CT-scan vergeleken met CXR en LUS bij longontsteking bij ouderen (OCTOPLUS)

Deze studie zal worden uitgevoerd in drie academische ziekenhuizen en één ziekenhuis voor tertiaire zorg in Zwitserland: de Universitaire Ziekenhuizen van Genève, Genève; Inselspital, Bern; Regionaal Ziekenhuis Lugano, Lugano; en het Riviera Chablais-ziekenhuis, Rennaz.

Onderzoeksopzet Dit is een multicenter gerandomiseerde klinische trial met drie parallelle armen, gericht op het vergelijken van de nauwkeurigheid van op beeldvorming gebaseerde strategieën voor de diagnose van pneumonie bij oudere patiënten die zijn opgenomen op de SEH.

Elke patiënt wordt op de SEH willekeurig toegewezen aan een van de drie beeldvormende onderzoeken (CXR, LDCT of LUS), die onmiddellijk worden uitgevoerd, geïnterpreteerd door een van de twee onafhankelijke radiologen (één voor CXR en één voor LDCT) of door een onafhankelijke spoedeisende hulp arts opgeleid in echografie (LUS) en gerapporteerd in een gestandaardiseerde vorm. De verantwoordelijke arts van de patiënt heeft toegang tot het beeldvormend onderzoek en het bijbehorende rapport, naast de gebruikelijke klinische en biologische gegevens die zijn verkregen bij het diagnostisch onderzoek van vermoedelijke pneumonie; hij / zij zal worden gevraagd om de waarschijnlijkheid van longontsteking te beoordelen voordat de patiënt wordt ontslagen uit de ER.

Voor elke patiënt zullen ook de twee andere beeldvormingsonderzoeken worden uitgevoerd en geïnterpreteerd zoals hierboven beschreven, maar de arts die verantwoordelijk is voor de patiënt zal blind zijn voor deze resultaten. De resultaten van alle drie de beeldvormingsonderzoeken en de interpretatie ervan zullen echter beschikbaar zijn voor het panel van deskundigen, wiens definitieve diagnose van longontsteking de referentiediagnose voor het onderzoek zal zijn.

Alle ingeschreven patiënten zullen worden opgevolgd door studiepersoneel tijdens ziekenhuisopname en telefonisch in maand 1 en 3.

De berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op de nauwkeurigheid van diagnostische strategieën voor pneumonie beoordeeld in het PneumO-LD-CT-cohort (niet-gepubliceerde resultaten, tabel 1 bis in appendix). In deze studie was de nauwkeurigheid van de diagnose van de clinicus 68% op basis van CXR en 84% op basis van LDCT.

Met een verwachte verbetering van 16% van de nauwkeurigheid met behulp van LDCT in plaats van CXR, zullen 150 patiënten in elke arm nodig zijn om de superioriteit van LDCT ten opzichte van CXR aan te tonen met een tweezijdige alfafout van 0,05 en een vermogen van 90%. Rekening houdend met een uitval van 10% na randomisatie, is de uiteindelijke rekruteringsdoelstelling 165 patiënten in elke arm, voor een totaal van 495 patiënten.

Patiënten ouder dan 65 jaar die consulteren op de SEH met verdenking op buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (CAP) of in het verpleeghuis opgelopen pneumonie. Alle patiënten die op de SEH worden opgenomen, zullen in het onderzoek worden opgenomen als ze volgens vooraf gespecificeerde criteria in aanmerking komen. Ze kunnen worden doorverwezen door een arts, een ambulance, een familielid of komen op eigen initiatief.

Op de ER van elke rekruteringssite zal toegewijd onderzoekspersoneel opnames screenen en geschikte patiënten vragen om deel te nemen aan het onderzoek. Daarnaast zullen triageverpleegkundigen en artsen werkzaam op de SEH worden gevraagd om onderzoeksmedewerkers te bellen bij het identificeren van een potentiële deelnemer.

Door de hoge complexiteit van het inclusieproces en de gelijktijdige realisatie van drie beeldvormingsmodaliteiten, zullen de patiënten enkel tijdens de werkuren geïncludeerd worden.

De opnames begonnen in juni 2021 en de studie zal naar verwachting duren tot augustus 2023. Indien nodig kan de aanwerving echter worden verlengd, met name gezien de COVID-19-pandemie die opnames belemmert in tijden van hoge eisen aan spoedeisende hulpafdelingen.

Patiënten worden gerandomiseerd met behulp van de Research Electronic Data Capture (REDCap®)-tool, een beveiligde webgebaseerde applicatie die is ontworpen om het verzamelen en randomiseren van gegevens voor onderzoeksstudies te ondersteunen. Randomisatie zal onmiddellijk na opname plaatsvinden, gestratificeerd per centrum en gebruikmakend van gepermuteerde blokgroottes.

