AQUABEAM® 로봇 시스템 및 초음파 액세서리 (AQUA)

A- 배경:

하부 비뇨기 증상(LUTS)은 많은 노인 남성에게 영향을 미치며 나이가 들면서 빈도와 심각도가 증가합니다. 65세에서 79세 사이의 연령대에서 중등도 및 중증 LUTS를 가진 남성의 비율은 20 - 25%입니다. 이 비율은 80세 이상의 남성에서 90%로 증가합니다. 불만은 잠재적으로 삶의 질의 상당한 손상과 관련이 있습니다. 노인 남성의 LUTS는 일반적으로 양성 전립선 비대(BPE)에 이차적인 방광 출구 폐쇄(BOO)에 의해 발생합니다. 조직학 용어 "양성 전립선 비대증"(BPH)은 이 진단의 동의어로 문헌 및 임상 실습에서 자주 사용됩니다.

전립선 비대증의 외과적 치료는 최근 몇 년 동안 지속적으로 발전해 왔습니다. 경요도 전립선 절제술(TUR-P)은 작은 크기에서 중간 크기의 전립선 용적을 내시경으로 관리하는 현재 표준입니다. 레이저 보조 경요도 및 기타 혁신적인 기술의 개발(예: REZUM, UROLIFT) 수술 스펙트럼을 보완하였습니다. 80mL 이상의 큰 전립선 용적의 경우 경요도 레이저 적출술(홀뮴, 툴륨)이 기존의 개복 수술 단순 전립선 절제술의 대안으로 클리닉에서 널리 확립되었습니다.

경요도 전립선 폐쇄를 위한 최신 기술 중 하나는 2015년에 처음 기술된 Aquablation 요법입니다(AQUABEAM®, PROCEPT BioRobotics, Redwood Shores, CA, USA). 이 장치는 전립선 조직을 정확하게 제거하는 초음파 유도 워터 제트를 적용합니다. 이 로봇 지원 시스템의 2세대는 CE 인증을 받았으며 호주, 뉴질랜드, 캐나다 및 미국에서 시장 접근 권한을 얻었습니다. 본 연구를 위한 장치는 현재 미국에서만 상용화된 AQUABEAM Robotic System의 3세대이다.

최근 몇 년 동안 이 기술은 총 3개의 단일 중심 및 3개의 다중 중심 전향적 연구에서 평가되었습니다. 지금까지 하나의 무작위 대조 시험(RCT)인 WATER 연구가 수행되었습니다. 이중 맹검, 무작위 대조 시험으로 설계된 이 다기관 연구는 중소형 전립선 크기(30-80mL)에서 Aquablation 요법을 골드 표준 TUR-P와 비교합니다. 1차 종료점은 수술 후 6개월 후 IPSS 변화로 정의되었습니다. 1차 안전성 종료점은 요실금, 발기부전, 사정장애 등 지속적인 기능장애가 있는 클라비엔-딘도 2등급 이상 또는 클라비엔-딘도 1등급으로 수술 3개월 후 이상반응 발생률로 명시됐다. WATER 연구는 두 가지 주요 종점에 대해 Aquablation 요법의 비열등성을 확인했습니다. 2차 평가변수인 발기 기능(IIEF) 및 사정 기능(MSHQ-EjD)의 결과는 Aquablation-arm에서 훨씬 더 좋았습니다. 흥미롭게도, WATER 환자 집합체의 하위 그룹 분석은 IPSS 감소, 1차 안전 종점 및 중간 전립선 용적(50-80mL)을 가진 환자의 수술 후 사정률과 관련하여 훨씬 더 나은 결과를 보여주었습니다.

현재까지 대규모 전립선 용적에 초점을 맞춘 유일한 전향적 연구는 WATER II 시험입니다. 다중 센터 및 단일 암 연구 설계에서 절차의 안전성과 효능은 80~150mL의 전립선 크기에 대해 조사되었습니다. 1년 추적 데이터는 2019년 7월에 발표되었습니다. IPSS 감소, 삶의 질 개선 및 Qmax 개선 측면에서 기능적 결과는 이전에 발표된 레이저 적출술 데이터와 비슷했습니다. 요실금 비율은 홀뮴 레이저 적출술에 대해 공개된 데이터와 비교할 때 더 낮았고 개복 수술적 전립선 선종 적출술에 대한 데이터와 비슷했습니다. 필요한 수혈에 따른 출혈 합병증은 개복 수술 데이터에 비해 빈도가 적었지만 홀뮴 레이저 적출술 데이터에 비해 빈도가 높았다. 이 그룹의 성적으로 활동적인 남성의 81%에서 선행 사정이 유지되었으며, 이는 대체 기술의 게시된 데이터를 훨씬 능가합니다. 이 방법의 주요 장점은 짧은 작업 시간입니다. 절제 시간 자체는 전립선 부피가 증가함에 따라 약간만 연장되기 때문에 시간 이점은 특히 큰 전립선의 치료에서 두드러집니다. WATER II 연구에서 평균 시술 시간은 37분(평균 절제 시간: 7.8분)으로 개방 수술(95분) 및 레이저 적출술(91분)에 대해 발표된 데이터보다 훨씬 짧았습니다.

