은 1.5 +/- 0.47 mSv이며, 기존 CXR의 평균 노출은 0.05 +/- 0.03 mSv, 전량 CT 스캔의 경우 7 mSv, 스위스의 자연 배경 방사선 수준인 4 mSv/와 비교됩니다. 35년 LDCT와 CXR은 의사 소통이 허용되지 않는 두 명의 독립적인 방사선 전문의가 해석합니다.22 LUS는 해당 ER에서 사용 가능한 장치를 사용하여 환자 관리에 관여하지 않는 훈련된 의사가 침상 옆에서 수행합니다(모델 및 상용 브랜드는 ER마다 다를 수 있음). LUS를 수행하는 모든 의사(이하: 초음파 검사자)는 POCUS(Point-Of-Care Ultrasonography) 실현에 대한 보드 인증을 받습니다. LUS 보고의 동질성을 향상시키기 위해 LUS를 수행하는 의사는 모든 사이트 조사자가 동의한 공통 프로토콜을 사용하여 포함을 시작하기 전에 표준화된 보고서 형식을 사용하도록 교육을 받습니다. 모든 심사관은 공동 POCUS 워크샵에 참여하여 연구 프로토콜 및 실습의 사용을 표준화하고 실습 기간을 기록합니다.

눈가림/눈가림 해제 절차 2개의 가면을 쓴 방사선 검사는 5일 동안 환자를 돌보는 의사에게 숨겨집니다.

무작위 추출이 수행되는 즉시 연구원은 어떤 테스트를 맹검할지 알게 됩니다. 그것들은 현지 IT 팀의 도움을 받아 전자 건강 기록 대신 연구 PACS로 보내질 것입니다. 또한 검사를 수행/해석하는 방사선 전문의 또는 초음파 검사자는 서로 의사 소통하지 않도록 요청됩니다. 연구원은 연구의 원활한 수행을 보장하기 위해 프로세스 전반에 걸쳐 참석할 것입니다.

즉시 생명을 위협하는 소견이 확인된 경우 긴급 맹검 해제가 허용됩니다(표 2). 이 경우 방사선 전문의 또는 초음파 검사자는 결과를 임상의에게 전달하기 전에 조사관에게 긴급 전화를 겁니다.

환자를 담당하는 임상의는 나중에 임상적 악화(예: 의심되는 폐색전증에 대한 정맥 조영제와 함께 전체 용량의 흉부 CT 스캔).

5일차에 연구원은 환자 의료 기록의 표준화된 보고서와 함께 모든 방사선 검사를 공개합니다.

응급 눈가림 해제 사유 기흉 혈흉 대동맥 박리의 간접 징후 동맥류 파열(혈종격동)의 간접 징후 다량의 심낭 삼출 기관 이물질 기복막 기종격 악성 기도 폐쇄 급성 결핵 의심

기준진단 내과의사, 노인병 전문의, 전염병 전문의, 방사선 전문의를 포함한 선임 임상의와 보드 인증 전문의로 구성된 전문가 패널은 담당 임상의가 추정한 할당 부문과 폐렴 확률에 대해 맹검으로 전향적으로 평가하고 사후에 평가합니다. 폐렴의 확률. 그들은 판정 과정 전에 교육을 받고 폐렴 진단을 위한 국제 지침을 따르도록 요청받을 것입니다. 그들은 임상 데이터, 비인두 면봉에서 PCR 바이러스 검출의 결과인 생물학적, 미생물학적 데이터 및 CXR, LDCT, LUS 및 해당 이미지를 포함하여 의료 기록에 있는 사용 가능하지만 식별되지 않은 모든 환자 데이터에 액세스할 수 있습니다. 보고서, 병원 기록 및 최종 의료 보고서. 각 환자의 폐렴 진단은 다음과 같이 Delphi 방법을 사용하여 분석됩니다. 각 전문가는 3점 리커트 척도(낮음, 중간, 높음)에서 폐렴의 확률에 대한 개별 의견을 제공합니다. 다음으로 각 전문가는 다른 전문가의 첫 번째 결정을 충분히 알고 전문가 등급 간에 불일치가 있었던 사례를 재검토합니다. 마지막으로, 심사위원회는 본회의에서 방사선 전문의가 참석한 가운데 합의 결정을 내립니다. 심사위원회의 최종 결정은 참고 진단으로 간주됩니다.

