Tomografia Computadorizada Comparada a CXR e LUS em Pneumonia em Idosos (OCTOPLUS)

Este estudo será conduzido em três hospitais acadêmicos e um hospital terciário na Suíça: Geneva University Hospitals, Genebra; Inselspital, Berna; Hospital Regional Lugano, Lugano; e Hospital Riviera Chablais, Rennaz.

Desenho do estudo Trata-se de um ensaio clínico multicêntrico randomizado de superioridade com três braços paralelos com o objetivo de comparar a acurácia de estratégias baseadas em imagem para o diagnóstico de pneumonia em pacientes idosos internados no pronto-socorro.

Cada paciente será alocado aleatoriamente no pronto-socorro para um dos três exames de imagem (CXR, LDCT ou LUS), que serão realizados imediatamente, interpretados por um dos dois radiologistas independentes (um para CXR e um para LDCT) ou por um independente médico emergencista treinado em ultrassonografia (US) e informado em formulário padronizado. O médico responsável pelo paciente terá acesso ao exame de imagem e ao respectivo laudo, além dos dados clínicos e biológicos usuais obtidos na investigação diagnóstica de suspeita de pneumonia; ele/ela será solicitado a avaliar a probabilidade de pneumonia antes que o paciente receba alta do pronto-socorro.

Para cada paciente, os outros dois exames de imagem também serão realizados e interpretados conforme descrito acima, mas o médico responsável pelo paciente não terá acesso a esses resultados. Os resultados dos três exames de imagem e a interpretação estarão, no entanto, disponíveis para o painel de especialistas, cujo diagnóstico final de pneumonia será o diagnóstico de referência para o estudo.

Todos os pacientes inscritos serão acompanhados pela equipe do estudo durante a hospitalização e por telefone no mês 1 e 3.

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na precisão das estratégias diagnósticas para pneumonia avaliadas na coorte PneumO-LD-CT (resultados não publicados, tabela 1 bis no apêndice). Neste estudo, a precisão do diagnóstico do clínico foi de 68% quando baseado em CXR e 84% quando baseado em LDCT.

Com uma melhoria esperada de 16% da precisão usando LDCT em vez de CXR, serão necessários 150 pacientes em cada braço para demonstrar a superioridade de LDCT sobre CXR com um erro alfa bilateral de 0,05 e um poder de 90%. Permitindo uma desistência de 10% após a randomização, o objetivo final de recrutamento é de 165 pacientes em cada braço, para um total de 495 pacientes.

Pacientes com idade > 65 anos consultando no pronto-socorro com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) ou pneumonia adquirida em casa de repouso. Quaisquer pacientes internados no pronto-socorro serão incluídos no estudo se elegíveis de acordo com critérios pré-especificados. Podem ser encaminhados por um médico, uma ambulância, um familiar ou vir por iniciativa própria.

No pronto-socorro de cada local de recrutamento, uma equipe de pesquisa dedicada fará a triagem das admissões e solicitará a participação de pacientes adequados no estudo. Além disso, os enfermeiros de triagem e os médicos que trabalham no pronto-socorro serão solicitados a ligar para a equipe de pesquisa ao identificar qualquer participante em potencial.

Devido à alta complexidade do processo de inclusão e da realização simultânea de três modalidades de imagem, os pacientes serão incluídos apenas durante o horário de trabalho.

As inclusões começaram em junho de 2021 e no estudo está prevista para durar até agosto de 2023. No entanto, o recrutamento pode ser alargado se necessário, nomeadamente tendo em conta que a pandemia de COVID-19 está a interferir nas inclusões em momentos de elevada procura nos serviços de urgência.

Os pacientes serão randomizados usando a ferramenta Research Electronic Data Capture (REDCap®), um aplicativo seguro baseado na web projetado para oferecer suporte à captura de dados e randomização para estudos de pesquisa. A randomização será feita imediatamente após a inclusão, estratificada por centro e usando tamanhos de blocos permutados.

