AQUABEAM®-robottijärjestelmä ja ultraäänitarvikkeet (AQUA)

A- Tausta:

Alempi virtsatieoireet (LUTS) vaikuttavat moniin iäkkäisiin miehiin, ja niiden esiintymistiheys ja vakavuus lisääntyvät iän myötä. Ikäryhmässä 65-79 vuotta keskivaikeaa ja vaikeaa LUTS:ia sairastavia miehiä on 20-25 %. Tämä osuus nousee 90 prosenttiin yli 80-vuotiailla miehillä. Valitukset liittyvät mahdollisesti huomattavaan elämänlaadun heikkenemiseen. Ikääntyneiden miesten LUTS johtuu yleensä hyvänlaatuisesta eturauhasen laajentumisesta (BPE) johtuvasta virtsarakon ulostulotukosta (BOO). Histologista termiä "hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu" (BPH) käytetään usein kirjallisuudessa ja kliinisessä käytännössä synonyymina tälle diagnoosille.

BPH:n kirurginen hoito on kehittynyt jatkuvasti viime vuosina. Eturauhasen transuretraalinen resektio (TUR-P) on nykyinen kultastandardi pienten ja keskisuurten eturauhastilavuuksien endoskooppisessa hoidossa. Laseravusteisten transuretraalisten ja muiden innovatiivisten tekniikoiden kehittäminen (esim. REZUM, UROLIFT) ovat täydentäneet kirurgisten toimenpiteiden valikoimaa. Suurille, yli 80 ml:n eturauhastilavuuksille transuretraalinen laserenukleaatio (holmium, tulium) on laajalti käytössä klinikoilla vaihtoehtona tavanomaiselle avoimelle kirurgiselle yksinkertaiselle prostatektomialle.

Yksi uusimmista tekniikoista transuretraalisen eturauhasen deobstruktioon on Aquablation-terapia, joka kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 2015 (AQUABEAM®, PROCEPT BioRobotics, Redwood Shores, CA, USA). Laite käyttää ultraääniohjattua vesisuihkua, joka poistaa tarkasti eturauhaskudoksen. Tämän robottiavusteisen järjestelmän toinen sukupolvi on CE-sertifioitu ja pääsi markkinoille Australiassa, Uudessa-Seelannissa, Kanadassa ja Yhdysvalloissa. Tämä tämän tutkimuksen laite on AQUABEAM Robotic Systemin kolmas sukupolvi, joka on tällä hetkellä kaupallistettu vain Yhdysvalloissa.

Teknologiaa on viime vuosina arvioitu yhteensä kolmessa yksikeskisessä ja kolmessa monikeskisessä prospektiivitutkimuksessa. Tähän mennessä on suoritettu yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) - WATER-tutkimus. Monikeskustutkimus, joka on suunniteltu kaksoissokkoutetuksi, satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi, vertaa Aquablation-hoitoa kultastandardiin TUR-P pienissä ja keskikokoisissa eturauhaskokoissa (30-80 ml). Ensisijaiseksi päätetapahtumaksi määriteltiin IPSS-muutos 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Ensisijaisena turvallisuuden päätetapahtumana ilmoitettiin haittatapahtumien määrä kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta Clavien-Dindo-asteella ≥ 2 tai Clavien-Dindo-asteella 1, joilla oli pysyviä toimintahäiriöitä, kuten inkontinenssi, erektiohäiriö tai siemensyöksyhäiriöt. WATER-tutkimus vahvisti, että Aquablation-terapia ei ole huonompi kahden ensisijaisen päätetapahtuman suhteen. Toissijaisten päätepisteiden erektiotoiminto (IIEF) ja siemensyöksytoiminto (MSHQ-EjD) tulokset olivat merkittävästi parempia Aquablation-haarassa. Mielenkiintoista on, että WATER-potilaskollektiivin alaryhmäanalyysi paljasti merkittävästi parempia tuloksia koskien IPSS:n vähenemistä, ensisijaisen turvallisuuden päätetapahtumaa ja leikkauksen jälkeisen aejakulaation määrää potilailla, joilla oli keskikokoinen eturauhastilavuus (50-80 ml).

