Système robotique AQUABEAM® et accessoires d'échographie (AQUA)

Un arrière-plan:

Les symptômes urinaires inférieurs (LUTS) affectent de nombreux hommes âgés et leur fréquence et leur gravité augmentent avec l'âge. Dans le groupe d'âge entre 65 et 79 ans, le taux d'hommes avec des SBAU modérés et sévères est de 20 à 25 %. Ce taux passe à 90 % chez les hommes de plus de 80 ans. Les plaintes sont potentiellement associées à une altération considérable de la qualité de vie. Les LUTS chez les hommes âgés sont généralement causés par une obstruction de la sortie de la vessie (BOO) secondaire à une hypertrophie bénigne de la prostate (BPE). Le terme histologique "hyperplasie bénigne de la prostate" (HBP) est fréquemment utilisé dans la littérature et la pratique clinique comme synonyme de ce diagnostic.

Le traitement chirurgical de l'HBP n'a cessé d'évoluer ces dernières années. La résection transurétrale de la prostate (TUR-P) est l'étalon-or actuel pour la prise en charge endoscopique des volumes prostatiques petits à moyens. Le développement de techniques transurétrales assistées par laser et d'autres techniques innovantes (par ex. REZUM, UROLIFT) ont complété le spectre chirurgical. Pour les gros volumes prostatiques supérieurs à 80 mL, l'énucléation laser transurétrale (holmium, thulium) est largement implantée en clinique comme alternative à la prostatectomie simple chirurgicale ouverte conventionnelle.

L'une des dernières technologies pour la désobstruction transurétrale de la prostate est la thérapie d'aquablation, décrite pour la première fois en 2015 (AQUABEAM®, PROCEPT BioRobotics, Redwood Shores, CA, USA). L'appareil applique un jet d'eau guidé par ultrasons qui procède à l'ablation précise du tissu prostatique. La deuxième génération de ce système assisté par robot est certifiée CE et a obtenu un accès au marché en Australie, en Nouvelle-Zélande, au Canada et aux États-Unis. Cet appareil pour cette étude est la troisième génération du système robotique AQUABEAM, qui n'est actuellement commercialisé qu'aux États-Unis.

Au cours des dernières années, la technologie a été évaluée dans un total de trois études prospectives monocentriques et trois multicentriques. Jusqu'à présent, un essai contrôlé randomisé (ECR) a été mené - l'étude WATER. L'étude multicentrique, conçue comme un essai contrôlé randomisé en double aveugle, compare la thérapie Aquablation avec la TUR-P de référence dans les petites et moyennes tailles de prostate (30-80 ml). Le critère d'évaluation principal était défini comme le changement de l'IPSS 6 mois après l'opération. Le critère principal de tolérance était le taux d'événements indésirables trois mois après la chirurgie avec un grade Clavien-Dindo ≥ 2 ou un grade Clavien-Dindo 1 avec des dysfonctionnements persistants tels que l'incontinence, la dysfonction érectile ou les troubles de l'éjaculation. L'étude WATER a confirmé la non-infériorité de la thérapie Aquablation sur les deux critères principaux. Les résultats pour les critères d'évaluation secondaires de la fonction érectile (IIEF) et de la fonction éjaculatoire (MSHQ-EjD) étaient significativement meilleurs dans le bras Aquablation. Fait intéressant, une analyse de sous-groupe du collectif de patients WATER a révélé des résultats significativement meilleurs concernant la réduction de l'IPSS, le principal critère d'évaluation de la sécurité et le taux d'anéjaculation postopératoire pour les patients ayant des volumes prostatiques moyens (50 à 80 ml).