장치의 안전성과 효율성은 이전 세대 장치인 AQUABEAM Robotic System P1G2에서 확립되었습니다. P1G3 시스템은 P1G2 시스템과 실질적으로 동등한 것으로 간주됩니다. 사용 적응증, 의도된 환자 집단, 의도된 사용자, 장치의 안전성 및 효능 프로필은 P1G2와 비교하여 P1G3에서 변경되지 않았습니다.

B- 임상 경험:

AQUABEAM Robotic System P1G3의 안전성과 효과는 시스템 P1G2와 동일하며, 두 가지 중요한 미국 FDA IDE 시험인 WATER 연구(ClinicalTrials.gov ID: NCT02505919) 및 WATER II 연구(ClinicalTrials.gov ID: NCT03123250).

• WATER 연구는 전립선 크기 30의 하부 요로 증상(LUTS) 치료를 위해 표준 전립선 경요도 절제술(TURP)을 사용하는 AQUABEAM 로봇 시스템과 전립선의 Aquablation을 비교하는 전향적인 다기관 무작위 이중 맹검 임상 시험이었습니다. -80cc 184명의 연구 대상이 2:1의 비율로 무작위 배정되었습니다(Aquablation: TURP). 1차 종료점은 수술 후 6개월 후 IPSS 변화로 정의되었습니다. 1차 안전성 종료점은 요실금, 발기부전, 사정장애 등 지속적인 기능장애가 있는 클라비엔-딘도 2등급 이상 또는 클라비엔-딘도 1등급으로 수술 3개월 후 이상반응 발생률로 명시됐다. WATER 연구는 두 가지 주요 종점과 관련하여 AQUABEAM 로봇 시스템의 비열등성을 확인했습니다. 2차 평가변수인 발기 기능(IIEF) 및 사정 기능(MSHQ-EjD)의 결과는 Aquablation-arm에서 훨씬 더 좋았습니다. 흥미롭게도, WATER 환자 집합체의 하위 그룹 분석은 중간 전립선 용적(50-80cc)을 가진 환자의 IPSS 감소, 1차 안전 종점 및 수술 후 조혈 비율과 관련하여 훨씬 더 나은 결과를 보여주었습니다. 이 연구의 3년 연구 데이터는 전립선 크기가 30~80cc인 남성의 BPH로 인한 LUTS에 대한 Aquablation 요법의 높은 품질의 증거를 제공했으며 TURP와 유사한 임상적 효능 및 내구성을 제공했습니다.
• 현재까지 대규모 전립선 용적에 초점을 맞춘 유일한 전향적 연구는 WATER II 연구입니다. 다기관 및 단일 암 연구 설계에서 절차의 안전성과 효능은 80~150cc의 전립선 크기에 대해 조사되었습니다. 1년 추적 데이터는 2019년 7월에 발표되었습니다. IPSS 감소, 삶의 질 개선 및 Qmax 개선 측면에서 기능적 결과는 이전에 발표된 레이저 적출술 데이터와 비슷했습니다. 요실금 비율은 공개된 홀뮴 레이저 적출술 데이터와 비교할 때 낮았고 개복 수술적 전립선 선종 적출술 데이터와 비슷했습니다. 필요한 수혈에 따른 출혈 합병증은 개복 수술 데이터에 비해 빈도가 적었지만 홀뮴 레이저 적출술 데이터에 비해 빈도가 높았다. 이 그룹의 성적으로 활동적인 남성의 81%에서 선행 사정이 유지되었으며, 이는 대체 기술의 게시된 데이터를 훨씬 능가합니다. 이 방법의 주요 장점은 짧은 작업 시간입니다. 절제 시간 자체는 전립선 용적이 증가함에 따라 약간만 연장되기 때문에 시간 이점은 특히 큰 전립선의 치료에서 두드러집니다. WATER II 연구에서 평균 시술 시간은 37분(평균 절제 시간: 7.8분)으로 개방 수술(95분) 및 레이저 적출술(91분)에 대해 발표된 데이터보다 훨씬 짧았습니다. Aquablation 절차는 전립선이 큰 남성의 BPH 관련 LUTS 치료를 위한 안전하고 효과적이며 로봇으로 실행되며 전 세계적으로 재현 가능한 수술 옵션으로 짧은 수술 시간, 제한된 입원 및 낮은 재수술률과 함께 3년 동안 지속되는 지속적인 결과를 제공합니다.

