Tomografia komputerowa w porównaniu z CXR i LUS w zapaleniu płuc u osób starszych (OCTOPLUS)

Badanie to zostanie przeprowadzone w trzech szpitalach akademickich i jednym szpitalu trzeciego stopnia w Szwajcarii: Genewskie Szpitale Uniwersyteckie, Genewa; Inselspital, Berno; Szpital Regionalny Lugano, Lugano; i Riviera Chablais Hospital, Rennaz.

Projekt badania Jest to wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne z trzema równoległymi ramionami, mające na celu porównanie dokładności strategii obrazowania w diagnostyce zapalenia płuc u pacjentów w podeszłym wieku przyjmowanych na ostry dyżur.

Każdy pacjent zostanie losowo przydzielony na SOR do jednego z trzech badań obrazowych (CXR, LDCT lub LUS), które zostanie natychmiast wykonane, z interpretacją jednego z dwóch niezależnych radiologów (jeden dla CXR i jeden dla LDCT) lub przez niezależnego lekarz medycyny ratunkowej przeszkolony w zakresie ultrasonografii (LUS) i zgłaszany w znormalizowanej formie. Lekarz prowadzący pacjenta będzie miał dostęp do badania obrazowego i odpowiedniego raportu, oprócz zwykłych danych klinicznych i biologicznych uzyskanych podczas diagnostyki podejrzenia zapalenia płuc; zostanie poproszony o ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia zapalenia płuc przed wypisaniem pacjenta z SOR.

Dla każdego pacjenta zostaną również wykonane dwa inne badania obrazowe i zinterpretowane w sposób opisany powyżej, ale lekarz prowadzący pacjenta nie będzie wiedział o tych wynikach. Wyniki wszystkich trzech badań obrazowych oraz ich interpretacja będą jednak dostępne dla panelu ekspertów, dla którego ostateczna diagnoza zapalenia płuc będzie rozpoznaniem referencyjnym dla badania.

Wszyscy zapisani pacjenci będą obserwowani przez personel badawczy podczas hospitalizacji i telefonicznie w miesiącu 1 i 3.

Obliczenia wielkości próby oparto na dokładności strategii diagnostycznych zapalenia płuc ocenianych w kohorcie PneumO-LD-CT (wyniki niepublikowane, tabela 1 bis w załączniku). W tym badaniu dokładność diagnozy klinicysty wyniosła 68% w oparciu o CXR i 84% w przypadku LDCT.

Przy oczekiwanej poprawie dokładności o 16% przy użyciu LDCT zamiast CXR, w każdym ramieniu będzie potrzebnych 150 pacjentów, aby wykazać wyższość LDCT nad CXR z dwustronnym błędem alfa równym 0,05 i mocą 90%. Biorąc pod uwagę 10% rezygnację po randomizacji, ostatecznym celem rekrutacji jest 165 pacjentów w każdym ramieniu, co daje łącznie 495 pacjentów.

Pacjenci w wieku >65 lat konsultujący się na ostrym dyżurze z podejrzeniem pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) lub zapalenia płuc nabytego w domu opieki. Wszyscy pacjenci przyjęci na ostry dyżur zostaną włączeni do badania, jeśli zostaną zakwalifikowani zgodnie z wcześniej określonymi kryteriami. Mogą zostać skierowani przez lekarza, karetkę, krewnego lub przyjść z własnej inicjatywy.

Na oddziale ratunkowym każdego ośrodka rekrutacyjnego dedykowany personel badawczy będzie sprawdzał przyjęć i zapraszał odpowiednich pacjentów do udziału w badaniu. Ponadto pielęgniarki segregujące i lekarze pracujący na ostrym dyżurze zostaną poproszeni o skontaktowanie się z personelem badawczym w celu zidentyfikowania potencjalnego uczestnika.

Ze względu na dużą złożoność procesu włączania i jednoczesną realizację trzech metod obrazowania, pacjenci będą włączani tylko w godzinach pracy.

Inkluzje rozpoczęto w czerwcu 2021 r., a w badaniu planuje się trwać do sierpnia 2023 r. Rekrutacja może jednak zostać przedłużona w razie potrzeby, w szczególności ze względu na pandemię COVID-19 utrudniającą włączenia w okresach dużego obciążenia oddziałów ratunkowych.

Pacjenci będą losowo przydzielani za pomocą narzędzia Research Electronic Data Capture (REDCap®), zabezpieczonej aplikacji internetowej zaprojektowanej w celu wspierania gromadzenia danych i randomizacji do badań naukowych. Randomizacja zostanie przeprowadzona natychmiast po włączeniu, z podziałem na środki i przy użyciu permutowanych rozmiarów bloków.

Interwencje Te 3 obrazy można wykonać w losowej kolejności, a kolejność będzie zależała od dostępności klinicysty wykonującego LUS. Obrazy zostaną jednak uzyskane w możliwie najkrótszym czasie, aby uniknąć znaczącego wpływu na opiekę nad pacjentem.

