高齢者の肺炎における CT スキャンと CXR および LUS との比較 (OCTOPLUS)

この研究は、スイスの 3 つの学術病院と 1 つの三次医療病院で実施されます。ジュネーブ大学病院、ジュネーブ。インゼルシュピタル、ベルン。地域病院ルガーノ、ルガーノ;レンナのリビエラ シャブレ病院。

研究デザイン これは、ERに入院した高齢患者における肺炎の診断のための画像ベースの戦略の精度を比較することを目的とした、3つの並行アームによる多施設無作為化優越性臨床試験です。

各患者はERで3つの画像検査（CXR、LDCTまたはLUS）のいずれかにランダムに割り当てられます。これは、2人の独立した放射線科医（CXR用とLDCT用）のいずれかによって直ちに実施され、独立した放射線科医によって解釈されます。超音波検査 (LUS) の訓練を受け、標準化された形式で報告する救急医。 患者を担当する医師は、肺炎が疑われる場合の診断精密検査で得られる通常の臨床および生物学的データに加えて、画像検査と対応するレポートにアクセスできます。患者がERから退院する前に、肺炎の可能性を評価するよう求められます。

各患者について、他の 2 つの画像検査も上記のように実行および解釈されますが、患者を担当する医師はこれらの結果を知ることができません。 ただし、3回の画像検査すべての結果と解釈は専門家パネルに提供され、専門家パネルの肺炎の最終診断が研究の参照診断となります。

登録されたすべての患者は、入院中に研究スタッフによって追跡され、1か月目と3か月目に電話で追跡されます。

サンプルサイズの計算は、PneumO-LD-CTコホートで評価された肺炎の診断戦略の精度に基づいていました（未発表の結果、付録の表1 bis）。 この研究では、臨床医の診断の精度は、CXR に基づく場合は 68%、LDCT に基づく場合は 84% でした。

CXR の代わりに LDCT を使用すると精度が 16% 向上すると予想されるため、両側アルファ エラーが 0.05、検出力が 90% で CXR よりも LDCT が優れていることを実証するには、各アームで 150 人の患者が必要になります。 無作為化後の 10% のドロップアウトを考慮して、最終的な採用目標は各群 165 人の患者、合計 495 人の患者です。

市中肺炎（CAP）またはナーシングホーム肺炎の疑いでERを受診した65歳以上の患者。 ERに入院した患者は、事前に指定された基準に従って適格である場合、研究に含まれます。 彼らは、医師、救急車、親戚から紹介されるか、自分の意思で来ることができます。

各募集サイトの ER では、専任の研究スタッフが入院をスクリーニングし、適切な患者に研究への参加を求めます。 さらに、ERで働くトリアージ看護師と医師は、潜在的な参加者を特定する際に研究スタッフに電話するよう求められます。

包含プロセスと 3 つの画像モダリティの同時実現が非常に複雑であるため、患者は勤務時間内にのみ包含されます。

組み入れは 2021 年 6 月に始まり、研究では 2023 年 8 月まで続く予定です。 ただし、特にCOVID-19パンデミックが救急部門への需要が高い時期に包含を妨げていることを考慮して、必要に応じて募集を延長する場合があります。

患者は、調査研究のデータ収集と無作為化をサポートするように設計された安全な Web ベースのアプリケーションである Research Electronic Data Capture (REDCap®) ツールを使用して無作為化されます。 無作為化は、組み入れ直後に行われ、センターごとに層別化され、順列ブロックサイズが使用されます。

介入 3 つの画像はランダムな順序で実行でき、順序は LUS を実践する臨床医の可用性に依存します。 ただし、患者のケアに重大な影響を与えることを避けるために、画像は可能な限り短時間で取得されます。

標準治療: CXR は優先的に立位で行われ、ガイドラインで推奨され、最も一般的に使用される肺炎の画像診断モダリティである 2 つの発生率で行われます。 そのパフォーマンスは 10 分間続きます。 平均被ばく量は 1.5 +/- 0.47 mSv であり、従来の CXR の平均被ばく量 0.05 +/- 0.03 mSv、フルドーズ CT スキャンの平均被ばく量 7 mSv、およびスイスの自然バックグラウンド放射線レベル 4 mSv/年.35 LDCT と CXR は、通信を許可されていない 2 人の独立した放射線科医によって解釈されます.22 LUS は、対応する ER で利用可能なデバイスを使用して、患者の管理に関与していない訓練を受けた医師によってベッドサイドで実行されます (モデルと市販ブランドは ER によって異なる場合があります)。 LUS を実施するすべての医師 (以下、超音波検査技師) は、Point-Of-Care Ultrasonography (POCUS) の実現において認定されます。 LUS 報告の均一性を高めるために、LUS を実施する医師は、すべての施設の調査員によって合意された共通のプロトコルを使用して、包含の開始前に標準化された報告書を使用するように訓練されます。 すべての試験官は、共同 POCUS ワークショップに参加して、研究プロトコルの使用と実践を標準化し、彼らの実践年数を記録します。