Interventies De 3 beelden kunnen in willekeurige volgorde worden uitgevoerd en de volgorde is afhankelijk van de beschikbaarheid van de clinicus die LUS beoefent. De beelden zullen echter in de kortst mogelijke tijd worden verkregen om significante gevolgen voor de zorg voor de patiënt te voorkomen.

Zorgstandaard: CXR wordt bij voorkeur staand uitgevoerd en met 2 incidenten, wat de aanbevolen en meest gebruikte diagnostische beeldvormende modaliteit is voor pneumonie in richtlijnen.5 6 LDCT-scan wordt verkregen zonder toediening van intraveneus contrastmiddel. De uitvoering duurt 10 minuten. De gemiddelde blootstelling aan straling is 1,5 +/- 0,47 mSv, te vergelijken met een gemiddelde blootstelling van 0,05 +/- 0,03 mSv voor conventionele CXR, 7 mSv voor een volledige dosis CT-scan en het natuurlijke achtergrondstralingsniveau van Zwitserland van 4 mSv/ jaar.35 LDCT en CXR worden geïnterpreteerd door twee onafhankelijke radiologen die niet mogen communiceren.22 LUS wordt aan het bed uitgevoerd door een getrainde arts die niet betrokken is bij de behandeling van de patiënt, met behulp van het apparaat dat beschikbaar is in de overeenkomstige SEH (modellen en commercieel merk kunnen verschillen tussen verschillende SEH). Alle artsen die de LUS uitvoeren (hierna: echoscopisten) worden board-gecertificeerd in het realiseren van Point-Of-Care Ultrasonography (POCUS). Om de homogeniteit van LUS-rapportage te verbeteren, zullen artsen die LUS uitvoeren, worden opgeleid om het gestandaardiseerde rapportformulier te gebruiken vóór het begin van inclusies, met behulp van een gemeenschappelijk protocol dat is overeengekomen door alle locatie-onderzoekers. Alle examinatoren hebben deelgenomen aan een gezamenlijke POCUS-workshop om het gebruik van het studieprotocol en de praktijk te standaardiseren en hun jaren van oefenen worden geregistreerd.

Blindering/ontblindingsprocedure De twee gemaskeerde radiologische onderzoeken worden gedurende 5 dagen verborgen gehouden voor de artsen die de patiënten behandelen.

Zodra de randomisatie is uitgevoerd, weet het onderzoekspersoneel welke tests moeten worden geblindeerd. Die worden met behulp van het lokale IT-team naar een onderzoeks-PACS gestuurd in plaats van naar de elektronische medische dossiers. Verder wordt de radiologen of echoscopist die de testen uitvoeren/interpreteren verzocht niet met elkaar te communiceren. Onderzoekspersoneel zal gedurende het hele proces aanwezig zijn om een ​​soepel verloop van het onderzoek te garanderen.

Noodontblinding is toegestaan ​​in geval van identificatie van een direct levensbedreigende bevinding (tabel 2). In dit geval zal de radioloog of echoscopist de onderzoeker bellen voordat de resultaten aan de clinicus worden meegedeeld.

De clinicus die verantwoordelijk is voor de patiënt mag elke nieuwe beeldvorming voorschrijven die nodig wordt geacht in geval van latere klinische verslechtering (bijv. volledige dosis thorax-CT-scan met intraveneus contrastmiddel voor vermoedelijke longembolie).

Op dag 5 ontmaskert het onderzoekspersoneel alle radiologische onderzoeken samen met de gestandaardiseerde rapporten in het medisch dossier van de patiënt.

Redenen voor nooddeblindering Pneumothorax Haemothorax Indirecte tekenen van aortadissectie Indirecte tekenen van aneurysmale ruptuur (hemomediastinum) Massale pericardiale effusie Tracheaal vreemd lichaam Pneumoperitoneum Pneumomediastinum Kwaadaardige luchtwegobstructie Vermoedelijke acute tuberculose

Referentiediagnose Een panel van deskundigen bestaande uit senior clinici en gecertificeerde specialisten, waaronder internisten, geriaters, specialisten op het gebied van infectieziekten en radiologen, blind voor de toewijzingsarm en de waarschijnlijkheid van longontsteking geschat door de verantwoordelijke clinicus, zal prospectief en a posteriori beoordelen de kans op longontsteking. Ze zullen voorafgaand aan het toewijzingsproces worden opgeleid en worden gevraagd om internationale richtlijnen voor de diagnose van longontsteking te volgen. Ze zullen toegang hebben tot alle beschikbare maar geanonimiseerde patiëntgegevens die aanwezig zijn in de medische dossiers, inclusief klinische gegevens, biologische, microbiologische gegevens - als resultaten van PCR-virusdetectie op nasofaryngeale uitstrijkjes - en afbeeldingen van CXR, LDCT, LUS en overeenkomstige rapporten, ziekenhuisaantekeningen en het definitieve medische rapport. De diagnose pneumonie van elke patiënt zal als volgt worden geanalyseerd met behulp van een Delphi-methode: elke expert zal een individueel oordeel geven over de waarschijnlijkheid van pneumonie op een 3-punts Likert-schaal (laag, gemiddeld, hoog). Vervolgens zal elke expert de gevallen opnieuw onderzoeken waarin er een meningsverschil was tussen de beoordelingen door experts, volledig op de hoogte van de eerste beslissingen van de andere experts. Ten slotte neemt de beoordelingscommissie consensusbeslissingen in een plenaire zitting en in aanwezigheid van een radioloog. De definitieve beslissing van de beoordelingscommissie wordt beschouwd als de referentiediagnose.

