КТ по ​​сравнению с CXR и LUS при пневмонии у пожилых людей (OCTOPLUS)

Это исследование будет проводиться в трех академических больницах и одной больнице третичного уровня в Швейцарии: университетские больницы Женевы, Женева; Инзельшпиталь, Берн; Региональная больница Лугано, Лугано; и больница Ривьера Шабле, Ренна.

Дизайн исследования Это многоцентровое рандомизированное клиническое исследование превосходства с тремя параллельными группами, целью которого является сравнение точности основанных на визуализации стратегий диагностики пневмонии у пожилых пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи.

Каждый пациент будет случайным образом распределен в отделении неотложной помощи для одного из трех визуализирующих исследований (Рентгеновская рентгенограмма, НДКТ или НУЗИ), которые будут немедленно выполнены и интерпретированы одним из двух независимых рентгенологов (один для рентгенографии и один для НДКТ) или независимым врач неотложной помощи, обученный ультразвуковому исследованию (LUS) и представленный в стандартизированной форме. В дополнение к обычным клиническим и биологическим данным, полученным при диагностическом обследовании подозрения на пневмонию, лечащий врач пациента будет иметь доступ к визуализации и соответствующему отчету; его/ее попросят оценить вероятность пневмонии до выписки пациента из отделения неотложной помощи.

Для каждого пациента два других визуализирующих исследования также будут выполняться и интерпретироваться, как описано выше, но лечащий врач пациента не будет знать эти результаты. Тем не менее, результаты всех трех визуализирующих исследований и их интерпретация будут доступны группе экспертов, чей окончательный диагноз пневмонии станет эталонным диагнозом для исследования.

Все зарегистрированные пациенты будут находиться под наблюдением персонала исследования во время госпитализации и по телефону через 1 и 3 месяца.

Расчет размера выборки был основан на точности диагностических стратегий пневмонии, оцененных в когорте PneumO-LD-CT (неопубликованные результаты, таблица 1-бис в приложении). В этом исследовании точность диагноза клинициста составила 68% на основе рентгенографии и 84% на основе LDCT.

При ожидаемом улучшении точности на 16% при использовании LDCT вместо CXR потребуется 150 пациентов в каждой группе, чтобы продемонстрировать превосходство LDCT над CXR с двусторонней альфа-ошибкой 0,05 и мощностью 90%. С учетом 10% отсева после рандомизации конечная цель набора составляет 165 пациентов в каждой группе, всего 495 пациентов.

Пациенты старше 65 лет, консультирующиеся в отделении неотложной помощи с подозрением на внебольничную пневмонию (ВП) или пневмонию, приобретенную в доме престарелых. Любые пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи, будут включены в исследование, если они соответствуют установленным критериям. Их может направить врач, скорая помощь, родственник или прийти по собственной инициативе.

В отделении неотложной помощи каждого рекрутингового центра специальный исследовательский персонал будет проверять поступающих и приглашать подходящих пациентов для участия в исследовании. Кроме того, медсестер и врачей, работающих в отделении неотложной помощи, попросят звонить исследовательскому персоналу при выявлении любого потенциального участника.

Из-за высокой сложности процесса включения и одновременной реализации трех методов визуализации пациенты будут включаться только в рабочее время.

Включения начались в июне 2021 года и в исследовании планируется продлиться до августа 2023 года. Однако при необходимости набор может быть продлен, в частности, с учетом пандемии COVID-19, препятствующей набору в периоды высокой нагрузки на отделения неотложной помощи.

Пациенты будут рандомизированы с помощью инструмента Research Electronic Data Capture (REDCap®), защищенного веб-приложения, предназначенного для поддержки сбора и рандомизации данных для научных исследований. Рандомизация будет выполнена сразу после включения, стратифицирована по центру и с использованием переставленных размеров блоков.

Вмешательства 3 изображения могут быть выполнены в произвольном порядке, и порядок будет зависеть от доступности врача, практикующего LUS. Однако изображения будут получены в кратчайшие сроки, чтобы избежать какого-либо существенного влияния на уход за пациентом.