Intervenções As 3 imagens podem ser realizadas em ordem aleatória e a ordem dependerá da disponibilidade do clínico que pratica LUS. No entanto, as imagens serão obtidas no menor tempo possível para evitar qualquer impacto significativo no cuidado do paciente.

Padrão de atendimento: a radiografia torácica será realizada preferencialmente em pé e com 2 incidências, que é a modalidade de diagnóstico por imagem recomendada e mais comumente usada para pneumonia nas diretrizes.5 6 A TCLD será obtida sem administração de contraste intravenoso. Sua atuação dura 10 minutos. A exposição média à radiação é de 1,5 +/- 0,47 mSv, para ser comparada com uma exposição média de 0,05 +/- 0,03 mSv para RX convencional, 7 mSv para uma tomografia computadorizada de dose total e para o nível de radiação de fundo natural da Suíça de 4 mSv/ ano.35 LDCT e CXR serão interpretados por dois radiologistas independentes que não terão permissão para se comunicar.22 O LUS será realizado à beira do leito por um médico treinado não envolvido no manejo do paciente, usando o dispositivo disponível no ER correspondente (os modelos e marcas comerciais podem diferir entre diferentes ER). Todos os médicos que realizam o LUS (doravante: ultrassonografistas) serão certificados na realização de Point-Of-Care Ultrasonography (POCUS). Para aumentar a homogeneidade dos relatórios de LUS, os médicos que realizam LUS serão treinados para usar o formulário de relatório padronizado antes do início das inclusões, usando um protocolo comum acordado por todos os investigadores do centro. Todos os examinadores terão participado de um workshop POCUS conjunto para padronizar o uso do protocolo de estudo e prática e seus anos de prática serão registrados.

Procedimento de ocultação/revelação Os dois exames radiológicos mascarados serão ocultados aos médicos que cuidam dos pacientes durante 5 dias.

Assim que a randomização for realizada, a equipe de pesquisa saberá quais testes devem ser cegos. Esses serão enviados para um PACS de pesquisa em vez dos prontuários eletrônicos com a ajuda da equipe de TI local. Além disso, será solicitado aos radiologistas ou ultrassonografistas que realizam/interpretam os testes que não se comuniquem entre si. A equipe de pesquisa estará presente durante todo o processo para garantir uma condução tranquila do estudo.

O desbloqueio de emergência será permitido em caso de identificação de um achado imediatamente ameaçador à vida (tabela 2). Nessa ocorrência, o radiologista ou ultrassonografista fará uma ligação de emergência para o investigador antes de comunicar os resultados ao clínico.

O clínico responsável pelo paciente poderá prescrever qualquer novo exame de imagem considerado necessário em caso de deterioração clínica posterior (ex. TC de tórax de dose total com contraste intravenoso para suspeita de embolia pulmonar).

No dia 5, a equipe de pesquisa desmascarará todos os exames radiológicos junto com os relatórios padronizados no prontuário do paciente.

Motivos para revelação de emergência Pneumotórax Hemotórax Sinais indiretos de dissecção aórtica Sinais indiretos de ruptura aneurismática (hemomediastino) Derrame pericárdico maciço Corpo estranho traqueal Pneumoperitônio Pneumomediastino Obstrução maligna das vias aéreas Suspeita de tuberculose aguda

Diagnóstico de referência Um painel de especialistas composto por médicos seniores e especialistas certificados, incluindo internistas, geriatras, especialistas em doenças infecciosas e radiologistas, cegos para o braço de alocação e a probabilidade de pneumonia estimada pelo médico responsável, avaliarão prospectivamente e a posteriori a probabilidade de pneumonia. Eles serão treinados antes do processo de adjudicação e solicitados a seguir as diretrizes internacionais para o diagnóstico de pneumonia. Eles terão acesso a todos os dados de pacientes disponíveis, mas não identificados, presentes nos registros médicos, incluindo dados clínicos, dados biológicos, microbiológicos - como resultados da detecção viral por PCR em swabs nasofaríngeos - e imagens de RX, LDCT, LUS e correspondentes relatórios, notas hospitalares e o relatório médico final. O diagnóstico de pneumonia de cada paciente será analisado usando um método Delphi da seguinte forma: cada especialista dará uma opinião individual sobre a probabilidade de pneumonia em uma escala Likert de 3 pontos (baixa, intermediária, alta). A seguir, cada perito reexaminará os casos em que houve discordância entre as avaliações dos peritos, com pleno conhecimento das primeiras decisões dos outros peritos. Por fim, a comissão julgadora tomará decisões por consenso em sessão plenária e na presença de um radiologista. A decisão final da comissão julgadora será considerada o diagnóstico de referência.