Toistaiseksi ainoa prospektiivinen tutkimus, joka keskittyy suuriin eturauhasmääriin, on WATER II -tutkimus. Monikeskus- ja yksihaaraisessa tutkimussuunnitelmassa toimenpiteen turvallisuutta ja tehokkuutta tutkittiin eturauhaskoon ollessa 80-150 ml. Yhden vuoden seurantatiedot julkaistiin heinäkuussa 2019. Toiminnallinen tulos IPSS:n vähenemisen, elämänlaadun paranemisen ja Qmax-parannuksen osalta oli verrattavissa aiemmin julkaistuihin laserenukleaatiotietoihin. Inkontinenssiaste oli alhaisempi verrattuna julkaistuihin tietoihin holmiumlaser-enukleaatiosta ja verrattavissa avoimen kirurgisen eturauhasen adenooman enukleaation tietoihin. Verenvuotokomplikaatiot välttämättömän verensiirron yhteydessä olivat harvinaisempia verrattuna avoimen leikkauksen tietoihin, mutta yleisempiä verrattuna tietoihin holmiumlaser-enukleaatiosta. 81 %:lla tämän kollektiivin seksuaalisesti aktiivisista miehistä säilyi antegradinen siemensyöksy, mikä ylittää merkittävästi vaihtoehtoisten tekniikoiden julkaistut tiedot. Menetelmän tärkein etu on lyhyt toiminta-aika. Koska itse resektioaika pitenee vain marginaalisesti eturauhasen tilavuuden kasvaessa, aikaetu on erityisen selvä suurten eturauhasten hoidossa. WATER II -tutkimuksessa keskimääräinen toimenpideaika oli 37 min (keskimääräinen resektioaika: 7,8 min) ja oli siten merkittävästi lyhyempi kuin avoimen leikkauksen (95 min) ja laserenukleaation (91 min) julkaistut tiedot.

Laitteen turvallisuus ja tehokkuus on vahvistettu laitteen edellisessä sukupolvessa: AQUABEAM Robotic System P1G2. P1G3-järjestelmää pidetään olennaisesti vastaavana P1G2-järjestelmän kanssa. Laitteen käyttöaiheet, tarkoitettu potilasryhmä, käyttötarkoitus, turvallisuus- ja tehoprofiili säilyvät ennallaan P1G3:lle verrattuna P1G2:een.

B- Kliininen kokemus:

AQUABEAM Robotic System P1G3:n turvallisuus ja tehokkuus vastaa System P1G2:ta, joka on arvioitu kahdessa keskeisessä Yhdysvaltain FDA:n IDE-tutkimuksessa, WATER-tutkimuksessa (ClinicalTrials.gov). ID: NCT02505919) ja WATER II -tutkimus (ClinicalTrials.gov ID: NCT03123250).