C- 임상 조사 설계

1. 목표: AQUABEAM 로봇 시스템 P1G3 및 Apogee 2300 초음파 시스템을 사용할 때 양성 전립선 비대증(BPH)으로 인한 하부 요로 증상(LUTS)의 외과적 치료의 안전성과 유효성을 결정합니다.
2. 샘플 크기: 최소 50명의 피험자가 연구에 등록되고 치료될 것입니다. 연구 대상을 치료하기 전에 외과의가 AQUABEAM 로봇 시스템 P1G3에 익숙해지도록 추가로 최대 10명의 대상을 등록하고 롤인 대상으로 치료할 수 있습니다.

3. 연구 기간: 등록에는 12개월이 소요될 것으로 예상됩니다. 각 주제는 수술 후 3개월 동안 추적됩니다.

   Apogee 2300 초음파 시스템 및 액세서리에 대한 조사는 등록 목표가 달성되고 모든 피험자가 퇴원한 후에 완료된 것으로 간주됩니다.

   등록된 첫 번째 피험자부터 마지막 ​​연구 후속 방문을 완료하는 마지막 피험자까지의 총 연구 기간은 2년 미만이 소요될 것으로 예상됩니다.

4. 사이트 수: 캐나다의 최소 1개 임상 사이트가 연구에 참여할 것입니다.

5. 등록 시점: 정보에 입각한 동의서에 서명한 후 각 환자에게 연구 ID가 할당됩니다.

   • 조사자는 표준 치료를 넘어서는 적격성에 대한 기준 테스트 전에 현재 연구별 REB 승인 동의 문서를 사용하여 동의를 얻을 책임이 있습니다.
   • 스크리닝 실패 이유는 연구 특정 형식으로 기록됩니다(예: 연구 선택 기준을 충족하지 못함, 치료 전에 연구에 추가 참여 거부 등).
   • 참가자는 의도된 환자 모집단이 이해할 수 있는 방식으로 동의하고 질문이나 우려 사항을 해결할 수 있는 충분한 시간을 제공합니다.
   • 동의 절차의 문서화 및 서명/날짜 동의 문서는 연구 시험 마스터 파일에 보관됩니다.

   사전 동의서는 연구 등록 전에 각 환자가 서명해야 합니다. 헬싱키 선언("Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects", The World Medical Association Declaration of Helsinki(64th WMA General Assembly, Fortaleza, Brazil, 2013년 10월), 표준 ISO 14155의 요구 사항에 따라 사전 동의를 얻습니다. :2020("인간 피험자를 위한 의료 기기의 임상 조사-Good Clinical Practice") 및 개별 기관 지침.

   변경 사항이 구현되거나 새로운 정보가 제공되거나 규정에서 요구하는 경우 재동의가 필요하며 재동의가 필요합니다.

6. 연구 방문 및 시험:

6.1. 연구 방문: 스크리닝 및 기본 방문: 잠재적인 연구 참가자는 연구 센터에서 스크리닝을 받게 됩니다. 환자는 치료 표준에 따라 수술 전에 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 또는 항혈소판제(예: 아스피린, 클로피도그렐) 복용을 피해야 합니다.

수술 절차 방문: Aquablation 요법은 수술 의사의 재량에 따라 전신 또는 척추 마취하에 수행됩니다. 연구 수술 절차는 기본 테스트 후 90일 이내에 수행됩니다. 출혈을 최소화하기 위해 AQUABEAM 핸드피스 제거 후 모든 피험자에 대해 국소 소작술 및 제거된 조직 절제를 수행해야 합니다. 절차가 끝나면 폴리 카테터를 배치해야 하며 카테터 배치 직후 연속 방광 세척(CBI)을 시작하고 최대 4시간 동안 PACU에서 계속해야 합니다. 클램핑 세척 후 혈뇨의 정도가 임상적으로 유의하지 않은 경우(등급 I-III), 피험자는 집으로 퇴원합니다. 피험자를 퇴원시키기 위해 결정 알고리즘이 사용됩니다. 환자가 카테터를 가지고 집으로 퇴원한 경우, 카테터는 조사 현장에서 제거됩니다.