Placa de monitoramento de segurança de dados Uma análise de segurança será realizada após 200 pacientes terem concluído o acompanhamento de 1 mês. Os desfechos de segurança serão: transferência não planejada para a UTI e mortalidade em 1 mês. Com base nessa análise, o conselho de monitoramento de segurança de dados pode recomendar a descontinuação de um braço ou de todos os braços do estudo. Nenhuma análise provisória de futilidade ou superioridade é planejada.

OBJETIVOS

Comparação entre estratégias de diagnóstico baseadas em CXR e LDCT para:

• Desempenho diagnóstico, incluindo precisão (desfecho primário), sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e razão de verossimilhança
• Tratamento e gestão (prescrição de antibióticos e imagem adicional)
• Desfechos clínicos (incluindo duração da internação, mortalidade, qualidade de vida)
• Custo por paciente:

Os resultados de custo são definidos como custos dentro do hospital calculados usando um padrão suíço chamado REKOLE (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/).

As principais componentes dos custos são: cuidados de enfermagem, médico, imagiologia, laboratório, tratamento (incluindo antibioticoterapia) e outros por doente durante o internamento, qualidade de vida relacionada com a saúde aos 3 meses; unidade de consumo de trabalho por hospital (número de minutos de atendimento, médico, laboratório e pontos de imagem) até 3 meses.

Comparação entre estratégias de diagnóstico baseadas em CXR e LUS (objetivos secundários) para os mesmos resultados acima Comparação entre estratégias de diagnóstico baseadas em LDCT e LUS (objetivos secundários) para os mesmos resultados acima

Outros objetivos secundários:

• Associação entre biomarcadores e diagnóstico por imagem
• Fatores do médico (como experiência ou gênero), do paciente (como urgência ou queixa apresentada) e do contexto, como o horário diurno, afetam a confiança do médico em seu diagnóstico (subestudo CIRCUS para Calibração da confiança no raciocínio em situações incertas).
• Calibração da confiança do médico com sua precisão diagnóstica real (CIRCUS)

MÉTODOS ESTATÍSTICOS Nossa hipótese é que a precisão diagnóstica será maior com a estratégia baseada em LDCT do que com a estratégia baseada em CXR. A hipótese nula que será testada na análise primária é a igualdade de acurácia com essas duas estratégias.

Análise da população A análise seguirá o princípio da intenção de tratar. Uma análise de sensibilidade será realizada na população por protocolo (ou seja, excluindo pacientes para os quais uma imagem ou seu laudo padronizado que deveria ter sido mascarado está disponível para o clínico que avalia a probabilidade de pneumonia no pronto-socorro).

Análise primária As proporções de pacientes classificados corretamente nos braços LDCT e CXR serão calculadas com intervalos de confiança (ICs) de Clopper-Pearson de 95% e serão comparadas com um modelo de regressão logística ajustado para locais para contabilizar a randomização estratificada. O teste estatístico será bilateral e o limite de significância será de 0,05.

Tratamento de dados em falta e desistências Alguns doentes terão alta do SU, mas não serão considerados como doentes de abandono uma vez que o diagnóstico de pneumonia será feito antes da alta e o seguimento será feito por telefone. Todos os dados disponíveis de todos os pacientes incluídos serão incluídos na análise de intenção de tratar, enquanto os pacientes com dados ausentes serão excluídos da análise de caso completa. Além disso, a imputação múltipla será realizada se mais de 10% dos dados do resultado estiverem ausentes.