CT-skannaus verrattuna CXR- ja LUS-tutkimukseen vanhusten keuhkokuumeessa (OCTOPLUS)

Tämä tutkimus suoritetaan kolmessa akateemisessa sairaalassa ja yhdessä korkea-asteen hoidon sairaalassa Sveitsissä: Geneva University Hospitals, Geneve; Inselspital, Bern; Aluesairaala Lugano, Lugano; ja Riviera Chablais Hospital, Rennaz.

Tutkimussuunnitelma Tämä on monikeskusinen satunnaistettu ylivoimainen kliininen tutkimus, jossa on kolme rinnakkaista haaraa. Sen tarkoituksena on vertailla kuvantamiseen perustuvien strategioiden tarkkuutta keuhkokuumeen diagnosoimiseksi päivystykseen otetuilla iäkkäillä potilailla.

Jokainen potilas jaetaan päivystyskeskuksessa satunnaisesti yhteen kolmesta kuvantamistutkimuksesta (CXR, LDCT tai LUS), joka suoritetaan välittömästi ja jonka tulkitsee jompikumpi kahdesta riippumattomasta radiologista (yksi CXR:tä varten ja toinen LDCT:tä varten) tai riippumaton tutkija. päivystyslääkäri, joka on koulutettu ultraäänitutkimukseen (LUS) ja raportoitu standardoidussa muodossa. Potilasta vastaavalla lääkärillä on pääsy kuvantamistutkimukseen ja siihen liittyvään raporttiin tavanomaisten kliinisten ja biologisten tietojen lisäksi, jotka saadaan epäillyn keuhkokuumeen diagnostisessa työssä; häntä pyydetään arvioimaan keuhkokuumeen todennäköisyys ennen kuin potilas kotiutuu päivystykseen.

Jokaiselle potilaalle suoritetaan myös kaksi muuta kuvantamistutkimusta ja tulkitaan edellä kuvatulla tavalla, mutta potilaasta vastaava lääkäri on sokea näille tuloksille. Kaikkien kolmen kuvantamistutkimuksen tulokset ja tulkinta ovat kuitenkin asiantuntijapaneelin käytettävissä, jonka lopullinen keuhkokuumediagnoosi on tutkimuksen vertailudiagnoosi.

Kaikkia ilmoittautuneita potilaita seurataan tutkimushenkilökunnan toimesta sairaalahoidon aikana ja puhelimitse kuukausina 1 ja 3.

Otoskoon laskenta perustui PneumO-LD-CT-kohortissa arvioitujen keuhkokuumeen diagnostisten strategioiden tarkkuuteen (julkaisemattomat tulokset, taulukko 1 bis liitteessä). Tässä tutkimuksessa kliinikon diagnoosin tarkkuus oli 68 % CXR:n perusteella ja 84 % LDCT:n perusteella.

Tarkkuuden odotetaan paranevan 16 % käytettäessä LDCT:tä CXR:n sijaan, joten 150 potilasta kussakin käsivarressa tarvitaan osoittamaan LDCT:n paremmuus CXR:ään verrattuna kaksipuolisella alfa-virheellä 0,05 ja teholla 90 %. Kun otetaan huomioon 10 %:n keskeyttäminen satunnaistamisen jälkeen, lopullinen rekrytointitavoite on 165 potilasta kummassakin haarassa, yhteensä 495 potilasta.

Yli 65-vuotiaat potilaat, jotka neuvottelevat päivystyspoliklinikalla epäiltynä paikallisesta keuhkokuumeesta (CAP) tai hoitokodissa hankitusta keuhkokuumeesta. Kaikki päivystykseen otetut potilaat otetaan mukaan tutkimukseen, jos ne ovat kelvollisia ennalta määritettyjen kriteerien mukaan. Heidät voi lähettää lääkäri, ambulanssi, sukulainen tai tulla oma-aloitteisesti.