• WATER-tutkimus oli prospektiivinen monikeskus, satunnaistettu kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus, jossa verrattiin eturauhasen aquablaatiota AQUABEAM Robotic Systemin kanssa eturauhasen standardin transuretraalisella resektiolla (TURP) alempien virtsateiden oireiden (LUTS) hoitoon eturauhasen koossa 30. -80 cc. Satakahdeksankymmentäneljä (184) tutkimushenkilöä satunnaistettiin suhteessa 2:1 (Aquablation: TURP). Ensisijaiseksi päätetapahtumaksi määriteltiin IPSS-muutos 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Ensisijaisena turvallisuuden päätetapahtumana ilmoitettiin haittatapahtumien määrä kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta Clavien-Dindo-asteella ≥ 2 tai Clavien-Dindo-asteella 1, joilla oli pysyviä toimintahäiriöitä, kuten inkontinenssi, erektiohäiriö tai siemensyöksyhäiriöt. WATER-tutkimus vahvisti, että AQUABEAM Robotic System ei ole huonompi kahden ensisijaisen päätepisteen suhteen. Toissijaisten päätepisteiden erektiotoiminto (IIEF) ja siemensyöksytoiminto (MSHQ-EjD) tulokset olivat merkittävästi parempia Aquablation-haarassa. Mielenkiintoista on, että WATER-potilaskollektiivin alaryhmäanalyysi paljasti merkittävästi parempia tuloksia koskien IPSS:n vähentämistä, ensisijaisen turvallisuuden päätetapahtumaa ja leikkauksen jälkeisen aejakulaation määrää potilailla, joiden eturauhasen tilavuus oli keskikokoinen (50-80 cm3). Kolmen vuoden tutkimustiedot tutkimuksesta tarjosivat korkealaatuista näyttöä BPH:n aiheuttaman LUTS:n akvablaatiohoidosta miehillä, joiden eturauhasen koko on 30–80 cm3 ja jonka kliininen teho ja kestävyys olivat samanlaisia ​​kuin TURP.
• Toistaiseksi ainoa prospektiivinen tutkimus, joka keskittyy suuriin eturauhasmääriin, on WATER II -tutkimus. Monikeskus- ja yksihaaraisessa tutkimussuunnitelmassa toimenpiteen turvallisuutta ja tehokkuutta tutkittiin eturauhaskoon ollessa 80-150 cm3. Yhden vuoden seurantatiedot julkaistiin heinäkuussa 2019. Toiminnallinen tulos IPSS:n vähenemisen, elämänlaadun paranemisen ja Qmax-parannuksen osalta oli verrattavissa aiemmin julkaistuihin laserenukleaatiotietoihin. Inkontinenssiaste oli alhaisempi verrattuna julkaistuihin tietoihin holmium laserenukleaatiosta ja verrattavissa avoimen kirurgisen eturauhasen adenooman enukleaation tietoihin. Verenvuotokomplikaatiot välttämättömän verensiirron yhteydessä olivat harvinaisempia verrattuna avoimen leikkauksen tietoihin, mutta yleisempiä verrattuna tietoihin holmiumlaser-enukleaatiosta. 81 %:lla tämän kollektiivin seksuaalisesti aktiivisista miehistä säilyi antegradinen siemensyöksy, mikä ylittää merkittävästi vaihtoehtoisten tekniikoiden julkaistut tiedot. Menetelmän tärkein etu on lyhyt toiminta-aika. Koska itse resektioaika pitenee vain marginaalisesti eturauhasen tilavuuden kasvaessa, aikaetu on erityisen selvä suurten eturauhasten hoidossa. WATER II -tutkimuksessa keskimääräinen toimenpideaika oli 37 min (keskimääräinen resektioaika: 7,8 min) ja oli siten merkittävästi lyhyempi kuin avoimen leikkauksen (95 min) ja laserenukleaation (91 min) julkaistut tiedot. Aquablation-menettely on turvallinen ja tehokas, roboteilla toteutettu ja maailmanlaajuisesti toistettavissa oleva leikkausvaihtoehto BPH-peräisen LUTS:n hoitoon miehillä, joilla on suuret eturauhaset ja joiden tulokset jatkuvat 3 vuoden iässä yhdistettynä lyhyisiin leikkausaikoihin, rajoitettuun sairaalahoitoon ja alhaisiin uusintahoitoihin.

C- Kliinisen tutkimuksen suunnittelu

1. Tavoitteet: Selvitä eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun (BPH) aiheuttamien alempien virtsateiden oireiden (LUTS) kirurgisen hoidon turvallisuus ja tehokkuus käytettäessä AQUABEAM Robotic System P1G3- ja Apogee 2300 -ultraäänijärjestelmää.
2. Otoskoko: Vähintään viisikymmentä (50) koehenkilöä otetaan mukaan ja niitä käsitellään tutkimuksessa. Enintään 10 lisäkohdetta voidaan ottaa mukaan ja hoitaa sisäänkirjautumishenkilöinä, jotta kirurgi perehdytetään AQUABEAM Robotic System P1G3 -robottijärjestelmään ennen tutkimuskohteen hoitoa.

3. Opintojen kesto: Ilmoittautumisen odotetaan kestävän 12 kuukautta. Jokaista kohdetta seurataan leikkauksen jälkeen 3 kuukauden ajan.

   Huomaa, että Apogee 2300 -ultraäänijärjestelmän ja lisävarusteiden tutkimus katsotaan suoritetuksi, kun ilmoittautumistavoite on saavutettu ja kaikki koehenkilöt on poistettu.

   Kokonaistutkimuksen keston ensimmäisestä ilmoittautuneesta tutkittavasta viimeiseen viimeiseen tutkimusseurantakäyntiin päättyneeseen tutkittavaan odotetaan kestävän alle kaksi vuotta.

4. Kohteiden lukumäärä: Vähintään yksi kliininen toimipiste Kanadassa osallistuu tutkimukseen.

5. Ilmoittautumispaikka: Jokaiselle potilaalle annetaan tutkimustunnus sen jälkeen, kun hän on allekirjoittanut tietoisen suostumuslomakkeen.

