CT-skanning sammenlignet med CXR og LUS ved lungebetennelse hos eldre (OCTOPLUS)

Denne studien vil bli utført på tre akademiske sykehus og ett sykehus for tertiær omsorg i Sveits: Geneva University Hospitals, Geneve; Inselspital, Bern; Regional sykehus Lugano, Lugano; og Riviera Chablais sykehus, Rennaz.

Studiedesign Dette er en multisenter randomisert overlegenhetsstudie med tre parallelle armer som tar sikte på å sammenligne nøyaktigheten av bildebaserte strategier for diagnostisering av lungebetennelse hos eldre pasienter innlagt på akuttmottaket.

Hver pasient vil bli tilfeldig allokert i akuttmottaket til en av de tre avbildningsundersøkelsene (CXR, LDCT eller LUS), som vil bli utført umiddelbart, tolket av en av to uavhengige radiologer (en for CXR og en for LDCT) eller av en uavhengig akuttlege opplært i ultralyd (LUS) og rapportert i standardisert form. Pasientansvarlig lege vil ha tilgang til bildeundersøkelsen og den tilhørende rapporten, i tillegg til vanlige kliniske og biologiske data innhentet ved diagnostikk av mistenkt lungebetennelse; han/hun vil bli bedt om å vurdere sannsynligheten for lungebetennelse før pasienten skrives ut fra akuttmottaket.

For hver pasient vil også de to andre bildeundersøkelsene bli utført og tolket som beskrevet ovenfor, men pasientansvarlig lege vil bli blindet for disse resultatene. Resultatene av alle tre bildeundersøkelsene og tolkningen vil imidlertid være tilgjengelig for ekspertpanelet, hvis endelige diagnose av lungebetennelse vil være referansediagnose for studien.

Alle påmeldte pasienter vil bli fulgt opp av studiepersonell under sykehusinnleggelse og per telefon i måned 1 og 3.

Prøvestørrelsesberegningen var basert på nøyaktigheten av diagnostiske strategier for lungebetennelse vurdert i PneumO-LD-CT-kohorten (upubliserte resultater, tabell 1 bis i vedlegg). I denne studien var nøyaktigheten av klinikerens diagnose 68 % basert på CXR og 84 % basert på LDCT.

Med en forventet forbedring på 16 % av nøyaktigheten ved bruk av LDCT i stedet for CXR, vil det kreves 150 pasienter i hver arm for å demonstrere LDCTs overlegenhet over CXR med en tosidig alfafeil på 0,05 og en styrke på 90 %. For å tillate 10 % frafall etter randomisering, er det endelige rekrutteringsmålet 165 pasienter i hver arm, for totalt 495 pasienter.

Pasienter i alderen >65 år som konsulterer på akuttmottaket med mistanke om samfunnservervet pneumoni (CAP) eller sykehjemservervet lungebetennelse. Alle pasienter innlagt på akuttmottaket vil bli inkludert i studien hvis de er kvalifisert i henhold til forhåndsspesifiserte kriterier. De kan bli henvist av lege, ambulanse, pårørende, eller komme på eget initiativ.

Ved akuttmottaket på hvert rekrutteringssted vil dedikert forskningspersonell screene innleggelser og spørre passende pasienter om å delta i studien. I tillegg vil triage sykepleiere og leger som jobber ved akuttmottaket bli bedt om å ringe forskningspersonell når de identifiserer potensielle deltakere.

På grunn av den høye kompleksiteten i inkluderingsprosessen og samtidig realisering av tre bildemodaliteter, vil pasientene kun inkluderes i arbeidstiden.

Inkluderingene begynte i juni 2021 og i studien er det planlagt å vare til august 2023. Rekrutteringen kan imidlertid utvides om nødvendig, spesielt i lys av covid-19-pandemien som forstyrrer inkludering i tider med høye krav til akuttmottak.

Pasienter vil bli randomisert ved hjelp av verktøyet Research Electronic Data Capture (REDCap®), en sikret nettbasert applikasjon designet for å støtte datafangst og randomisering for forskningsstudier. Randomisering vil bli gjort umiddelbart etter inkludering, stratifisert etter senter og ved bruk av permuterte blokkstørrelser.

Intervensjoner De 3 bildene kan utføres i tilfeldig rekkefølge og rekkefølgen vil avhenge av tilgjengeligheten til klinikeren som praktiserer LUS. Imidlertid vil bilder bli tatt på kortest mulig tid for å unngå betydelig innvirkning på pasientens omsorg.