Jokaisen rekrytointipaikan päivystyskeskuksessa omistettu tutkimushenkilöstö seuloa sisäänpääsyn ja pyytää sopivia potilaita osallistumaan tutkimukseen. Lisäksi ensiapuun työskenteleviä triaasihoitajia ja lääkäreitä pyydetään soittamaan tutkimushenkilöstölle mahdollisia osallistujia havaitessaan.

Inkluusioprosessin monimutkaisuuden ja kolmen kuvantamismenetelmän samanaikaisen toteuttamisen vuoksi potilaat otetaan mukaan vain työaikana.

Inkluusiot alkoivat kesäkuussa 2021 ja tutkimuksessa on suunniteltu kestävän elokuuhun 2023 asti. Rekrytointia voidaan kuitenkin tarvittaessa pidentää, erityisesti ottaen huomioon COVID-19-pandemia, joka häiritsee sisällyttämistä aikoina, jolloin ensiapuosastoille asetetaan korkeat vaatimukset.

Potilaat satunnaistetaan Research Electronic Data Capture (REDCap®) -työkalulla, suojatulla verkkopohjaisella sovelluksella, joka on suunniteltu tukemaan tiedonkeruuta ja satunnaistamista tutkimustutkimuksia varten. Satunnaistaminen tehdään välittömästi sisällyttämisen jälkeen, kerrostetaan keskustan mukaan ja käyttämällä permutoituja lohkokokoja.

Toimenpiteet Kolme kuvaa voidaan tehdä satunnaisessa järjestyksessä, ja järjestys riippuu LUS:a harjoittavan kliinikon saatavuudesta. Kuvat saadaan kuitenkin mahdollisimman lyhyessä ajassa, jotta vältetään merkittävät vaikutukset potilaan hoitoon.

Hoidon standardi: CXR tehdään ensisijaisesti seisten ja kahdella esiintymistiheydellä, mikä on suositeltu ja yleisin keuhkokuumeen diagnostinen kuvantamismenetelmä ohjeissa.5 6 LDCT-skannaus tehdään ilman laskimonsisäistä varjoainetta. Sen esitys kestää 10 minuuttia. Keskimääräinen säteilyaltistus on 1,5 +/- 0,47 mSv, jota verrataan 0,05 +/- 0,03 mSv:n keskimääräiseen altistumiseen tavanomaisessa CXR:ssä, 7 mSv:n kokoannoksessa TT-skannauksessa ja Sveitsin luonnolliseen taustasäteilytasoon 4 mSv/ vuosi.35 LDCT:n ja CXR:n tulkitsee kaksi riippumatonta radiologia, jotka eivät saa kommunikoida.22 LUS:n suorittaa sängyn vieressä koulutettu lääkäri, joka ei osallistu potilaan hoitoon, käyttämällä vastaavassa ensiapuun saatavilla olevaa laitetta (mallit ja kaupalliset merkit voivat vaihdella eri päivystystoimien välillä). Kaikki LUS:n suorittavat lääkärit (jäljempänä ultraäänilääkärit) ovat sertifioituja Point-Of-Care Ultrasonographyn (POCUS) toteuttamisessa. LUS-raportoinnin homogeenisuuden parantamiseksi LUS:ia suorittavat lääkärit koulutetaan käyttämään standardoitua raporttilomaketta ennen sisällyttämisen aloittamista käyttäen yhteistä protokollaa, josta kaikki paikan päällä olevat tutkijat ovat sopineet. Kaikki tarkastajat ovat osallistuneet yhteiseen POCUS-työpajaan, jossa standardoidaan tutkimusprotokollan ja -käytännön käyttöä ja heidän vuosiensa harjoittelu kirjataan.

Sokkoutus/sokeuttamismenettely Kaksi naamioitua radiologista tutkimusta piilotetaan potilaita hoitaville lääkäreille 5 päivän ajan.