후속 방문: 이 연구의 모든 피험자는 Aquablation 시술 당일 퇴원하도록 되어 있습니다. 피험자는 최종 후속 방문을 위해 3개월에 돌아올 것이며, 이로써 피험자의 연구 참여가 종료됩니다.

6.2. 연구 평가(치료 표준): 모두 경요도 전립선 조직 절제 수술 전에 표준 검사로 간주됩니다.

Uroflow(Qmax) 및 PVR: 기준선 및 3개월 후속 방문에서 피험자는 요속(Qmax), 요 평균 유속(Qmean), 총 배뇨량(TVV) 및 사후 측정을 받게 됩니다. 공극 잔류 부피(PVR). uroflow 테스트가 유효하려면 배뇨 용량이 ≥ 125ml여야 합니다. 총 배뇨량이 150mL 미만인 경우 배뇨량은 방광 용적의 50% 이상이어야 합니다(배뇨량 + PVR로 정의). 환자는 필요한 경우 테스트를 반복할 수 있습니다.

IPSS(International Prostate Symptom Score): IPSS는 BPH로 인한 비뇨기 증상의 검증된 척도입니다. 피험자는 기준선과 3개월 후속 방문에서 IPSS 양식을 작성합니다.

경직장 초음파(TRUS): TRUS는 기준선에서 환자의 전립선 크기를 측정하기 위해 수행됩니다.TRUS는 현장의 표준 초음파 장비를 사용하여 수행해야 합니다.

D- 위험/이득 분석

잠재적 이점: 참여의 주요 잠재적 이점은 AQUABEAM 로봇 시스템을 사용하여 하부 요로 증상을 성공적으로 치료할 수 있다는 것입니다. 추가적인 이점은 수술 후 요로 카테터의 필요성 감소, 빠른 전체 회복, 요 흐름 개선 및 잔존량 감소, 낮은 비율의 수술 후 요실금 및 사정 기능 유지 요폐 환자의 경우 카테터 사용(유입 또는 간헐적) 필요성 감소될 수 있습니다.

잠재적 위험: 다른 비뇨기과 수술과 마찬가지로 Aquablation 절차의 잠재적 위험은 다음과 같습니다.

• 마취 위험
• 방광 또는 전립선 캡슐 천공
• 방광경부 구축
• 출혈
• 타박상
• 배뇨 곤란
• 감전/화상
• 색전증
• 요실금 또는 과민성 방광
• 전염병
• 음경 또는 골반 통증
• 직장 요실금 / 천공
• 사정 및 발기 부전을 포함한 성기능 장애
• TUR 증후군
• 허위 통과 또는 협착을 유발하는 요도 손상
• 비뇨기저류

위험 완화: 다음 단계는 이 연구 과정 동안 위험을 통제하거나 완화하기 위해 제조업체 및 후원 사이트에서 수행했거나 수행할 것입니다.

• 생체 적합성을 보장하기 위해 철저하게 특성화되고 테스트된 표준 의료 등급 재료의 사용.
• 체외 벤치 테스트 및 2건의 미국 FDA IDE 연구를 포함한 광범위한 전임상 평가.
• 잘 정립된 경요도 전립선 조직 절제 절차 및 사용할 기술.
• 연구 절차를 빠르고 안전하게 중단할 수 있는 능력 의사는 대체 장치/치료를 위해 언제든지 장치 사용을 중단할 수 있습니다.

E- 윤리적 감독:

이 연구는 헬싱키 선언("Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects", 제18차 세계 의학 협회 총회, 핀란드 헬싱키, 1964년 6월)에 기원을 둔 윤리 원칙에 따라 수행되어야 합니다. 표준 ISO 14155:2020("인간 피험자를 위한 의료 기기의 임상 조사-Good Clinical Practice") 및 모든 지역 또는 국가 규정을 적절하게 준수합니다. 이 연구는 윤리 위원회의 필수 승인/호의적인 의견이 있을 때까지 시작해서는 안 됩니다. 또는 적절한 경우 규제 권한을 획득했습니다. 적절한 경우 윤리 위원회 또는 규제 당국이 부과하는 추가 요구 사항을 따라야 합니다.

F- 데이터 수집 및 저장: 사례 보고서 양식(CRF)을 사용하여 연구 동안 모든 피험자 데이터를 수집합니다. 데이터는 기관 요구 사항에 따라 10년 동안 저장됩니다.

G-펀딩: PROCEPT에서 자금을 지원하는 현재 연구.

H- 이해 상충: 이 연구는 연구자가 시작한 연구이지만, 연구 책임자(Dr Naeem Bhojani)가 PROCEPT의 컨설턴트라는 점에 유의해야 합니다.