Tomografía computarizada en comparación con CXR y LUS en neumonía en ancianos (OCTOPLUS)

Este estudio se llevará a cabo en tres hospitales académicos y un hospital de atención terciaria en Suiza: Hospitales Universitarios de Ginebra, Ginebra; Inselspital, Berna; Hospital Regional de Lugano, Lugano; y Hospital Riviera Chablais, Rennaz.

Diseño del estudio Este es un ensayo clínico de superioridad aleatorizado multicéntrico con tres brazos paralelos que tiene como objetivo comparar la precisión de las estrategias basadas en imágenes para el diagnóstico de neumonía en pacientes ancianos ingresados ​​en la sala de emergencias.

Cada paciente será asignado aleatoriamente en la sala de emergencias a uno de los tres exámenes de imágenes (CXR, LDCT o LUS), que se realizarán de inmediato, interpretados por uno de dos radiólogos independientes (uno para CXR y otro para LDCT) o por un independiente médico de urgencias entrenado en ultrasonografía (LUS) e informado en forma estandarizada. El médico a cargo del paciente tendrá acceso al examen de imagen y al informe correspondiente, además de los datos clínicos y biológicos habituales obtenidos en el estudio diagnóstico de sospecha de neumonía; se le pedirá que evalúe la probabilidad de neumonía antes de que el paciente sea dado de alta de la sala de emergencias.

Para cada paciente, los otros dos exámenes por imágenes también se realizarán e interpretarán como se describe anteriormente, pero el médico a cargo del paciente no conocerá estos resultados. Sin embargo, los resultados de los tres exámenes por imágenes y la interpretación estarán disponibles para el panel de expertos, cuyo diagnóstico final de neumonía será el diagnóstico de referencia para el estudio.

El personal del estudio realizará un seguimiento de todos los pacientes inscritos durante la hospitalización y por teléfono en el mes 1 y 3.

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en la precisión de las estrategias diagnósticas de neumonía evaluadas en la cohorte PneumO-LD-CT (resultados no publicados, tabla 1 bis en anexo). En este estudio, la precisión del diagnóstico clínico fue del 68 % cuando se basó en CXR y del 84 % cuando se basó en LDCT.

Con una mejora esperada del 16 % de la precisión usando LDCT en lugar de CXR, se requerirán 150 pacientes en cada brazo para demostrar la superioridad de LDCT sobre CXR con un error alfa bilateral de 0,05 y una potencia del 90 %. Permitiendo un abandono del 10 % después de la aleatorización, el objetivo final de reclutamiento es de 165 pacientes en cada brazo, para un total de 495 pacientes.

Pacientes mayores de 65 años que consultan en Urgencias con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía adquirida en residencias. Cualquier paciente ingresado en la sala de emergencias se incluirá en el estudio si es elegible de acuerdo con los criterios especificados previamente. Pueden ser referidos por un médico, una ambulancia, un familiar o venir por iniciativa propia.

En la sala de emergencias de cada sitio de reclutamiento, el personal de investigación dedicado evaluará las admisiones y pedirá a los pacientes adecuados que participen en el estudio. Además, se les pedirá a las enfermeras de triaje y los médicos que trabajan en la sala de emergencias que llamen al personal de investigación cuando identifiquen a cualquier posible participante.

Debido a la alta complejidad del proceso de inclusión y de la realización simultánea de tres modalidades de imagen, los pacientes sólo serán incluidos en horario laboral.

Las inclusiones comenzaron en junio de 2021 y en el estudio se prevé que duren hasta agosto de 2023. Sin embargo, el reclutamiento puede extenderse si es necesario, en particular en vista de que la pandemia de COVID-19 interfiere con las incorporaciones en tiempos de alta demanda en los departamentos de emergencia.

Los pacientes serán aleatorizados utilizando la herramienta Research Electronic Data Capture (REDCap®), una aplicación web segura diseñada para respaldar la captura de datos y la aleatorización para estudios de investigación. La aleatorización se realizará inmediatamente después de la inclusión, estratificada por centro y utilizando tamaños de bloque permutados.