Heti kun satunnaistaminen on suoritettu, tutkimushenkilökunta tietää, mitkä testit sokennetaan. Ne lähetetään paikallisen IT-tiimin avulla sähköisten terveyskertomusten sijaan tutkimusPACSiin. Lisäksi testejä suorittavia/tulkkivia radiologeja tai sonografeja pyydetään olemaan kommunikoimatta keskenään. Tutkimushenkilöstö on läsnä koko prosessin ajan varmistaakseen tutkimuksen sujuvan suorittamisen.

Hätäpoisto on sallittu, jos havaitaan välittömästi hengenvaarallinen löydös (taulukko 2). Tässä tapauksessa radiologi tai ultraäänilääkäri soittaa hätäpuhelun tutkijalle ennen tulosten ilmoittamista kliinikolle.

Potilasta vastaava kliinikko voi määrätä tarpeellisiksi katsomiaan uusia kuvantamista, jos kliininen tilanne myöhemmin heikkenee (esim. täyden annoksen rintakehän CT-skannaus suonensisäisellä kontrastilla epäillyn keuhkoembolian varalta).

Päivänä 5 tutkimushenkilöstö paljastaa kaikki radiologiset tutkimukset ja standardoidut raportit potilaan sairauskertomuksessa.

Syyt hätäsokeuttamiseen Pneumothorax Hemothorax Epäsuorat merkit aortan dissekaatiosta Epäsuorat merkit aneurysmaalisesta repeämästä (hemomediastinum) Massiivinen perikardiaalinen effuusio Henkitorven vieraskappale Pneumoperitoneum Pneumomediastinum Pahanlaatuinen hengitysteiden tukos Epäilty akuutti tuberkuloosi

Vertailudiagnoosi Asiantuntijapaneeli, joka koostuu vanhemmista kliinikoista ja hallituksen sertifioiduista asiantuntijoista, mukaan lukien sisätautilääkärit, geriatrit, infektiotautien erikoislääkärit ja radiologit, jotka ovat sokeutuneet jakokäsivarteen ja vastaavan lääkärin arvioiman keuhkokuumeen todennäköisyyteen, arvioi tulevaisuuden ja jälkikäteen. keuhkokuumeen todennäköisyys. Heitä koulutetaan ennen tuomioprosessia ja heitä pyydetään noudattamaan kansainvälisiä ohjeita keuhkokuumeen diagnosoinnissa. Heillä on pääsy kaikkiin saatavilla oleviin, mutta tunnistamattomiin potilastietoihin, jotka ovat lääketieteellisissä tiedoissa, mukaan lukien kliiniset tiedot, biologiset, mikrobiologiset tiedot - nenänielun pyyhkäisynäytteen PCR-viruksen havaitsemisen tuloksena - sekä CXR-, LDCT-, LUS- ja vastaavien kuvien. raportit, sairaalan muistiinpanot ja lopullinen lääkärinraportti. Jokaisen potilaan keuhkokuumediagnoosi analysoidaan Delphi-menetelmällä seuraavasti: jokainen asiantuntija antaa yksilöllisen lausunnon keuhkokuumeen todennäköisyydestä 3-pisteen Likert-asteikolla (matala, keskitaso, korkea). Seuraavaksi jokainen asiantuntija tarkastelee uudelleen tapaukset, joissa asiantuntijaluokitukset ovat olleet erimielisiä, täysin tietoisena muiden asiantuntijoiden ensimmäisistä päätöksistä. Lopuksi palkintolautakunta tekee konsensuspäätökset täysistunnossa ja radiologin läsnä ollessa. Tuomarilautakunnan lopullinen päätös katsotaan vertailudiagnoosiksi.

Tietoturvallisuuden seurantataulu Turvallisuusanalyysi tehdään sen jälkeen, kun 200 potilasta on suorittanut kuukauden mittaisen seurannan. Turvallisuustulokset ovat: suunnittelematon siirtyminen teho-osastolle ja 1 kuukauden kuolleisuus. Tämän analyysin perusteella tietoturvallisuusvalvontalautakunta voi suositella tutkimuksen yhden tai kaikkien osien keskeyttämistä. Mitään välianalyysiä turhuudesta tai paremmuudesta ei ole suunniteltu.

