CT sken ve srovnání s CXR a LUS u Pneumonie u starších osob (OCTOPLUS)

Tato studie bude provedena ve třech akademických nemocnicích a jedné nemocnici terciární péče ve Švýcarsku: Geneva University Hospitals, Geneva; Inselspital, Bern; Regionální nemocnice Lugano, Lugano; a nemocnice Riviera Chablais, Rennaz.

Design studie Toto je multicentrická randomizovaná klinická studie superiority se třemi paralelními rameny, jejímž cílem je porovnat přesnost strategií založených na zobrazování pro diagnostiku pneumonie u starších pacientů přijatých na pohotovost.

Každý pacient bude na pohotovosti náhodně přidělen k jednomu ze tří zobrazovacích vyšetření (CXR, LDCT nebo LUS), které bude okamžitě provedeno, interpretováno jedním ze dvou nezávislých radiologů (jeden pro CXR a jeden pro LDCT) nebo nezávislým pohotovostní lékař vyškolený v ultrasonografii (LUS) a hlášený ve standardizované formě. Lékař odpovědný za pacienta bude mít kromě obvyklých klinických a biologických údajů získaných při diagnostickém zpracování podezření na pneumonii přístup k zobrazovacímu vyšetření a odpovídající zprávě; před propuštěním pacienta z pohotovosti bude požádán o posouzení pravděpodobnosti zápalu plic.

U každého pacienta budou také provedena a interpretována dvě další zobrazovací vyšetření, jak je popsáno výše, ale lékař, který má pacienta na starosti, bude vůči těmto výsledkům zaslepen. Výsledky všech tří zobrazovacích vyšetření a interpretace však budou k dispozici panelu odborníků, jejichž konečná diagnóza pneumonie bude referenční diagnózou pro studii.

Všichni zařazení pacienti budou sledováni studijním personálem během hospitalizace a telefonicky v 1. a 3. měsíci.

Výpočet velikosti vzorku byl založen na přesnosti diagnostických strategií pro pneumonii hodnocenou v kohortě PneumO-LD-CT (nepublikované výsledky, tabulka 1 bis v příloze). V této studii byla přesnost diagnózy lékaře 68 % na základě CXR a 84 % na základě LDCT.

S očekávaným zlepšením přesnosti o 16 % při použití LDCT místo CXR bude zapotřebí 150 pacientů v každém rameni k prokázání převahy LDCT nad CXR s oboustrannou chybou alfa 0,05 a silou 90 %. S přihlédnutím k 10% vyřazení po randomizaci je konečným cílem náboru 165 pacientů v každé větvi, tedy celkem 495 pacientů.

Pacienti ve věku > 65 let konzultující na pohotovosti s podezřením na komunitní pneumonii (CAP) nebo pneumonii získanou v pečovatelském domě. Všichni pacienti přijatí na ER budou zahrnuti do studie, pokud budou způsobilí podle předem specifikovaných kritérií. Může je poslat lékař, sanitka, příbuzný nebo přijít z vlastní iniciativy.

Na pohotovosti každého náborového místa budou specializovaní výzkumní pracovníci prověřovat přijetí a žádat vhodné pacienty o účast ve studii. Kromě toho budou třídící sestry a lékaři pracující na pohotovosti požádáni, aby při identifikaci jakéhokoli potenciálního účastníka zavolali výzkumný personál.

Vzhledem k vysoké složitosti procesu zařazování a současné realizaci tří zobrazovacích modalit budou pacienti zařazeni pouze v pracovní době.

Začleňování začalo v červnu 2021 a ve studii je plánováno trvat do srpna 2023. Nábor však může být v případě potřeby prodloužen, zejména s ohledem na pandemii COVID-19 zasahující do inkluzí v době vysokých nároků na pohotovostní oddělení.

Pacienti budou randomizováni pomocí nástroje Research Electronic Data Capture (REDCap®), zabezpečené webové aplikace určené k podpoře sběru dat a randomizace pro výzkumné studie. Randomizace bude provedena ihned po zařazení, stratifikována podle středu a pomocí permutovaných velikostí bloků.

Intervence Tyto 3 snímky lze provést v náhodném pořadí a pořadí bude záviset na dostupnosti lékaře provádějícího LUS. Snímky však budou získány v co nejkratším čase, aby se předešlo jakémukoli významnému dopadu na péči o pacienta.

