CT Scan par rapport à CXR et LUS dans la pneumonie chez les personnes âgées (OCTOPLUS)

Cette étude sera menée dans trois hôpitaux universitaires et un hôpital de soins tertiaires en Suisse : Hôpitaux universitaires de Genève, Genève ; Inselspital, Berne; Hôpital régional de Lugano, Lugano ; et Hôpital Riviera Chablais, Rennaz.

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai clinique multicentrique randomisé de supériorité avec trois bras parallèles visant à comparer la précision des stratégies basées sur l'imagerie pour le diagnostic de la pneumonie chez les patients âgés admis aux urgences.

Chaque patient sera affecté au hasard aux urgences à l'un des trois examens d'imagerie (CXR, LDCT ou LUS), qui sera immédiatement effectué, interprété par l'un des deux radiologues indépendants (un pour CXR et un pour LDCT) ou par un médecin indépendant. médecin urgentiste formé à l'échographie (LUS) et déclaré sous une forme standardisée. Le médecin en charge du patient aura accès à l'examen d'imagerie et au rapport correspondant, en plus des données cliniques et biologiques habituelles obtenues dans le bilan diagnostique d'une suspicion de pneumonie ; on lui demandera d'évaluer la probabilité de pneumonie avant que le patient ne sorte de l'urgence.

Pour chaque patient, les deux autres examens d'imagerie seront également réalisés et interprétés comme décrit ci-dessus, mais le médecin en charge du patient sera aveuglé à ces résultats. Les résultats des trois examens d'imagerie et l'interprétation seront cependant à la disposition du panel d'experts, dont le diagnostic final de pneumonie sera le diagnostic de référence de l'étude.

Tous les patients inscrits seront suivis par le personnel de l'étude pendant l'hospitalisation et par téléphone aux mois 1 et 3.

Le calcul de la taille de l'échantillon était basé sur la précision des stratégies diagnostiques de la pneumonie évaluées dans la cohorte PneumO-LD-CT (résultats non publiés, tableau 1 bis en annexe). Dans cette étude, la précision du diagnostic du clinicien était de 68 % lorsqu'il était basé sur le CXR et de 84 % lorsqu'il était basé sur le LDCT.

Avec une amélioration attendue de 16 % de la précision en utilisant LDCT au lieu de CXR, 150 patients seront nécessaires dans chaque bras pour démontrer la supériorité de LDCT sur CXR avec une erreur alpha bilatérale de 0,05 et une puissance de 90 %. En tenant compte d'un abandon de 10% après randomisation, l'objectif final de recrutement est de 165 patients dans chaque bras, pour un total de 495 patients.

Patients âgés de plus de 65 ans consultant aux urgences avec suspicion de pneumonie communautaire (PAC) ou de pneumonie acquise en maison de retraite. Tous les patients admis aux urgences seront inclus dans l'étude s'ils sont éligibles selon des critères pré-spécifiés. Ils peuvent être adressés par un médecin, une ambulance, un proche ou venir de leur propre initiative.

Aux urgences de chaque site de recrutement, un personnel de recherche dédié sélectionnera les admissions et demandera aux patients appropriés de participer à l'étude. De plus, les infirmières de triage et les médecins travaillant à l'urgence seront invités à appeler le personnel de recherche lors de l'identification de tout participant potentiel.

En raison de la grande complexité du processus d'inclusion et de la réalisation simultanée de trois modalités d'imagerie, les patients ne seront inclus que pendant les heures de travail.

Les inclusions ont commencé en juin 2021 et l'étude devrait durer jusqu'en août 2023. Toutefois, le recrutement peut être prolongé si nécessaire, notamment compte tenu de la pandémie de COVID-19 qui interfère avec les inclusions en période de forte sollicitation des services d'urgence.

Les patients seront randomisés à l'aide de l'outil Research Electronic Data Capture (REDCap®), une application Web sécurisée conçue pour prendre en charge la capture de données et la randomisation pour les études de recherche. La randomisation sera effectuée immédiatement après l'inclusion, stratifiée par centre et en utilisant des tailles de bloc permutées.

Interventions Les 3 images peuvent être réalisées dans un ordre aléatoire et l'ordre dépendra de la disponibilité du clinicien pratiquant le LUS. Cependant, les images seront obtenues dans les plus brefs délais afin d'éviter tout impact significatif sur les soins du patient.