Standard opieki: CXR będzie wykonywany preferencyjnie w pozycji stojącej iw 2 przypadkach, co jest zalecaną i najczęściej stosowaną metodą obrazowania diagnostycznego zapalenia płuc w wytycznych.5 6 Skan LDCT zostanie uzyskany bez podawania kontrastu dożylnego. Jego występ trwa 10 minut. Średnia ekspozycja na promieniowanie wynosi 1,5 +/- 0,47 mSv, co można porównać ze średnią ekspozycją 0,05 +/- 0,03 mSv dla konwencjonalnego CXR, 7 mSv dla pełnej dawki tomografii komputerowej oraz z naturalnym poziomem promieniowania tła w Szwajcarii wynoszącym 4 mSv/ rok.35 LDCT i CXR będą interpretowane przez dwóch niezależnych radiologów, którzy nie będą mogli się ze sobą komunikować.22 LUS zostanie przeprowadzony przy łóżku pacjenta przez przeszkolonego lekarza niezaangażowanego w opiekę nad pacjentem, przy użyciu urządzenia dostępnego na odpowiednim SOR (modele i marki handlowe mogą się różnić w zależności od SOR). Wszyscy lekarze wykonujący LUS (dalej: ultrasonografowie) będą certyfikowani przez komisję w realizacji ultrasonografii przyłóżkowej (POCUS). Aby zwiększyć jednorodność raportowania LUS, lekarze wykonujący LUS zostaną przeszkoleni w zakresie korzystania ze standardowego formularza raportu przed rozpoczęciem włączenia, przy użyciu wspólnego protokołu uzgodnionego przez wszystkich badaczy ośrodka. Wszyscy egzaminatorzy wezmą udział we wspólnych warsztatach POCUS w celu ujednolicenia stosowania protokołu badania i praktyki, a ich lata praktyki zostaną zarejestrowane.

Procedura zaślepiania/odślepiania Dwa zamaskowane badania radiologiczne będą ukryte dla lekarzy opiekujących się pacjentami przez 5 dni.

Zaraz po przeprowadzeniu randomizacji personel naukowy będzie wiedział, które testy należy zaślepić. Zostaną one przesłane do badawczego PACS zamiast elektronicznej dokumentacji medycznej z pomocą lokalnego zespołu IT. Ponadto radiologowie lub ultrasonografowie, którzy wykonują/interpretują badania, zostaną poproszeni o nie komunikowanie się ze sobą. Personel badawczy będzie obecny podczas całego procesu, aby zapewnić sprawne przeprowadzenie badania.

Awaryjne odślepienie będzie dozwolone w przypadku stwierdzenia stwierdzenia bezpośrednio zagrażającego życiu (tabela 2). W takim przypadku radiolog lub ultrasonograf wykona nagły telefon do badacza przed przekazaniem wyników lekarzowi.

Lekarz prowadzący pacjenta będzie mógł przepisać wszelkie nowe badania obrazowe, które uzna za konieczne w przypadku późniejszego pogorszenia stanu klinicznego (np. pełna dawka tomografii komputerowej klatki piersiowej z dożylnym podaniem kontrastu w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej).

W piątym dniu pracownicy naukowi zdemaskują wszystkie badania radiologiczne wraz ze standardowymi raportami w dokumentacji medycznej pacjenta.

Powody pilnego odślepienia Odma opłucnowa Krwiak opłucnej Pośrednie oznaki rozwarstwienia aorty Pośrednie oznaki pęknięcia tętniaka (krwiak śródpiersia) Masywny wysięk osierdziowy Ciało obce w tchawicy Odma otrzewnowa Odma śródpiersiowa Nowotworowa niedrożność dróg oddechowych Podejrzenie ostrej gruźlicy

Diagnoza referencyjna Panel ekspertów składający się ze starszych klinicystów i specjalistów z certyfikatem komisji, w tym internistów, geriatrów, specjalistów chorób zakaźnych i radiologów, nieświadomych grupy alokacyjnej i prawdopodobieństwa zapalenia płuc oszacowanego przez lekarza prowadzącego, oceni prospektywnie i a posteriori prawdopodobieństwo zapalenia płuc. Zostaną przeszkoleni przed procesem orzekania i poproszeni o przestrzeganie międzynarodowych wytycznych dotyczących diagnozowania zapalenia płuc. Będą mieli dostęp do wszystkich dostępnych, ale zanonimizowanych danych pacjentów obecnych w dokumentacji medycznej, w tym danych klinicznych, danych biologicznych, mikrobiologicznych - jako wyniki wykrywania wirusa metodą PCR w wymazach z nosogardzieli - oraz obrazów CXR, LDCT, LUS i odpowiednich raporty, notatki szpitalne i końcowy raport medyczny. Diagnoza zapalenia płuc u każdego pacjenta zostanie przeanalizowana metodą Delphi w następujący sposób: każdy ekspert wyda indywidualną opinię dotyczącą prawdopodobieństwa wystąpienia zapalenia płuc w 3-stopniowej skali Likerta (niskie, średnie, wysokie). Następnie każdy ekspert ponownie zbada przypadki, w których doszło do rozbieżności między ocenami ekspertów, mając pełną wiedzę o pierwszych decyzjach innych ekspertów. Ostatecznie komisja orzekająca podejmie decyzje konsensusowe na posiedzeniu plenarnym iw obecności radiologa. Ostateczna decyzja komisji orzekającej będzie traktowana jako diagnoza referencyjna.

