CT-scanning sammenlignet med CXR og LUS ved lungebetændelse hos ældre (OCTOPLUS)

Denne undersøgelse vil blive udført på tre akademiske hospitaler og et tertiært hospital i Schweiz: Geneva University Hospitals, Geneve; Inselspital, Bern; Regionalhospitalet Lugano, Lugano; og Riviera Chablais Hospital, Rennaz.

Studiedesign Dette er et multicenter randomiseret klinisk overlegenhedsforsøg med tre parallelle arme, der sigter mod at sammenligne nøjagtigheden af ​​billeddiagnostiske strategier til diagnosticering af lungebetændelse hos ældre patienter indlagt på skadestuen.

Hver patient vil blive tilfældigt allokeret i skadestuen til en af ​​de tre billeddiagnostiske undersøgelser (CXR, LDCT eller LUS), som vil blive udført øjeblikkeligt, tolket af en af ​​to uafhængige radiologer (en til CXR og en til LDCT) eller af en uafhængig akutlæge uddannet i ultralyd (LUS) og rapporteret i en standardiseret form. Den læge, der har ansvaret for patienten, vil have adgang til billeddiagnostisk undersøgelse og den tilhørende rapport, ud over de sædvanlige kliniske og biologiske data, der er opnået ved den diagnostiske undersøgelse af formodet lungebetændelse; han/hun vil blive bedt om at vurdere sandsynligheden for lungebetændelse, før patienten udskrives fra skadestuen.

For hver patient vil de to andre billeddiagnostiske undersøgelser også blive udført og fortolket som beskrevet ovenfor, men den patientansvarlige læge vil være blind for disse resultater. Resultaterne af alle tre billeddiagnostiske undersøgelser og tolkningen vil dog være tilgængelige for ekspertpanelet, hvis endelige diagnose af lungebetændelse vil være referencediagnosen for undersøgelsen.

Alle tilmeldte patienter vil blive fulgt op af undersøgelsespersonale under indlæggelse og telefonisk i måned 1 og 3.

Prøvestørrelsesberegningen var baseret på nøjagtigheden af ​​diagnostiske strategier for lungebetændelse vurderet i PneumO-LD-CT-kohorten (upublicerede resultater, tabel 1 bis i appendiks). I denne undersøgelse var nøjagtigheden af ​​klinikerens diagnose 68 % baseret på CXR og 84 % baseret på LDCT.

Med en forventet forbedring på 16 % af nøjagtigheden ved brug af LDCT i stedet for CXR, kræves der 150 patienter i hver arm for at demonstrere LDCTs overlegenhed i forhold til CXR med en tosidet alfa-fejl på 0,05 og en styrke på 90 %. Giver mulighed for et frafald på 10 % efter randomisering, er det endelige rekrutteringsmål 165 patienter i hver arm, for i alt 495 patienter.

Patienter i alderen >65 år, der konsulterer på skadestuen med mistanke om samfundserhvervet pneumoni (CAP) eller erhvervet lungebetændelse på plejehjem. Alle patienter, der er indlagt på skadestuen, vil blive inkluderet i undersøgelsen, hvis de er kvalificerede i henhold til forudspecificerede kriterier. De kan blive henvist af en læge, en ambulance, en pårørende eller komme på eget initiativ.

På skadestuen på hvert rekrutteringssted vil dedikeret forskningspersonale screene indlæggelser og bede passende patienter om deltagelse i undersøgelsen. Derudover vil triagesygeplejersker og læger, der arbejder på skadestuen, blive bedt om at ringe til forskningspersonale, når de identificerer en potentiel deltager.

På grund af den høje kompleksitet af inklusionsprocessen og den samtidige realisering af tre billeddiagnostiske modaliteter, vil patienterne kun blive inkluderet i arbejdstiden.

Inklusionen begyndte i juni 2021 og i undersøgelsen er det planlagt at vare indtil august 2023. Rekrutteringen kan dog forlænges, hvis det er nødvendigt, især i lyset af COVID-19-pandemien, der forstyrrer inklusion i tider med høje krav til akutmodtagelserne.

Patienter vil blive randomiseret ved hjælp af værktøjet Research Electronic Data Capture (REDCap®), en sikret webbaseret applikation designet til at understøtte datafangst og randomisering til forskningsstudier. Randomisering vil blive udført umiddelbart efter inklusion, stratificeret efter center og ved hjælp af permuterede blokstørrelser.