Norme de soins : la radiographie thoracique sera effectuée de préférence debout et avec 2 incidences, ce qui est la modalité d'imagerie diagnostique recommandée et la plus couramment utilisée pour la pneumonie dans les lignes directrices.5 6 L'analyse TDM sera obtenue sans administration de contraste intraveineux. Sa prestation dure 10 minutes. L'exposition moyenne aux rayonnements est de 1,5 +/- 0,47 mSv, à comparer à une exposition moyenne de 0,05 +/- 0,03 mSv pour la radiographie conventionnelle, 7 mSv pour un scanner à pleine dose et au niveau de rayonnement de fond naturel de la Suisse de 4 mSv/ année.35 LDCT et CXR seront interprétés par deux radiologues indépendants qui ne seront pas autorisés à communiquer.22 Le LUS sera effectué au chevet du patient par un médecin formé non impliqué dans la prise en charge du patient, en utilisant l'appareil disponible dans l'urgence correspondante (les modèles et la marque commerciale peuvent différer d'une urgence à l'autre). Tous les médecins effectuant le LUS (ci-après: les échographistes) seront certifiés par le conseil d'administration pour la réalisation de l'échographie au point de service (POCUS). Pour améliorer l'homogénéité des rapports LUS, les médecins réalisant le LUS seront formés à l'utilisation du formulaire de rapport standardisé avant le début des inclusions, en utilisant un protocole commun convenu par les enquêteurs de tous les sites. Tous les examinateurs auront participé à un atelier conjoint POCUS pour normaliser l'utilisation du protocole et de la pratique de l'étude et leurs années de pratique seront enregistrées.

Procédure aveugle/levée aveugle Les deux examens radiologiques masqués seront dissimulés aux médecins prenant en charge les patients pendant 5 jours.

Dès que la randomisation aura été effectuée, le personnel de recherche saura quels tests aveugler. Ceux-ci seront envoyés vers un PACS de recherche à la place des dossiers de santé électroniques avec l'aide de l'équipe informatique locale. De plus, les radiologues ou échographistes qui réalisent/interprètent les tests seront priés de ne pas communiquer entre eux. Le personnel de recherche sera présent tout au long du processus pour assurer le bon déroulement de l'étude.

La levée de l'aveugle d'urgence sera autorisée en cas d'identification d'un signe menaçant immédiatement le pronostic vital (tableau 2). Dans ce cas, le radiologue ou l'échographiste appellera d'urgence l'investigateur avant de communiquer les résultats au clinicien.

Le clinicien en charge du patient pourra prescrire toute nouvelle imagerie jugée nécessaire en cas de détérioration clinique ultérieure (ex. tomodensitométrie thoracique à dose complète avec produit de contraste intraveineux en cas de suspicion d'embolie pulmonaire).

Au jour 5, le personnel de recherche démasquera tous les examens radiologiques ainsi que les rapports standardisés dans le dossier médical du patient.

Raisons de la levée de l'aveugle en urgence Pneumothorax Hémothorax Signes indirects de dissection aortique Signes indirects de rupture d'anévrisme (hémomédiastin) Épanchement péricardique massif Corps étranger trachéal Pneumopéritoine Pneumomédiastin Obstruction maligne des voies aériennes Suspicion de tuberculose aiguë

Diagnostic de référence Un panel d'experts composé de cliniciens seniors et de spécialistes certifiés, comprenant des internistes, des gériatres, des infectiologues et des radiologues, en aveugle du bras d'attribution et de la probabilité de pneumonie estimée par le clinicien responsable, évaluera de manière prospective et a posteriori la probabilité de pneumonie. Ils seront formés avant le processus d'adjudication et invités à suivre les directives internationales pour le diagnostic de la pneumonie. Ils auront accès à toutes les données disponibles mais anonymisées des patients présentes dans les dossiers médicaux, y compris les données cliniques, biologiques, microbiologiques -comme les résultats de la détection virale par PCR sur des écouvillons naso-pharyngés- et les images de CXR, LDCT, LUS et correspondants les rapports, les notes d'hôpital et le rapport médical final. Le diagnostic de pneumonie de chaque patient sera analysé selon une méthode Delphi comme suit : chaque expert donnera un avis individuel sur la probabilité de pneumonie sur une échelle de Likert à 3 points (faible, intermédiaire, élevée). Ensuite, chaque expert réexaminera les cas où il y a eu désaccord entre les cotations des experts, en toute connaissance des premières décisions des autres experts. Enfin, le comité de sélection prendra des décisions consensuelles en séance plénière et en présence d'un radiologue. La décision finale du comité de sélection sera considérée comme le diagnostic de référence.