TAVOITTEET

CXR- ja LDCT-pohjaisten diagnostisten strategioiden vertailu:

• Diagnostinen suorituskyky, mukaan lukien tarkkuus (ensisijainen tulos), herkkyys, spesifisyys, positiivinen ja negatiivinen ennustearvo ja todennäköisyyssuhde
• Hoito ja hoito (antibioottiresepti ja lisäkuvaus)
• Kliiniset tulokset (mukaan lukien oleskelun kesto, kuolleisuus, elämänlaatu)
• Hinta per potilas:

Kustannustulokset määritellään sairaalan kustannuksiksi, jotka on laskettu käyttämällä sveitsiläistä REKOLE-standardia (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/).

Tärkeimmät kustannuskomponentit ovat: sairaanhoito, lääkäri, kuvantaminen, laboratorio, hoito (mukaan lukien antibioottihoito) ja muut potilasta kohti sairaalahoidon aikana, terveyteen liittyvä elämänlaatu 3 kuukauden kohdalla; työyksikkökulutus sairaalaa kohti (hoitominuuttien määrä, lääkäri, laboratorio ja kuvantamispisteet) enintään 3 kuukautta.

CXR- ja LUS-pohjaisten diagnostisten strategioiden vertailu (toissijaiset tavoitteet) samoilla tuloksilla kuin yllä LDCT- ja LUS-pohjaisten diagnostisten strategioiden (toissijaiset tavoitteet) vertailu samoilla tuloksilla kuin yllä

Muut toissijaiset tavoitteet:

• Biomarkkerien ja kuvantamispohjaisen diagnoosin välinen yhteys
• Lääkärin tekijät (kuten kokemus tai sukupuoli), potilaan (kuten kiireellisyys tai valituksen esittäminen) ja kontekstin, kuten päiväsaikaan, vaikuttavat lääkärin luottamusta diagnoosiinsa (CIRCUS-alatutkimus päättelyn luottamuksen kalibroimiseksi epävarmoissa tilanteissa).
• Lääkärin luottamuksen kalibrointi heidän todellisen diagnostisen tarkkuutensa kanssa (SIRCUS)

STATISTISET MENETELMÄT Oletamme, että diagnostinen tarkkuus on suurempi LDCT-pohjaisella strategialla kuin CXR-pohjaisella strategialla. Primaarisessa analyysissä testattava nollahypoteesi on näiden kahden strategian tarkkuus.

Väestöanalyysi Analyysissa noudatetaan aikomus käsitellä -periaatetta. Herkkyysanalyysi suoritetaan protokollakohtaiselle populaatiolle (ts. pois lukien potilaat, joille kuvantaminen tai sen standardoitu raportti, joka olisi pitänyt peittää, on ollut päivystyspoliklinikalla keuhkokuumeen todennäköisyyttä arvioivan kliinikon saatavilla).

Ensisijainen analyysi Oikein luokiteltujen potilaiden osuudet LDCT- ja CXR-haaroissa lasketaan 95 %:n Clopper-Pearsonin luottamusvälillä (CI) ja niitä verrataan logistiseen regressiomalliin, joka on mukautettu osittaisen satunnaistamisen huomioon ottamiseksi. Tilastollinen testi on kaksipuolinen ja merkitsevyyskynnys on 0,05.

Puuttuvien tietojen ja poissaolojen käsittely Osa potilaista kotiutetaan päivystyspoliklinikalta, mutta heitä ei pidetä keskeytyneinä potilaina, koska keuhkokuumediagnoosi tehdään ennen kotiutumista ja seuranta tapahtuu puhelimitse. Kaikki saatavilla olevat tiedot kaikista mukana olevista potilaista sisällytetään hoitoaikomusanalyysiin, kun taas potilaat, joilta puuttuu tietoja, suljetaan pois täydellisestä tapausanalyysistä. Lisäksi suoritetaan moninkertainen imputointi, jos yli 10 % tuloksesta puuttuu.