   • Tutkijat ovat vastuussa suostumuksen hankkimisesta nykyisten tutkimuskohtaisten, REB-hyväksyttyjen suostumusasiakirjojen avulla ennen kuin aloitetaan kelpoisuustestit, jotka ylittävät tavanomaisen hoidon.
   • Seulon epäonnistumisen syyt kirjataan tutkimuskohtaiseen muotoon (esim. ei täyttänyt tutkimuksen valintakriteerejä; kieltäydytään osallistumasta tutkimukseen ennen hoitoa jne.).
   • Osallistujat hyväksytään aiotun potilasjoukon ymmärtämällä tavalla ja heille annetaan riittävästi aikaa vastata kysymyksiin tai huolenaiheisiin.
   • Suostumusprosessin dokumentaatio ja allekirjoitetut/päivätyt suostumusasiakirjat tallennetaan tutkimuskokeilun päätiedostoon.

   Jokaisen potilaan on allekirjoitettava tietoinen suostumuslomake ennen tutkimukseen ilmoittautumista. Tietoinen suostumus hankitaan Helsingin julistuksen ("Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects", The World Medical Association Declaration of Helsinki (64th WMA General Assembly, Fortaleza, Brasilia, lokakuu 2013), ISO 14155 -standardin vaatimusten mukaisesti. :2020 ("Ihmispotilaiden lääkinnällisten laitteiden kliininen tutkimus - Hyvä kliininen käytäntö") ja yksittäisten laitosten ohjeet.

   Uudelleensuostumus vaaditaan, jos muutoksia toteutetaan, uutta tietoa tulee saataville tai säännösten edellyttämällä tavalla, ja uusi suostumus tarvitaan.

6. Opintokäynnit ja tentit:

6.1. Opintovierailut: Seulonta ja lähtötilannevierailu: Potentiaaliset tutkimukseen osallistujat käyvät läpi seulonnan tutkimuskeskuksessa. Potilaiden on vältettävä steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) tai verihiutaleiden estämiseen tarkoitettujen aineiden (esim. aspiriini, klopidogreeli) ottamista ennen leikkausta hoitostandardien mukaisesti.

Kirurginen käynti: Aquablaatiohoito suoritetaan yleis- tai spinaalipuudutuksessa leikkauskirurgin harkinnan mukaan. Tutkimuskirurgiset toimenpiteet suoritetaan 90 päivän kuluessa lähtötilanteesta. Verenvuodon minimoimiseksi kaikille koehenkilöille on suoritettava poltetun kudoksen fokaalinen kauterisointi ja resektio AQUABEAM-käsikappaleen poistamisen jälkeen. Toimenpiteen päätyttyä tulee asettaa foley-katetri, aloittaa jatkuva virtsarakon huuhtelu (CBI) välittömästi katetrin asettamisen jälkeen, ja sitä on jatkettava PACU:ssa enintään 4 tuntia. Jos hematuria ei ole kliinisesti merkittävä (aste I-III) puristushuuhtelun jälkeen, koehenkilöt lähetetään kotiin. Päätösalgoritmia käytetään kohteiden purkamiseen. Jos potilas kotiutettiin katetrin kanssa, katetri poistetaan tutkimuspaikalla.

Seurantakäynti: Kaikki tämän tutkimuksen kohteet on tarkoitus kotiuttaa samana päivänä akvablaatiomenettelystä. Tutkittava palaa 3 kuukauden kuluttua viimeiselle seurantakäynnille, joka päättää koehenkilön osallistumisen tutkimukseen.

6.2. Tutkimusarvioinnit (hoidon standardi): Kaikkia pidetään vakiotutkimuksina ennen transuretraalisen eturauhasen kudoksen resektioleikkausta.

Uroflow (Qmax) ja PVR: lähtötilanteessa ja 3 kuukauden seurantakäynnillä tutkittavalle mitataan virtsan virtausnopeus (Qmax), virtsan keskimääräinen virtausnopeus (Qmean), tyhjentynyt kokonaistilavuus (TVV) ja void residual volume (PVR). Jotta uroflow-testi olisi kelvollinen, tyhjennetyn tilavuuden on oltava ≥ 125 ml. Jos tyhjennetty kokonaistilavuus on alle 150 ml, tyhjennetyn tilavuuden on oltava yhtä suuri tai suurempi kuin 50 % rakon tilavuudesta (määritelty tyhjennetyksi tilavuudeksi + PVR). Potilas voi tarvittaessa toistaa testin.