À ce jour, la seule étude prospective portant sur de gros volumes de prostate est l'essai WATER II. Dans la conception de l'étude multicentrique et à un seul bras, l'innocuité et l'efficacité de la procédure ont été étudiées pour des tailles de prostate comprises entre 80 et 150 ml. Les données de suivi à 1 an ont été publiées en juillet 2019. Le résultat fonctionnel en termes de réduction de l'IPSS, d'amélioration de la qualité de vie et d'amélioration du Qmax était comparable aux données précédemment publiées sur l'énucléation au laser. Le taux d'incontinence était inférieur par rapport aux données publiées sur l'énucléation au laser holmium et comparable aux données sur l'énucléation chirurgicale ouverte de l'adénome de la prostate. Les complications hémorragiques avec transfusion sanguine nécessaire étaient moins fréquentes par rapport aux données de la chirurgie ouverte mais plus fréquentes par rapport aux données de l'énucléation au laser holmium. Chez 81% des hommes sexuellement actifs de ce collectif, l'éjaculation antégrade a été maintenue, ce qui dépasse largement les données publiées des techniques alternatives. Le principal avantage de la méthode est le temps de fonctionnement court. Etant donné que la durée de la résection elle-même n'est prolongée que marginalement à mesure que le volume de la prostate augmente, l'avantage de temps est particulièrement prononcé dans le traitement des grosses prostates. Dans l'étude WATER II, la durée moyenne de l'intervention était de 37 min (durée moyenne de résection : 7,8 min) et était donc significativement plus courte que les données publiées pour la chirurgie ouverte (95 min) et l'énucléation au laser (91 min).

La sécurité et l'efficacité de l'appareil ont été établies dans la génération précédente de l'appareil : AQUABEAM Robotic System P1G2. Le système P1G3 est considéré comme sensiblement équivalent au système P1G2. Les indications d'utilisation, la population de patients prévue, l'utilisateur visé, le profil de sécurité et d'efficacité du dispositif restent inchangés pour P1G3 par rapport à P1G2.

B- Expérience clinique :

La sécurité et l'efficacité du système robotique AQUABEAM P1G3 sont équivalentes au système P1G2, qui a été évalué dans deux essais pivots IDE de la FDA américaine, l'étude WATER (ClinicalTrials.gov ID : NCT02505919) et l'étude WATER II (ClinicalTrials.gov ID : NCT03123250).