Tablica monitorująca bezpieczeństwo danych Analiza bezpieczeństwa zostanie przeprowadzona po zakończeniu 1-miesięcznej obserwacji 200 pacjentów. Efektami bezpieczeństwa będą: nieplanowane przeniesienie na OIOM i 1-miesięczna śmiertelność. Na podstawie tej analizy rada monitorująca bezpieczeństwo danych może zalecić przerwanie jednej lub wszystkich grup badania. Nie planuje się pośredniej analizy daremności lub wyższości.

CELE

Porównanie strategii diagnostycznych opartych na CXR i LDCT dla:

• Skuteczność diagnostyczna, w tym dokładność (główny wynik), czułość, swoistość, dodatnia i ujemna wartość predykcyjna oraz iloraz wiarygodności
• Leczenie i zarządzanie (recepta na antybiotyki i dodatkowe badania obrazowe)
• Wyniki kliniczne (w tym długość pobytu, śmiertelność, jakość życia)
• Koszt na pacjenta:

Wyniki kosztowe definiuje się jako koszty w szpitalu obliczone przy użyciu szwajcarskiego standardu REKOLE (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/).

Główne składniki kosztów to: opieka pielęgniarska, lekarz, obrazowanie, laboratorium, leczenie (w tym antybiotykoterapia) i inne na pacjenta w czasie hospitalizacji, jakość życia związana ze zdrowiem po 3 miesiącach; jednostka pracochłonności na szpital (liczba minut opieki, lekarza, punktów laboratoryjnych i obrazowych) do 3 miesięcy.

Porównanie strategii diagnostycznych opartych na CXR i LUS (cele drugorzędne) dla tych samych wyników jak powyżej Porównanie strategii diagnostycznych opartych na LDCT i LUS (cele drugorzędne) dla tych samych wyników jak powyżej

Inne cele drugorzędne:

• Związek między biomarkerami a diagnostyką opartą na obrazowaniu
• Czynniki lekarza (takie jak doświadczenie lub płeć), pacjenta (takie jak pilność sprawy lub złożenie skargi) oraz kontekst, taki jak pora dnia, wpływające na zaufanie lekarza do postawionej przez niego diagnozy (badanie podrzędne CIRCUS dotyczące kalibracji pewności rozumowania w niepewnych sytuacjach).
• Kalibracja pewności lekarza z jego rzeczywistą trafnością diagnostyczną (CIRCUS)

METODY STATYSTYCZNE Stawiamy hipotezę, że dokładność diagnostyczna będzie wyższa w przypadku strategii opartej na LDCT niż w przypadku strategii opartej na CXR. Hipotezą zerową, która zostanie przetestowana w analizie pierwotnej, jest równość dokładności z tymi dwiema strategiami.

Analiza populacji Analiza będzie zgodna z zasadą zamiaru leczenia. Analiza wrażliwości zostanie przeprowadzona na populacji zgodnej z protokołem (tj. z wyłączeniem pacjentów, dla których klinicysta oceniający prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia płuc na SOR miał dostęp do badania obrazowego lub jego standardowego raportu, który powinien był być zamaskowany).

Analiza pierwotna Odsetki prawidłowo sklasyfikowanych pacjentów w ramionach LDCT i CXR zostaną obliczone przy użyciu 95% przedziałów ufności (CI) Cloppera-Pearsona i porównane z modelem regresji logistycznej dostosowanym do miejsc w celu uwzględnienia stratyfikowanej randomizacji. Test statystyczny będzie dwustronny, a próg istotności wyniesie 0,05.

Postępowanie z brakującymi danymi i rezygnacjami Niektórzy pacjenci zostaną wypisani ze SOR, ale nie zostaną uznani za pacjentów, którzy zrezygnowali z leczenia, ponieważ diagnoza zapalenia płuc zostanie postawiona przed wypisem, a obserwacja zostanie przeprowadzona przez telefon. Wszystkie dostępne dane od wszystkich włączonych pacjentów zostaną uwzględnione w analizie zamiaru leczenia, podczas gdy pacjenci z brakującymi danymi zostaną wykluczeni z pełnej analizy przypadku. Ponadto wielokrotne imputacje zostaną wykonane, jeśli brakuje więcej niż 10% danych wyniku.