盲検化/非盲検化の手順 マスクされた 2 つの放射線検査は、5 日間、患者の世話をする医師には隠されます。

無作為化が実施されるとすぐに、研究スタッフはどの検査を盲検化するかを知ることができます。 それらは、地元のITチームの助けを借りて、電子健康記録の代わりに研究PACSに送信されます. さらに、検査を実施/解釈する放射線科医または超音波検査技師は、互いにコミュニケーションをとらないように求められます。 研究スタッフは、研究の円滑な実施を確実にするために、プロセス全体に立ち会います。

即時に生命を脅かす所見が確認された場合、緊急の盲検解除が許可されます (表 2)。 この場合、放射線科医または超音波検査技師は、臨床医に結果を伝える前に、調査員に緊急の電話をかけます。

患者を担当する臨床医は、後で臨床的に悪化した場合に必要と思われる新しい画像を処方することが許可されます (例: 肺塞栓症の疑いがある場合は、静脈内造影剤を使用した全量胸部 CT スキャン）。

5日目に、研究スタッフは、患者の医療記録の標準化されたレポートとともに、すべての放射線検査のマスクを外します。

気胸 血胸 大動脈解離の間接的徴候 動脈瘤破裂 (血縦隔) の間接的徴候

参照診断 内科医、老年病専門医、感染症専門医、放射線科医などの上級臨床医と委員会認定の専門家で構成される専門家のパネルは、割り当てアームと担当の臨床医によって推定された肺炎の確率を知らずに、前向きおよび事後評価を行います。肺炎の可能性。 彼らは裁定プロセスの前に訓練を受け、肺炎の診断に関する国際ガイドラインに従うよう求められます。 彼らは、臨床データ、生物学的、微生物学的データ (鼻咽頭スワブでの PCR ウイルス検出の結果として)、および CXR、LDCT、LUS および対応する画像を含む、医療記録に存在する利用可能なが匿名化されたすべての患者データにアクセスできます。レポート、病院のメモ、および最終的な医療レポート。 各患者の肺炎の診断は、Delphi 法を使用して次のように分析されます。各専門家は、肺炎の可能性について 3 段階のリッカート尺度 (低、中、高) で個別の意見を述べます。 次に、各専門家は、他の専門家の最初の決定を十分に理解した上で、専門家の評価に不一致があったケースを再検討します。 最後に、裁定委員会は、本会議および放射線科医の立ち会いの下でコンセンサス決定を行います。 審査委員会の最終決定は、参照診断と見なされます。

データ安全性監視委員会 200 人の患者が 1 か月の追跡調査を完了した後、安全性分析が行われます。 安全性の結果は、ICU への予定外の転送と 1 か月の死亡率になります。 この分析に基づいて、データ安全監視委員会は、試験の 1 つのアームまたはすべてのアームを中止することを推奨できます。 無益性または優越性に関する暫定的な分析は予定されていません。

目的

CXR ベースと LDCT ベースの診断戦略の比較:

• 精度（一次結果）、感度、特異度、陽性および陰性適中率、尤度比などの診断性能
• 治療と管理（抗生物質の処方と追加の画像）
• 臨床転帰（入院期間、死亡率、生活の質を含む）
• 患者あたりの費用:

費用の結果は、REKOLE (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/) と呼ばれるスイスの基準を使用して計算された病院内の費用として定義されます。

主な費用要素は次のとおりです。入院中の患者ごとの看護、医師、画像診断、検査、治療（抗生物質療法を含む）およびその他、3か月の健康関連の生活の質。病院ごとの作業消費の単位 (ケア、医師、検査室、およびイメージングポイントの分数) を最大 3 か月まで。

上記と同じ結果に対する CXR ベースと LUS ベースの診断戦略 (副次的な目的) の比較 上記と同じ結果に対する LDCT ベースと LUS ベースの診断戦略 (副次的な目的) の比較

その他の副次的な目的:

• バイオマーカーと画像診断との関連
• 医師の要因 (経験や性別など)、患者の要因 (緊急性や苦情の提示など)、および診断に対する医師の信頼に影響を与える日中などの状況の要因 (不確実な状況における推論の信頼のキャリブレーションに関する CIRCUS サブスタディ)。
• 実際の診断精度による医師の信頼度の較正 (CIRCUS)

統計的手法 CXR ベースの戦略よりも LDCT ベースの戦略の方が、診断精度が高くなると仮定します。 一次分析でテストされる帰無仮説は、これら 2 つの戦略の精度が等しいことです。

人口分析 分析は、原則を治療する意図に従います。 感度分析は、プロトコルごとの母集団に対して実施されます (つまり、 ERで肺炎の可能性を評価する臨床医が、マスクされるべきであった画像またはその標準化されたレポートを入手できた患者を除く)。

一次分析 LDCT および CXR アームで正しく分類された患者の割合は、95% の Clopper-Pearson 信頼区間 (CI) で計算され、層別無作為化を説明するためにサイト用に調整されたロジスティック回帰モデルと比較されます。 統計検定は両側で行われ、有意性しきい値は 0.05 になります。

欠測・脱落時の対応 救急部から退院する患者もいるが、退院前に肺炎と診断し、電話でフォローアップするため、脱落者とはみなさない。 含まれるすべての患者から入手可能なすべてのデータが治療意図分析に含まれますが、データが欠落している患者は完全な症例分析から除外されます。 さらに、結果のデータの 10% 以上が欠落している場合は、多重代入が実行されます。