International Prostate Symptom Score (IPSS): IPSS on BPH:n aiheuttamien virtsaamisoireiden validoitu mitta. Tutkittavat täyttävät IPSS-lomakkeen lähtötilanteessa ja 3 kuukauden seurantakäynnillä.

Transrektaalinen ultraääni (TRUS): TRUS suoritetaan potilaan eturauhasen koon mittaamiseksi lähtötilanteessa. TRUS tulee suorittaa käyttämällä paikan standardia ultraäänilaitteita

D- Riski-hyötyanalyysi

Mahdolliset hyödyt: Osallistumisen ensisijainen mahdollinen hyöty on alempien virtsateiden oireiden onnistunut hoito AQUABEAM-robottijärjestelmällä. Lisähyötyjä voivat olla vähentynyt virtsakatetrin tarve leikkauksen jälkeen, nopeampi yleinen toipuminen, parantunut virtsan virtaus ja pienemmät jäännösmäärät, alhainen postoperatiivisen inkontinenssin määrä ja siemensyöksytoiminnan ylläpitäminen Potilaalla, jolla on virtsanpidätys, katetrin käytön tarve (pysyvä tai ajoittainen) voidaan vähentää.

Mahdolliset riskit: Kuten minkä tahansa kirurgisen urologisen toimenpiteen yhteydessä, Aquablation-toimenpiteen mahdollisia riskejä ovat:

• Anestesian riski
• Virtsarakon tai eturauhasen kapselin perforaatio
• Virtsarakon kaulan kontraktuura
• Verenvuoto
• Mustelmia
• Dysuria
• Sähköisku/palovamma
• Embolia
• Inkontinenssi tai yliaktiivinen virtsarakko
• Infektio
• Peniksen tai lantion kipu
• Perforaatio / inkontinenssi
• Seksuaalinen toimintahäiriö, mukaan lukien siemensyöksy- ja erektiohäiriöt
• TUR-oireyhtymä
• Virtsaputken vaurio, joka aiheuttaa väärän kulkureitin tai ahtauman
• Virtsanpidätys

Riskien vähentäminen: Valmistaja ja sponsorilaitos ovat toteuttaneet tai ryhtyvät seuraaviin toimiin riskien hallitsemiseksi tai vähentämiseksi tämän tutkimuksen aikana:

• Käytetään tavanomaisia ​​lääketieteellisiä materiaaleja, jotka on karakterisoitu ja testattu perusteellisesti biologisen yhteensopivuuden varmistamiseksi.
• Laaja prekliininen arviointi, joka sisältää in vitro -penkkitestauksen ja kaksi US FDA IDE -tutkimusta.
• Vakiintunut transuretraalinen eturauhaskudoksen resektiomenettely ja käytettävät tekniikat.
• Kyky keskeyttää tutkimusmenettely nopeasti ja turvallisesti; Lääkäri voi päättää lopettaa laitteen käytön milloin tahansa ja valita vaihtoehtoisen laitteen/hoidon.

E-Eettinen valvonta:

Tämä tutkimus tulee suorittaa Helsingin julistuksesta peräisin olevien eettisten periaatteiden mukaisesti ("Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects", 18. Maailman lääkäriliiton yleiskokous, Helsinki, Suomi, kesäkuu 1964) ja noudattaen standardi ISO 14155:2020 ("Ihmisille tarkoitettujen lääkinnällisten laitteiden kliininen tutkimus – Hyvä kliininen käytäntö") sekä mahdolliset alueelliset tai kansalliset määräykset tapauksen mukaan. Tätä tutkimusta ei saa aloittaa ennen kuin eettiseltä toimikunnalta on saatu vaadittu hyväksyntä/myönteinen lausunto tai sääntelyviranomainen on hankittu tarvittaessa. Eettisen toimikunnan tai sääntelyviranomaisen asettamia lisävaatimuksia on noudatettava tarvittaessa

F- Tiedonkeruu ja tallennus: Tapausraporttilomakkeita (CRF) käytetään kaiken koehenkilödatan keräämiseen tutkimuksen aikana. Tietoja säilytetään laitoksen vaatimusten mukaisesti 10 vuotta.

G-rahoitus: Tämän tutkimuksen rahoitti PROCEPT.

H- Eturistiriita: Vaikka tämä on tutkijan aloitteesta tehty tutkimus, on huomattava, että päätutkija (tohtori Naeem Bhojani) on PROCEPTin konsultti.