Стандарт лечения: CXR будет выполняться предпочтительно стоя и с 2 случаями, что является рекомендуемым и наиболее часто используемым методом диагностической визуализации пневмонии в руководствах.5 6 Сканирование LDCT будет выполнено без введения внутривенного контраста. Его выступление длится 10 минут. Среднее облучение составляет 1,5 +/- 0,47 мЗв, для сравнения со средним облучением 0,05 +/- 0,03 мЗв для обычной рентгенографии, 7 мЗв для полной дозы КТ и с естественным фоновым уровнем радиации в Швейцарии 4 мЗв/ год.35 LDCT и CXR будут интерпретироваться двумя независимыми радиологами, которым не будет разрешено общаться.22 LUS будет выполняться у постели больного квалифицированным врачом, не участвующим в лечении пациента, с использованием устройства, доступного в соответствующем отделении неотложной помощи (модели и торговые марки могут различаться в разных отделениях неотложной помощи). Все врачи, выполняющие LUS (далее: ультрасонографы), будут сертифицированы советом по проведению УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS). Чтобы повысить однородность отчетов LUS, врачи, выполняющие LUS, будут обучены использованию стандартизированной формы отчета до начала включения, используя общий протокол, согласованный исследователями всех участков. Все экзаменаторы примут участие в совместном семинаре POCUS для стандартизации использования протокола исследования и практики, и годы их практики будут зарегистрированы.

Процедура ослепления/расслепления Два скрытых рентгенологических исследования будут скрыты от врачей, ухаживающих за пациентами, в течение 5 дней.

Как только будет проведена рандомизация, исследовательский персонал будет знать, какие тесты использовать вслепую. Они будут отправлены в исследовательскую PACS вместо электронных медицинских карт с помощью местной ИТ-команды. Кроме того, радиологов или сонографистов, которые проводят/интерпретируют тесты, попросят не общаться друг с другом. Исследовательский персонал будет присутствовать на протяжении всего процесса, чтобы обеспечить беспрепятственное проведение исследования.

Экстренное снятие ослепления будет разрешено в случае выявления состояния, непосредственно опасного для жизни (таблица 2). В этом случае врач-рентгенолог или специалист по УЗИ в экстренном порядке звонит исследователю, прежде чем сообщить результаты врачу.

Клиницисту, ответственному за пациента, будет разрешено назначать любую новую визуализацию, которая будет сочтена необходимой в случае более позднего клинического ухудшения (например. полнодозовая КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием при подозрении на легочную эмболию).

На 5-й день исследовательский персонал раскроет все рентгенологические исследования вместе со стандартными отчетами в медицинской карте пациента.

Причины экстренного раскрытия информации Пневмоторакс Гемоторакс Косвенные признаки расслоения аорты Косвенные признаки разрыва аневризмы (гемомедиастинум) Массивный перикардиальный выпот Инородное тело трахеи Пневмоперитонеум Пневмомедиастинум Злокачественная обструкция дыхательных путей Подозрение на острый туберкулез

Референтный диагноз Группа экспертов, состоящая из старших клиницистов и сертифицированных специалистов, включая терапевтов, гериатров, специалистов по инфекционным заболеваниям и рентгенологов, не осведомленных о группе распределения и вероятности пневмонии, оцененной ответственным клиницистом, будет оценивать проспективно и апостериорно. вероятность пневмонии. Перед вынесением судебного решения они будут обучены, и им будет предложено следовать международным рекомендациям по диагностике пневмонии. Они будут иметь доступ ко всем имеющимся, но обезличенным данным о пациентах, присутствующим в медицинских записях, включая клинические данные, биологические, микробиологические данные (результаты обнаружения вируса методом ПЦР в мазках из носоглотки) и изображениям рентгенографии, LDCT, LUS и соответствующих отчеты, больничные записи и окончательный медицинский отчет. Диагноз пневмонии у каждого пациента будет проанализирован методом Дельфи следующим образом: каждый эксперт даст индивидуальное заключение о вероятности пневмонии по 3-балльной шкале Лайкерта (низкая, средняя, ​​высокая). Затем каждый эксперт повторно рассмотрит случаи расхождения оценок экспертов, полностью зная о первых решениях других экспертов. Наконец, судейский комитет примет согласованные решения на пленарном заседании и в присутствии рентгенолога. Окончательное решение судейской комиссии будет считаться эталонным диагнозом.