Data safety monitoring board Er zal een veiligheidsanalyse worden uitgevoerd nadat 200 patiënten de follow-up van 1 maand hebben voltooid. Veiligheidsuitkomsten zijn: ongeplande overplaatsing naar de IC en 1 maand mortaliteit. Op basis van deze analyse kan de data safety monitoring board aanbevelen om één arm of alle takken van de studie stop te zetten. Er is geen tussentijdse analyse op futiliteit of superioriteit gepland.

DOELSTELLINGEN

Vergelijking tussen CXR- en LDCT-gebaseerde diagnostische strategieën voor:

• Diagnostische prestaties, inclusief nauwkeurigheid (primair resultaat), sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarde en waarschijnlijkheidsratio
• Behandeling en beheer (antibioticavoorschrift en aanvullende beeldvorming)
• Klinische uitkomsten (inclusief verblijfsduur, mortaliteit, kwaliteit van leven)
• Kosten per patiënt:

Kostenuitkomsten worden gedefinieerd als kosten binnen het ziekenhuis, berekend volgens de Zwitserse norm REKOLE (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/).

De belangrijkste kostencomponenten zijn: verpleging, arts, beeldvorming, laboratorium, behandeling (inclusief antibiotische therapie) en andere per patiënt tijdens ziekenhuisopname, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na 3 maanden; arbeidseenheidverbruik per ziekenhuis (aantal zorgminuten, arts, laboratorium en beeldvormingspunten) tot 3 maanden.

Vergelijking tussen CXR- en LUS-gebaseerde diagnostische strategieën (secundaire doelstellingen) voor dezelfde uitkomsten als hierboven Vergelijking tussen LDCT- en LUS-gebaseerde diagnostische strategieën (secundaire doelstellingen) voor dezelfde uitkomsten als hierboven

Andere secundaire doelstellingen:

• Associatie tussen biomarkers en op beeldvorming gebaseerde diagnose
• Factoren van de arts (zoals ervaring of geslacht), van de patiënt (zoals urgentie of het presenteren van een klacht) en van de context zoals overdag die het vertrouwen van de arts in zijn diagnose beïnvloeden (CIRCUS-subonderzoek voor Kalibratie van redeneervertrouwen in onzekere situaties).
• Kalibratie van het vertrouwen van artsen met hun werkelijke diagnostische nauwkeurigheid (CIRCUS)

STATISTISCHE METHODEN We veronderstellen dat de diagnostische nauwkeurigheid hoger zal zijn met de LDCT-gebaseerde strategie dan met de CXR-gebaseerde strategie. De nulhypothese die in de primaire analyse zal worden getest, is de gelijkheid van nauwkeurigheid met deze twee strategieën.

Bevolkingsanalyse De analyse volgt het 'intent to treat'-principe. Er zal een gevoeligheidsanalyse worden uitgevoerd op de populatie per protocol (d.w.z. met uitzondering van patiënten voor wie een beeldvorming of het gestandaardiseerde rapport dat had moeten worden gemaskeerd, beschikbaar was voor de clinicus die de waarschijnlijkheid van pneumonie op de SEH beoordeelt).

Primaire analyse De proporties van correct geclassificeerde patiënten in de LDCT- en CXR-armen worden berekend met 95% Clopper-Pearson-betrouwbaarheidsintervallen (CI's) en worden vergeleken met een logistisch regressiemodel aangepast voor locaties om rekening te houden met de gestratificeerde randomisatie. De statistische toets zal tweezijdig zijn en de significantiedrempel zal 0,05 zijn.

Omgaan met ontbrekende gegevens en uitvallers Sommige patiënten worden ontslagen van de SEH, maar worden niet als uitvallers beschouwd omdat de diagnose longontsteking vóór het ontslag wordt gesteld en de follow-up telefonisch plaatsvindt. Alle beschikbare gegevens van alle geïncludeerde patiënten worden opgenomen in de intention-to-treat-analyse, terwijl patiënten met ontbrekende gegevens worden uitgesloten van de volledige casusanalyse. Bovendien zal er meervoudige imputatie worden uitgevoerd als meer dan 10% van de gegevens van de uitkomst ontbreken.