데이터 안전성 모니터링 보드 안전성 분석은 200명의 환자가 1개월 추적 관찰을 완료한 후 수행됩니다. 안전 결과는 계획되지 않은 ICU로의 이송 및 1개월 사망입니다. 이 분석을 기반으로 데이터 안전 모니터링 위원회는 시험의 한 부문 또는 모든 부문을 중단하도록 권고할 수 있습니다. 무익함이나 우월성에 대한 중간 분석은 계획되어 있지 않습니다.

목표

다음에 대한 CXR 및 LDCT 기반 진단 전략 간의 비교:

• 정확도(일차 결과), 민감도, 특이도, 양성 및 음성 예측값 및 우도비를 포함한 진단 성능
• 치료 및 관리(항생제 처방 및 추가 영상 촬영)
• 임상 결과(재원 기간, 사망률, 삶의 질 포함)
• 환자당 비용:

비용 결과는 REKOLE(https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/)이라는 스위스 표준을 사용하여 계산된 병원 내 비용으로 정의됩니다.

주요 비용 구성 요소는 간호, 의사, 영상, 실험실, 치료(항생제 요법 포함) 및 입원 중 환자당 기타, 3개월의 건강 관련 삶의 질입니다. 최대 3개월까지 병원당 작업 소비 단위(진료 시간, 의사, 검사실 및 촬영 지점 수).

위와 동일한 결과에 대한 CXR 및 LUS 기반 진단 전략(2차 목표) 비교 위와 동일한 결과에 대한 LDCT 및 LUS 기반 진단 전략(2차 목표) 비교

기타 보조 목표:

• 바이오마커와 영상 기반 진단의 연관성
• 의사의 요인(예: 경험 또는 성별), 환자(예: 긴급성 또는 불만 제기) 및 주간과 같은 상황이 진단에 대한 의사의 신뢰도에 영향을 미칩니다(불확실한 상황에서 추론 신뢰도 보정에 대한 CIRCUS 하위 연구).
• 실제 진단 정확도로 의사 신뢰도 보정(CIRCUS)

통계적 방법 우리는 진단 정확도가 CXR 기반 전략보다 LDCT 기반 전략에서 더 높을 것이라고 가정합니다. 1차 분석에서 검정할 귀무가설은 이 두 가지 전략의 정확도가 같다는 것입니다.

모집단 분석 분석은 치료 의도 원칙을 따를 것입니다. 프로토콜별 모집단(즉, 응급실에서 폐렴의 가능성을 평가하는 임상의가 마스킹했어야 하는 이미징 또는 표준화된 보고서를 사용할 수 있는 환자는 제외).

1차 분석 LDCT 및 CXR 부문에서 올바르게 분류된 환자의 비율은 95% Clopper-Pearson 신뢰 구간(CI)으로 계산되며 계층화된 무작위화를 설명하기 위해 사이트에 대해 조정된 로지스틱 회귀 모델과 비교됩니다. 통계 테스트는 양면이며 유의성 임계값은 0.05입니다.

데이터 누락 및 탈락자 처리 일부 환자는 응급실에서 퇴원하지만, 퇴원 전에 폐렴 진단을 받고 전화로 후속 조치를 취하기 때문에 탈락자로 간주되지 않습니다. 포함된 모든 환자의 모든 이용 가능한 데이터는 치료 의도 분석에 포함되지만 누락된 데이터가 있는 환자는 전체 사례 분석에서 제외됩니다. 또한 결과의 데이터가 10% 이상 누락된 경우 다중 대치가 수행됩니다.