Intervenciones Las 3 imágenes se pueden realizar en orden aleatorio y el orden dependerá de la disponibilidad del médico que practica LUS. Sin embargo, las imágenes se obtendrán en el menor tiempo posible para evitar un impacto significativo en la atención del paciente.

Atención estándar: la CXR se realizará preferentemente de pie y con 2 incidencias, que es la modalidad de diagnóstico por imágenes recomendada y más comúnmente utilizada para la neumonía en las pautas.5 6 La exploración por LDCT se obtendrá sin la administración de contraste intravenoso. Su actuación tiene una duración de 10 minutos. La exposición media a la radiación es de 1,5 +/- 0,47 mSv, que se compara con una exposición media de 0,05 +/- 0,03 mSv para CXR convencional, 7 mSv para una tomografía computarizada de dosis completa y con el nivel de radiación de fondo natural de Suiza de 4 mSv/ año.35 La LDCT y la CXR serán interpretadas por dos radiólogos independientes que no podrán comunicarse.22 La LUS será realizada a pie de cama por un médico capacitado que no participe en el manejo del paciente, utilizando el dispositivo disponible en la Urgencia correspondiente (los modelos y la marca comercial pueden diferir entre las distintas Urgencias). Todos los médicos que realicen la LUS (en adelante: ecografistas) estarán certificados por la junta en la realización de la ecografía en el punto de atención (POCUS). Para mejorar la homogeneidad de los informes de LUS, los médicos que realizan LUS recibirán capacitación para utilizar el formulario de informe estandarizado antes del comienzo de las inclusiones, utilizando un protocolo común acordado por todos los investigadores del sitio. Todos los examinadores habrán participado en un taller POCUS conjunto para estandarizar el uso del protocolo y la práctica del estudio y se registrarán sus años de práctica.

Procedimiento de cegamiento/descegamiento Los dos exámenes radiológicos enmascarados se ocultarán a los médicos que atienden a los pacientes durante 5 días.

Tan pronto como se haya realizado la aleatorización, el personal de investigación sabrá qué pruebas cegar. Estos se enviarán a un PACS de investigación en lugar de a los registros médicos electrónicos con la ayuda del equipo de TI local. Además, se pedirá a los radiólogos o ecografistas que realicen/interpreten las pruebas que no se comuniquen entre sí. El personal de investigación estará presente durante todo el proceso para garantizar una realización fluida del estudio.

Se permitirá el desenmascaramiento de emergencia en caso de identificación de un hallazgo que ponga en peligro la vida inmediatamente (tabla 2). En este caso, el radiólogo o ecografista hará una llamada de emergencia al investigador antes de comunicar los resultados al médico.

El médico a cargo del paciente podrá prescribir cualquier nuevo estudio de imagen que considere necesario en caso de deterioro clínico posterior (p. tomografía computarizada de tórax de dosis completa con contraste intravenoso por sospecha de embolia pulmonar).

El día 5, el personal de investigación desenmascarará todos los exámenes radiológicos junto con los informes estandarizados en la historia clínica del paciente.

Razones para el descegamiento de emergencia Neumotórax Hemotórax Signos indirectos de disección aórtica Signos indirectos de rotura aneurismática (hemomediastino) Derrame pericárdico masivo Cuerpo extraño traqueal Neumoperitoneo Neumomediastino Obstrucción maligna de las vías respiratorias Sospecha de tuberculosis aguda

Diagnóstico de referencia Un panel de expertos compuesto por médicos experimentados y especialistas certificados por la junta, incluidos internistas, geriatras, especialistas en enfermedades infecciosas y radiólogos, sin conocer el brazo de asignación y la probabilidad de neumonía estimada por el médico a cargo, evaluará prospectivamente y a posteriori la probabilidad de neumonía. Se les capacitará antes del proceso de adjudicación y se les pedirá que sigan las pautas internacionales para el diagnóstico de neumonía. Tendrán acceso a todos los datos disponibles pero no identificados de los pacientes presentes en las historias clínicas, incluidos datos clínicos, datos biológicos, microbiológicos -como resultados de la detección viral por PCR en hisopos nasofaríngeos- e imágenes de CXR, LDCT, LUS y correspondientes. informes, notas del hospital y el informe médico final. El diagnóstico de neumonía de cada paciente se analizará mediante un método Delphi de la siguiente manera: cada experto dará una opinión individual sobre la probabilidad de neumonía en una escala Likert de 3 puntos (baja, intermedia, alta). A continuación, cada experto volverá a examinar los casos en los que hubo desacuerdo entre las calificaciones de los expertos, con pleno conocimiento de las primeras decisiones de los otros expertos. Finalmente, el comité de adjudicación tomará decisiones consensuadas en una sesión plenaria y en presencia de un radiólogo. La decisión final del comité de adjudicación será considerada como diagnóstico de referencia.