Standardní péče: CXR bude prováděna přednostně ve stoje a se 2 výskyty, což je doporučená a nejčastěji používaná diagnostická zobrazovací modalita pro pneumonii v doporučených postupech.5 6 LDCT sken bude získán bez podání intravenózní kontrastní látky. Jeho vystoupení trvá 10 minut. Průměrná radiační expozice je 1,5 +/- 0,47 mSv ve srovnání s průměrnou expozicí 0,05 +/- 0,03 mSv pro konvenční rentgenový snímek, 7 mSv pro CT s plnou dávkou a s přirozenou úrovní radiace ve Švýcarsku 4 mSv/ ročník.35 LDCT a CXR budou interpretovány dvěma nezávislými radiology, kteří nebudou smět komunikovat.22 LUS bude prováděna u lůžka vyškoleným lékařem, který se nepodílí na péči o pacienta, za použití zařízení dostupného na odpovídající ER (modely a komerční značka se mohou u různých ER lišit). Všichni lékaři provádějící LUS (dále ultrasonografisté) budou atestováni pro provádění Point-Of-Care ultrasonografie (POCUS). Aby se zvýšila homogenita hlášení LUS, budou lékaři provádějící LUS vyškoleni k používání standardizovaného formuláře hlášení před zahájením inkluzí pomocí společného protokolu odsouhlaseného vyšetřovateli na všech pracovištích. Všichni zkoušející se zúčastní společného workshopu POCUS za účelem standardizace použití protokolu studie a praxe a jejich roky praxe budou zaznamenány.

Postup zaslepení/odslepení Dvě maskovaná radiologická vyšetření budou skryta lékařům pečujícím o pacienty po dobu 5 dnů.

Jakmile bude provedena randomizace, výzkumní pracovníci budou vědět, které testy zaslepit. Ty budou zaslány do výzkumného PACS namísto elektronických zdravotních záznamů s pomocí místního IT týmu. Dále budou radiologové nebo sonografisté, kteří provádějí/interpretují testy, požádáni, aby spolu nekomunikovali. Výzkumný personál bude přítomen během celého procesu, aby byl zajištěn hladký průběh studie.

V případě identifikace bezprostředně život ohrožujícího nálezu bude umožněno nouzové odslepení (tab. 2). V tomto případě radiolog nebo ultrasonografista naléhavě zavolá zkoušejícímu, než sdělí výsledky klinickému lékaři.

Lékař odpovědný za pacienta bude moci předepsat jakékoli nové zobrazení, které bude považováno za nezbytné v případě pozdějšího klinického zhoršení (např. CT hrudníku s plnou dávkou s intravenózním kontrastem pro podezření na plicní embolii).

Pátý den výzkumní pracovníci demaskují všechna radiologická vyšetření spolu se standardizovanými zprávami v pacientově lékařském záznamu.

Důvody pro nouzové odslepení Pneumotorax Hemotorax Nepřímé známky disekce aorty Nepřímé známky ruptury aneuryzmatu (hemomediastinum) Masivní perikardiální výpotek Cizí těleso průdušnice Pneumoperitoneum Pneumomediastinum Maligní obstrukce dýchacích cest Podezření na akutní tuberkulózu

Referenční diagnóza Panel odborníků složený ze starších lékařů a certifikovaných specialistů, včetně internistů, geriatrů, specialistů na infekční onemocnění a radiologů, kteří jsou zaslepeni vůči alokačnímu rameni a pravděpodobnosti zápalu plic odhadnuté odpovědným lékařem, bude hodnotit prospektivně a a posteriori pravděpodobnost zápalu plic. Před soudním procesem budou proškoleni a požádáni o dodržování mezinárodních směrnic pro diagnostiku pneumonie. Budou mít přístup ke všem dostupným, ale neidentifikovatelným údajům o pacientech přítomným v lékařských záznamech, včetně klinických údajů, biologických, mikrobiologických údajů – jako výsledků PCR detekce viru na nazofaryngeálních výtěrech – a snímkům CXR, LDCT, LUS a odpovídajících zprávy, poznámky z nemocnice a závěrečnou lékařskou zprávu. Diagnóza pneumonie u každého pacienta bude analyzována pomocí metody Delphi následovně: každý odborník podá individuální názor na pravděpodobnost pneumonie na 3bodové Likertově stupnici (nízká, střední, vysoká). Dále každý expert znovu posoudí případy, kdy došlo k neshodě mezi expertními hodnoceními, s plnou znalostí prvních rozhodnutí ostatních expertů. Nakonec posudková komise učiní konsensuální rozhodnutí na plenárním zasedání a za přítomnosti radiologa. Konečné rozhodnutí rozhodčí komise bude považováno za referenční diagnózu.