Interventioner De 3 billeder kan udføres i tilfældig rækkefølge, og rækkefølgen vil afhænge af tilgængeligheden af ​​den kliniker, der praktiserer LUS. Billederne vil dog blive taget på kortest mulig tid for at undgå enhver væsentlig indvirkning på patientens pleje.

Standard for pleje: CXR udføres fortrinsvis stående og med 2 forekomster, hvilket er den anbefalede og mest almindeligt anvendte billeddiagnostiske modalitet til lungebetændelse i retningslinjerne.5 6 LDCT-scanning vil blive udført uden administration af intravenøs kontrast. Dens forestilling varer 10 minutter. Gennemsnitlig strålingseksponering er 1,5 +/- 0,47 mSv, at sammenligne med en gennemsnitlig eksponering på 0,05 +/- 0,03 mSv for konventionel CXR, 7 mSv for en fulddosis CT-scanning og til Schweizs naturlige baggrundsstrålingsniveau på 4 mSv/ år.35 LDCT og CXR vil blive tolket af to uafhængige radiologer, som ikke får lov til at kommunikere.22 LUS vil blive udført ved sengen af ​​en uddannet læge, der ikke er involveret i behandlingen af ​​patienten, ved hjælp af den anordning, der er tilgængelig på den tilsvarende skadestue (modeller og kommercielt mærke kan variere mellem forskellige skadestuer). Alle læger, der udfører LUS (herefter: ultrasonografer) vil blive bestyrelsescertificeret i realiseringen af ​​Point-Of-Care Ultrasonography (POCUS). For at øge ensartetheden af ​​LUS-rapportering vil læger, der udfører LUS, blive trænet i at bruge den standardiserede rapportformular inden begyndelsen af ​​inklusioner, ved at bruge en fælles protokol, som er aftalt af alle stedsforskere. Alle eksaminatorer vil have deltaget i en fælles POCUS-workshop for at standardisere brugen af ​​studieprotokollen og praksis, og deres praksisår vil blive registreret.

Blindning/afblændingsprocedure De to maskerede radiologiske undersøgelser vil blive skjult for de læger, der behandler patienterne i 5 dage.

Så snart randomiseringen er gennemført, vil forskningspersonalet vide, hvilke tests der skal blindes. Disse vil blive sendt til et forsknings-PACS i stedet for de elektroniske sundhedsjournaler med hjælp fra det lokale it-team. Endvidere vil de radiologer eller sonografer, der udfører/fortolker testene, blive bedt om ikke at kommunikere med hinanden. Forskningspersonale vil være til stede under hele processen for at sikre en problemfri gennemførelse af undersøgelsen.

Nødafblænding vil være tilladt i tilfælde af identifikation af et umiddelbart livstruende fund (tabel 2). I dette tilfælde vil radiologen eller ultralydsterapeuten foretage et akut opkald til investigatoren, før resultaterne kommunikeres til klinikeren.

Den kliniker, der er ansvarlig for patienten, vil have lov til at ordinere enhver ny billeddiagnostik, der skønnes nødvendig i tilfælde af senere klinisk forværring (f. fulddosis CT-scanning af brystet med intravenøs kontrast ved mistanke om lungeemboli).

På dag 5 vil forskningspersonalet afmaske alle radiologiske undersøgelser sammen med de standardiserede rapporter i patientens journal.

Årsager til nødafblænding Pneumothorax Haemothorax Indirekte tegn på aortadissektion Indirekte tegn på aneurysmal ruptur (haemomediastinum) Massiv perikardiel effusion Trakealt fremmedlegeme Pneumoperitoneum Pneumomediastinum Malign luftvejsobstruktion Mistænkt akut tuberkulose

Referencediagnose Et panel af eksperter sammensat af seniorklinikere og bestyrelsescertificerede specialister, herunder internister, geriatrikere, specialister i infektionssygdomme og radiologer, blindet for tildelingsarmen og sandsynligheden for lungebetændelse vurderet af den ansvarlige kliniker, vil vurdere prospektivt og a posteriori sandsynligheden for lungebetændelse. De vil blive trænet inden bedømmelsesprocessen og bedt om at følge internationale retningslinjer for diagnosticering af lungebetændelse. De vil have adgang til alle tilgængelige, men afidentificerede patientdata, der findes i de medicinske journaler, herunder kliniske data, biologiske, mikrobiologiske data -som resultater af PCR viral påvisning på nasofaryngeale podninger - og billeder af CXR, LDCT, LUS og tilsvarende rapporter, hospitalsnotater og den endelige lægerapport. Hver patients diagnose af lungebetændelse vil blive analyseret ved hjælp af en Delphi-metode som følger: hver ekspert vil give en individuel udtalelse om sandsynligheden for lungebetændelse på en 3-punkts Likert-skala (lav, mellem, høj). Dernæst vil hver ekspert gennemgå de tilfælde, hvor der var uenighed mellem ekspertvurderinger, med fuldt kendskab til de andre eksperters første beslutninger. Endelig vil bedømmelsesudvalget træffe konsensusbeslutninger i et plenarmøde og i nærværelse af en radiolog. Bedømmelsesudvalgets endelige afgørelse vil blive betragtet som referencediagnose.