Standard for omsorg: CXR vil fortrinnsvis gjøres stående og med 2 forekomster, som er den anbefalte og mest brukte bildediagnostiske modaliteten for lungebetennelse i retningslinjene.5 6 LDCT-skanning vil bli oppnådd uten administrering av intravenøs kontrast. Forestillingen varer i 10 minutter. Gjennomsnittlig strålingseksponering er 1,5 +/- 0,47 mSv, som skal sammenlignes med en gjennomsnittlig eksponering på 0,05 +/- 0,03 mSv for konvensjonell CXR, 7 mSv for en fulldose CT-skanning, og til Sveits sitt naturlige bakgrunnsstrålingsnivå på 4 mSv/ år.35 LDCT og CXR vil bli tolket av to uavhengige radiologer som ikke får lov til å kommunisere.22 LUS vil bli utført ved sengen av en utdannet lege som ikke er involvert i behandling av pasienten, ved å bruke enheten som er tilgjengelig i den tilsvarende akuttmottaket (modeller og kommersielle merkevarer kan variere mellom ulike akuttmottak). Alle leger som utfører LUS (deretter: ultrasonografer) vil bli styresertifisert i realiseringen av Point-Of-Care Ultrasonography (POCUS). For å øke homogeniteten i LUS-rapporteringen, vil leger som utfører LUS bli opplært til å bruke det standardiserte rapportskjemaet før begynnelsen av inkluderinger, ved å bruke en felles protokoll som er blitt enige om av alle stedsetterforskere. Alle sensorer vil ha deltatt i en felles POCUS-workshop for å standardisere bruken av studieprotokollen og praksis, og deres praksisår vil bli registrert.

Blinding/fjerningsprosedyre De to maskerte radiologiske undersøkelsene vil bli skjult for legene som tar seg av pasientene i løpet av 5 dager.

Så snart randomiseringen er utført, vil forskningspersonell vite hvilke tester som skal blindes. Disse vil bli sendt til et forsknings-PACS i stedet for de elektroniske helsejournalene ved hjelp av det lokale IT-teamet. Videre vil radiologene eller sonografen som utfører/tolker testene bli bedt om ikke å kommunisere med hverandre. Forskningspersonell vil være til stede gjennom hele prosessen for å sikre en jevn gjennomføring av studien.

Nødavblinding vil være tillatt ved identifisering av et umiddelbart livstruende funn (tabell 2). I dette tilfellet vil radiologen eller ultrasonografen foreta en akutt oppringning til etterforskeren før resultatene kommuniseres til klinikeren.

Klinikeren som er ansvarlig for pasienten vil få lov til å foreskrive ny bildediagnostikk som anses nødvendig i tilfelle senere klinisk forverring (f. fulldose CT-skanning av brystet med intravenøs kontrast ved mistanke om lungeemboli).

På dag 5 vil forskningspersonell demaskere alle radiologiske undersøkelser sammen med de standardiserte rapportene i pasientens journal.

Årsaker til nødavblinding Pneumothorax Haemothorax Indirekte tegn på aortadisseksjon Indirekte tegn på aneurismeruptur (haemomediastinum) Massiv perikardiell effusjon Trakealt fremmedlegeme Pneumoperitoneum Pneumomediastinum Ondartet luftveisobstruksjon Mistanke om akutt tuberkulose

Referansediagnose Et panel av eksperter sammensatt av seniorklinikere og styresertifiserte spesialister, inkludert internister, geriatrikere, spesialister på infeksjonssykdommer og radiologer, blindet for allokeringsarmen og sannsynligheten for lungebetennelse beregnet av ansvarlig kliniker, vil vurdere prospektivt og i etterkant sannsynligheten for lungebetennelse. De vil bli opplært før bedømmelsesprosessen og bedt om å følge internasjonale retningslinjer for diagnostisering av lungebetennelse. De vil ha tilgang til alle tilgjengelige, men avidentifiserte pasientdata som finnes i medisinske journaler, inkludert kliniske data, biologiske, mikrobiologiske data -som resultater av PCR-viral deteksjon på nasofaryngeale vattpinner- og bilder av CXR, LDCT, LUS og tilsvarende rapporter, sykehusnotater og den endelige medisinske rapporten. Hver pasients diagnose av lungebetennelse vil bli analysert ved hjelp av en Delphi-metode som følger: hver ekspert vil gi en individuell mening om sannsynligheten for lungebetennelse på en 3-punkts Likert-skala (lav, middels, høy). Deretter vil hver ekspert undersøke sakene der det var uenighet mellom ekspertvurderinger på nytt, med full kjennskap til de andre ekspertenes første avgjørelser. Til slutt vil bedømmelseskomiteen fatte konsensusvedtak i plenum og i nærvær av radiolog. Bedømmelsesutvalgets endelige vedtak vil bli vurdert som referansediagnose.