Tabule pro monitorování bezpečnosti dat Analýza bezpečnosti bude provedena poté, co 200 pacientů dokončí jednoměsíční sledování. Bezpečnostní výsledky budou: neplánovaný přesun na JIP a 1měsíční mortalita. Na základě této analýzy může výbor pro monitorování bezpečnosti dat doporučit přerušení jedné paže nebo všech ramen studie. Žádná prozatímní analýza marnosti nebo nadřazenosti se neplánuje.

CÍLE

Srovnání mezi diagnostickými strategiemi založenými na CXR a LDCT pro:

• Diagnostická výkonnost, včetně přesnosti (primární výsledek), citlivosti, specificity, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty a poměru pravděpodobnosti
• Léčba a management (předepisování antibiotik a další zobrazování)
• Klinické výsledky (včetně délky pobytu, úmrtnosti, kvality života)
• Cena za pacienta:

Nákladové výsledky jsou definovány jako náklady v rámci nemocnice vypočtené pomocí švýcarského standardu zvaného REKOLE (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/).

Hlavní složky nákladů jsou: ošetřovatelská péče, lékař, zobrazovací vyšetření, laboratoř, léčba (včetně antibiotické terapie) a další na pacienta během hospitalizace, kvalita života související se zdravím po 3 měsících; jednotka spotřeby práce na nemocnici (počet minut péče, lékař, laboratoř a zobrazovací body) až 3 měsíce.

Srovnání mezi diagnostickými strategiemi založenými na CXR a LUS (sekundární cíle) pro stejné výsledky jako výše Srovnání mezi diagnostickými strategiemi založenými na LDCT a LUS (sekundární cíle) pro stejné výsledky jako výše

Další vedlejší cíle:

• Asociace mezi biomarkery a diagnostikou založenou na zobrazování
• Faktory lékaře (jako je zkušenost nebo pohlaví), pacienta (jako je naléhavost nebo předložení stížnosti) a kontext, jako je denní doba, ovlivňující důvěru lékaře v jejich diagnózu (podstudie CIRCUS pro kalibraci důvěry v uvažování v nejistých situacích).
• Kalibrace důvěry lékaře s jejich skutečnou diagnostickou přesností (CIRKUS)

STATISTICKÉ METODY Předpokládáme, že diagnostická přesnost bude vyšší se strategií založenou na LDCT než se strategií založenou na CXR. Nulová hypotéza, která bude testována v primární analýze, je rovnost přesnosti s těmito dvěma strategiemi.

Populační analýza Analýza se bude řídit principem záměru léčit. Analýza citlivosti bude provedena na populaci podle protokolu (tj. s výjimkou pacientů, u kterých má lékař, který posuzuje pravděpodobnost pneumonie na pohotovosti, k dispozici zobrazení nebo jeho standardizovaná zpráva, která měla být maskována).

Primární analýza Podíl správně klasifikovaných pacientů ve větvích LDCT a CXR bude vypočítán s 95% intervalem spolehlivosti Clopper-Pearson (CI) a bude porovnán s logistickým regresním modelem upraveným pro místa, aby zohlednil stratifikovanou randomizaci. Statistický test bude oboustranný a práh významnosti bude 0,05.

Manipulace s chybějícími údaji a výpadky Někteří pacienti budou propuštěni z ED, ale nebudou považováni za předčasně ukončené pacienty, protože diagnóza zápalu plic bude stanovena před propuštěním a následná kontrola bude probíhat telefonicky. Všechna dostupná data od všech zahrnutých pacientů budou zahrnuta do analýzy záměru léčit, zatímco pacienti s chybějícími údaji budou z kompletní analýzy případu vyloučeni. Pokud navíc chybí více než 10 % údajů o výsledku, provede se vícenásobná imputace.