Комиссия по мониторингу безопасности данных Анализ безопасности будет проведен после того, как 200 пациентов завершат 1-месячное наблюдение. Исходы безопасности будут следующими: незапланированный перевод в отделение интенсивной терапии и 1-месячная смертность. На основании этого анализа комиссия по мониторингу безопасности данных может рекомендовать прекратить участие в одной или всех группах исследования. Промежуточный анализ на предмет бесполезности или превосходства не планируется.

ЦЕЛИ

Сравнение диагностических стратегий на основе CXR и LDCT для:

• Диагностические характеристики, включая точность (первичный результат), чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность и отношение правдоподобия
• Лечение и ведение (назначение антибиотиков и дополнительная визуализация)
• Клинические исходы (включая продолжительность пребывания, смертность, качество жизни)
• Стоимость на пациента:

Результаты затрат определяются как затраты внутри больницы, рассчитанные с использованием швейцарского стандарта REKOLE (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/).

Основными компонентами затрат являются: уход за больными, врач, визуализация, лаборатория, лечение (включая антибактериальную терапию) и др. в расчете на одного пациента во время госпитализации, качество жизни, связанное со здоровьем, через 3 месяца; единица расхода работы на стационар (количество минут обслуживания, врача, лаборатории и пунктов визуализации) до 3 месяцев.

Сравнение диагностических стратегий на основе рентгенографии и ультразвукового исследования (дополнительные цели) для тех же исходов, что и выше Сравнение диагностических стратегий на основе LDCT и LUS (вторичные цели) для тех же исходов, что и выше

Другие второстепенные цели:

• Связь между биомаркерами и диагностикой на основе изображений
• Факторы врача (например, опыт или пол), пациента (например, срочность или подача жалобы) и контекста, такого как дневное время, влияющие на уверенность врача в своем диагнозе (подисследование CIRCUS для калибровки уверенности в рассуждениях в неопределенных ситуациях).
• Калибровка доверия врачей к их реальной диагностической точности (CIRCUS)

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Мы предполагаем, что точность диагностики будет выше при использовании стратегии на основе LDCT, чем при стратегии на основе CXR. Нулевая гипотеза, которая будет проверяться при первичном анализе, состоит в равенстве точности этих двух стратегий.

Анализ населения Анализ будет следовать принципу намерения лечить. Анализ чувствительности будет проводиться для популяции согласно протоколу (т.е. исключая пациентов, для которых визуализация или ее стандартизированный отчет, который должен был быть замаскирован, были доступны врачу, который оценивает вероятность пневмонии в отделении неотложной помощи).

Первичный анализ Доли правильно классифицированных пациентов в группах LDCT и CXR будут рассчитаны с 95% доверительными интервалами Клоппера-Пирсона (ДИ) и будут сравниваться с моделью логистической регрессии, скорректированной для сайтов с учетом стратифицированной рандомизации. Статистический тест будет двусторонним, а порог значимости будет равен 0,05.

Обработка отсутствующих данных и выбывание Некоторые пациенты будут выписаны из отделения неотложной помощи, но они не будут считаться выбывшими пациентами, поскольку диагноз пневмонии будет поставлен до выписки, а последующее наблюдение будет осуществляться по телефону. Все доступные данные обо всех включенных пациентах будут включены в анализ намерения лечить, тогда как пациенты с отсутствующими данными будут исключены из полного анализа случаев. Кроме того, будет выполнено множественное вменение, если отсутствует более 10% данных результата.