Datasikkerhetsovervåkingstavle En sikkerhetsanalyse vil bli utført etter at 200 pasienter har gjennomført 1-måneders oppfølging. Sikkerhetsutfall vil være: uplanlagt overføring til intensivavdelingen og 1-måneders dødelighet. Basert på denne analysen kan overvåkingsstyret for datasikkerhet anbefale å avbryte én eller alle delene av forsøket. Det er ikke planlagt noen foreløpig analyse for nytteløshet eller overlegenhet.

MÅL

Sammenligning mellom CXR- og LDCT-baserte diagnosestrategier for:

• Diagnostisk ytelse, inkludert nøyaktighet (primært resultat), sensitivitet, spesifisitet, positiv og negativ prediktiv verdi og sannsynlighetsforhold
• Behandling og behandling (antibiotikaresept og ytterligere bildebehandling)
• Kliniske utfall (inkludert liggetid, dødelighet, livskvalitet)
• Kostnad per pasient:

Kostnadsutfall er definert som kostnader innenfor sykehuset beregnet ved hjelp av en sveitsisk standard kalt REKOLE (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/).

De viktigste kostnadskomponentene er: sykepleie, lege, bildediagnostikk, laboratorium, behandling (inkludert antibiotikabehandling) og andre per pasient under sykehusinnleggelse, helserelatert livskvalitet ved 3 måneder; enhet arbeidsforbruk per sykehus (antall pleieminutter, lege, laboratorie- og bildepunkter) inntil 3 måneder.

Sammenligning mellom CXR- og LUS-baserte diagnosestrategier (sekundærmål) for samme utfall som ovenfor Sammenligning mellom LDCT- og LUS-baserte diagnosestrategier (sekundærmål) for samme utfall som ovenfor

Andre sekundære mål:

• Sammenheng mellom biomarkører og bildebasert diagnose
• Faktorer hos legen (som erfaring eller kjønn), hos pasienten (som at det haster eller presenterer klage) og av konteksten som dagtid som påvirker legens tillit til diagnosen deres (CIRCUS-delstudie for kalibrering av resonnementsikkerhet i usikre situasjoner).
• Kalibrering av legens tillit med deres faktiske diagnostiske nøyaktighet (CIRCUS)

STATISTISKE METODER Vi antar at den diagnostiske nøyaktigheten vil være høyere med den LDCT-baserte strategien enn med CXR-basert strategi. Nullhypotesen som vil bli testet i primæranalysen er likheten mellom nøyaktighet og disse to strategiene.

Befolkningsanalyse Analysen vil følge intensjonen til behandlingsprinsippet. En sensitivitetsanalyse vil bli utført på populasjonen per protokoll (dvs. unntatt pasienter for hvem en bildediagnostikk eller dens standardiserte rapport som burde vært maskert har vært tilgjengelig for klinikeren som vurderer sannsynligheten for lungebetennelse ved akuttmottaket).

Primæranalyse Andelene av korrekt klassifiserte pasienter i LDCT- og CXR-armene vil bli beregnet med 95 % Clopper-Pearson-konfidensintervaller (CI), og vil bli sammenlignet med en logistisk regresjonsmodell justert for steder for å ta hensyn til den stratifiserte randomiseringen. Den statistiske testen vil være tosidig og signifikansgrensen vil være 0,05.

Håndtering av manglende data og frafall Noen pasienter vil bli skrevet ut fra akuttmottaket, men de vil ikke bli betraktet som frafallspasienter da diagnosen lungebetennelse vil bli stilt før utskrivningen, og oppfølging vil skje per telefon. Alle tilgjengelige data fra alle inkluderte pasienter vil bli inkludert i intensjon-å-behandle-analysen, mens pasienter med manglende data vil bli ekskludert fra den komplette kasusanalysen. I tillegg vil multippel imputering bli utført hvis mer enn 10 % av dataene for utfallet mangler.