Tableau de surveillance de la sécurité des données Une analyse de la sécurité sera effectuée après que 200 patients auront terminé le suivi d'un mois. Les résultats de sécurité seront : un transfert non planifié vers l'unité de soins intensifs et une mortalité à 1 mois. Sur la base de cette analyse, le comité de surveillance de la sécurité des données peut recommander d'interrompre un bras ou tous les bras de l'essai. Aucune analyse intermédiaire de futilité ou de supériorité n'est prévue.

OBJECTIFS

Comparaison entre les stratégies de diagnostic basées sur CXR et LDCT pour :

• Performance diagnostique, y compris l'exactitude (résultat principal), la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative et le rapport de vraisemblance
• Traitement et prise en charge (prescription antibiotique et imagerie complémentaire)
• Résultats cliniques (y compris la durée du séjour, la mortalité, la qualité de vie)
• Coût par patient :

Les résultats en termes de coûts sont définis comme les coûts au sein de l'hôpital calculés à l'aide d'une norme suisse appelée REKOLE (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/).

Les principales composantes des coûts sont : soins infirmiers, médecin, imagerie, laboratoire, traitement (dont antibiothérapie) et autres par patient pendant l'hospitalisation, qualité de vie liée à la santé à 3 mois ; unité de consommation de travail par hôpital (nombre de minutes de soins, médecin, laboratoire et points d'imagerie) jusqu'à 3 mois.

Comparaison entre les stratégies de diagnostic basées sur le CXR et le LUS (objectifs secondaires) pour les mêmes résultats que ci-dessus Comparaison entre les stratégies de diagnostic basées sur le LDCT et le LUS (objectifs secondaires) pour les mêmes résultats que ci-dessus

Autres objectifs secondaires :

• Association entre biomarqueurs et diagnostic par imagerie
• Facteurs du médecin (comme l'expérience ou le sexe), du patient (comme l'urgence ou la présentation d'une plainte) et du contexte comme la journée affectant la confiance du médecin dans son diagnostic (sous-étude CIRCUS pour le calibrage de la confiance dans le raisonnement dans des situations incertaines).
• Étalonnage de la confiance des médecins avec leur précision diagnostique réelle (CIRCUS)

MÉTHODES STATISTIQUES Nous émettons l'hypothèse que la précision diagnostique sera plus élevée avec la stratégie basée sur LDCT qu'avec la stratégie basée sur CXR. L'hypothèse nulle qui sera testée dans l'analyse primaire est l'égalité de précision avec ces deux stratégies.

Analyse de la population L'analyse suivra le principe de l'intention de traiter. Une analyse de sensibilité sera menée sur la population per protocole (c.-à-d. excluant les patients pour lesquels une imagerie ou son rapport standardisé qui aurait dû être masqué a été mis à la disposition du clinicien qui évalue la probabilité de pneumonie aux urgences).

Analyse primaire Les proportions de patients correctement classés dans les bras LDCT et CXR seront calculées avec des intervalles de confiance (IC) de Clopper-Pearson à 95 % et seront comparées à un modèle de régression logistique ajusté pour les sites afin de tenir compte de la randomisation stratifiée. Le test statistique sera bilatéral et le seuil de signification sera de 0,05.

Traitement des données manquantes et abandons Certains patients sortiront de l'urgence, mais ils ne seront pas considérés comme des patients abandonnés car le diagnostic de pneumonie sera posé avant la sortie et le suivi se fera par téléphone. Toutes les données disponibles de tous les patients inclus seront incluses dans l'analyse en intention de traiter tandis que les patients avec des données manquantes seront exclus de l'analyse de cas complète. De plus, une imputation multiple sera effectuée si plus de 10 % des données du résultat sont manquantes.