Tablero de monitoreo de seguridad de datos Se realizará un análisis de seguridad después de que 200 pacientes hayan completado el seguimiento de 1 mes. Los resultados de seguridad serán: traslado no planificado a la UCI y mortalidad al mes. Con base en este análisis, la junta de monitoreo de seguridad de datos puede recomendar suspender un brazo o todos los brazos del ensayo. No se prevé ningún análisis intermedio por futilidad o superioridad.

OBJETIVOS

Comparación entre estrategias de diagnóstico basadas en CXR y LDCT para:

• Rendimiento diagnóstico, incluida la precisión (resultado principal), la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y negativo y la razón de probabilidad
• Tratamiento y manejo (prescripción de antibióticos e imágenes adicionales)
• Resultados clínicos (incluida la duración de la estancia, la mortalidad, la calidad de vida)
• Costo por paciente:

Los resultados de costos se definen como costos dentro del hospital calculados utilizando un estándar suizo llamado REKOLE (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/).

Los principales componentes de los costos son: atención de enfermería, médico, imagenología, laboratorio, tratamiento (incluyendo antibioticoterapia) y otros por paciente durante la hospitalización, calidad de vida relacionada con la salud a los 3 meses; unidad de consumo de trabajo por hospital (número de minutos de atención, médico, laboratorio y puntos de imagen) hasta 3 meses.

Comparación entre estrategias de diagnóstico basadas en CXR y LUS (objetivos secundarios) para los mismos resultados que arriba Comparación entre estrategias de diagnóstico basadas en LDCT y LUS (objetivos secundarios) para los mismos resultados que arriba

Otros objetivos secundarios:

• Asociación entre biomarcadores y diagnóstico por imagen
• Factores del médico (como la experiencia o el género), del paciente (como la urgencia o la presentación de quejas) y del contexto, como el día, que afectan la confianza del médico en su diagnóstico (subestudio CIRCUS para Calibración de confianza en el razonamiento en situaciones inciertas).
• Calibración de la confianza del médico con su precisión diagnóstica real (CIRCUS)

MÉTODOS ESTADÍSTICOS Presumimos que la precisión diagnóstica será mayor con la estrategia basada en LDCT que con la estrategia basada en CXR. La hipótesis nula que se probará en el análisis primario es la igualdad de precisión con estas dos estrategias.

Análisis de la población El análisis seguirá el principio de intención de tratar. Se realizará un análisis de sensibilidad en la población por protocolo (es decir, excluyendo a los pacientes en los que se ha dispuesto de una imagen o de su informe estandarizado que debería haber sido enmascarado para el clínico que valora la probabilidad de neumonía en Urgencias).

Análisis primario Las proporciones de pacientes clasificados correctamente en los brazos LDCT y CXR se calcularán con intervalos de confianza (IC) de Clopper-Pearson del 95 % y se compararán con un modelo de regresión logística ajustado por sitios para tener en cuenta la aleatorización estratificada. La prueba estadística será bilateral y el umbral de significación será 0,05.

Manejo de datos faltantes y abandonos Algunos pacientes serán dados de alta del servicio de urgencias, pero no serán considerados como pacientes desertores ya que el diagnóstico de neumonía se realizará antes del alta y el seguimiento se realizará por teléfono. Todos los datos disponibles de todos los pacientes incluidos se incluirán en el análisis por intención de tratar, mientras que los pacientes con datos faltantes se excluirán del análisis de caso completo. Además, se realizará imputación múltiple si falta más del 10% de los datos del resultado.