Datasikkerhedsovervågningstavle Der vil blive udført en sikkerhedsanalyse efter 200 patienter har gennemført 1-måneders opfølgning. Sikkerhedsresultater vil være: uplanlagt overførsel til intensivafdelingen og 1 måneds dødelighed. Baseret på denne analyse kan datasikkerhedsovervågningsudvalget anbefale at afbryde en eller alle dele af forsøget. Der er ikke planlagt nogen foreløbig analyse for nytteløshed eller overlegenhed.

MÅL

Sammenligning mellem CXR- og LDCT-baserede diagnostiske strategier for:

• Diagnostisk ydeevne, herunder nøjagtighed (primært resultat), sensitivitet, specificitet, positiv og negativ prædiktiv værdi og sandsynlighedsforhold
• Behandling og håndtering (antibiotikarecept og yderligere billeddannelse)
• Kliniske resultater (herunder opholdets længde, dødelighed, livskvalitet)
• Omkostninger pr. patient:

Omkostningsresultater er defineret som omkostninger inden for hospitalet beregnet ved hjælp af en schweizisk standard kaldet REKOLE (https://rekole.hplus.ch/fr/produkt/rekole-comptabilite-analytique-a-lhopital/).

De vigtigste omkostningskomponenter er: sygepleje, læge, billeddiagnostik, laboratorium, behandling (inklusive antibiotikabehandling) og andre pr. patient under indlæggelse, sundhedsrelateret livskvalitet efter 3 måneder; enhed arbejdsforbrug pr. hospital (antal plejeminutter, læge, laboratorie- og billeddiagnostikpunkter) op til 3 måneder.

Sammenligning mellem CXR- og LUS-baserede diagnostiske strategier (sekundære mål) for de samme resultater som ovenfor Sammenligning mellem LDCT- og LUS-baserede diagnostiske strategier (sekundære mål) for de samme resultater som ovenfor

Andre sekundære mål:

• Sammenhæng mellem biomarkører og billeddiagnostik
• Faktorer hos lægen (såsom erfaring eller køn), hos patienten (såsom uopsættelighed eller indgivelse af klage) og af konteksten såsom dagtimerne, der påvirker lægens tillid til deres diagnose (CIRCUS-underundersøgelse for Kalibrering af ræsonnementstillid i usikre situationer).
• Kalibrering af lægens tillid med deres faktiske diagnostiske nøjagtighed (CIRCUS)

STATISTISKE METODER Vi antager, at den diagnostiske nøjagtighed vil være højere med den LDCT-baserede strategi end med CXR-baseret strategi. Den nulhypotese, der vil blive testet i den primære analyse, er ligheden af ​​nøjagtighed med disse to strategier.

Befolkningsanalyse Analysen vil følge intention to treat princippet. En følsomhedsanalyse vil blive udført på populationen pr. protokol (dvs. med undtagelse af patienter, for hvem en billeddiagnostik eller dens standardiserede rapport, som burde have været maskeret, har været tilgængelig for klinikeren, som vurderer sandsynligheden for lungebetændelse på skadestuen).

Primær analyse Andelene af korrekt klassificerede patienter i LDCT- og CXR-armene vil blive beregnet med 95 % Clopper-Pearson-konfidensintervaller (CI'er), og vil blive sammenlignet med en logistisk regressionsmodel justeret for steder for at tage højde for den stratificerede randomisering. Den statistiske test vil være tosidet, og signifikansgrænsen vil være 0,05.

Håndtering af manglende data og frafald Nogle patienter vil blive udskrevet fra akutmodtagelsen, men de vil ikke blive betragtet som frafaldspatienter, da diagnosen lungebetændelse vil blive stillet før udskrivelsen, og opfølgning vil ske telefonisk. Alle tilgængelige data fra alle inkluderede patienter vil blive inkluderet i intention-to-treat-analysen, mens patienter med manglende data vil blive udelukket fra den komplette case-analyse. Derudover vil der blive udført multiple imputation, hvis mere end 10 % af data for resultatet mangler.