• L'étude WATER était un essai clinique prospectif multicentrique randomisé en double aveugle comparant l'aquablation de la prostate au système robotique AQUABEAM avec la résection transurétrale standard de la prostate (TURP) pour le traitement des symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS) dans la taille de la prostate 30 -80 cc. Cent quatre-vingt-quatre (184) sujets de l'étude ont été randomisés selon un rapport de 2:1 (Aquablation : TURP). Le critère d'évaluation principal était défini comme le changement de l'IPSS 6 mois après l'opération. Le critère principal de tolérance était le taux d'événements indésirables trois mois après la chirurgie avec un grade Clavien-Dindo ≥ 2 ou un grade Clavien-Dindo 1 avec des dysfonctionnements persistants tels que l'incontinence, la dysfonction érectile ou les troubles de l'éjaculation. L'étude WATER a confirmé la non-infériorité du Système Robotique AQUABEAM sur les deux critères principaux. Les résultats pour les critères d'évaluation secondaires de la fonction érectile (IIEF) et de la fonction éjaculatoire (MSHQ-EjD) étaient significativement meilleurs dans le bras Aquablation. Fait intéressant, une analyse de sous-groupe du collectif de patients WATER a révélé des résultats significativement meilleurs concernant la réduction de l'IPSS, le principal critère d'évaluation de la sécurité et le taux d'anéjaculation postopératoire pour les patients ayant des volumes prostatiques moyens (50-80 cc). Les données d'étude de trois ans de l'étude ont fourni des preuves de haute qualité de la thérapie d'aquablation pour les LUTS dus à l'HBP chez les hommes dont la prostate a une taille comprise entre 30 et 80 cc avec une efficacité clinique et une durabilité similaires à celles de la TURP.
• A ce jour, la seule étude prospective portant sur les gros volumes prostatiques est l'étude WATER II. Dans la conception de l'étude multicentrique et à un seul bras, la sécurité et l'efficacité de la procédure ont été étudiées pour des tailles de prostate comprises entre 80 et 150 cc. Les données de suivi à 1 an ont été publiées en juillet 2019. Le résultat fonctionnel en termes de réduction de l'IPSS, d'amélioration de la qualité de vie et d'amélioration du Qmax était comparable aux données précédemment publiées sur l'énucléation au laser. Le taux d'incontinence était inférieur par rapport aux données publiées pour l'énucléation au laser holmium et comparable aux données pour l'énucléation chirurgicale ouverte de l'adénome de la prostate. Les complications hémorragiques avec transfusion sanguine nécessaire étaient moins fréquentes par rapport aux données de la chirurgie ouverte mais plus fréquentes par rapport aux données de l'énucléation au laser holmium. Chez 81% des hommes sexuellement actifs de ce collectif, l'éjaculation antégrade a été maintenue, ce qui dépasse largement les données publiées des techniques alternatives. Le principal avantage de la méthode est le temps de fonctionnement court. Etant donné que la durée de la résection elle-même n'est que marginalement prolongée à mesure que le volume de la prostate augmente, l'avantage de temps est particulièrement prononcé dans le traitement des grosses prostates. Dans l'étude WATER II, la durée moyenne de l'intervention était de 37 min (durée moyenne de résection : 7,8 min) et était donc significativement plus courte que les données publiées pour la chirurgie ouverte (95 min) et l'énucléation au laser (91 min). La procédure d'aquablation est une option chirurgicale sûre et efficace, exécutée par robot et reproductible à l'échelle mondiale pour le traitement des LUTS liés à l'HBP chez les hommes ayant de grosses glandes prostatiques avec des résultats durables à 3 ans associés à des durées opératoires courtes, une hospitalisation limitée et de faibles taux de retraitement.

C- Conception de l'investigation clinique

1. Objectifs : Déterminer l'innocuité et l'efficacité du traitement chirurgical des symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS) dus à l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) lors de l'utilisation du système robotique AQUABEAM P1G3 et du système à ultrasons Apogee 2300.
2. Taille de l'échantillon : Au moins cinquante (50) sujets seront inscrits et traités dans l'étude. Jusqu'à 10 sujets supplémentaires peuvent être inscrits et traités en tant que sujets d'appoint pour familiariser le chirurgien avec le système robotique AQUABEAM P1G3 avant de traiter le sujet de l'étude.

3. Durée de l'étude: L'inscription devrait prendre 12 mois. Chaque sujet est suivi en post-opératoire pendant 3 mois.

   Notez que l'examen de l'échographe Apogee 2300 et de ses accessoires est considéré comme terminé une fois que l'objectif d'inscription est atteint et que tous les sujets sont sortis.

   La durée totale de l'étude, du premier sujet inscrit au dernier sujet ayant terminé la dernière visite de suivi de l'étude, devrait prendre moins de deux ans.

4. Nombre de sites : Au moins 1 site clinique au Canada participera à l'étude.

5. Point d'inscription : chaque patient se verra attribuer un identifiant d'étude après avoir signé le formulaire de consentement éclairé.

   • Les enquêteurs seront chargés d'obtenir le consentement à l'aide des documents de consentement actuels spécifiques à l'étude et approuvés par le CER avant tout test de référence pour l'éligibilité qui va au-delà des soins standard.
   • Les raisons de l'échec du dépistage seront enregistrées sous une forme spécifique à l'étude (par exemple, ne répond pas aux critères de sélection de l'étude ; refuse de participer à l'étude avant le traitement, etc.).
   • Les participants recevront leur consentement d'une manière compréhensible par la population de patients visée et en leur laissant suffisamment de temps pour répondre à toute question ou préoccupation.
   • La documentation du processus de consentement et les documents de consentement signés/datés seront classés dans le dossier principal de l'étude.

   Un formulaire de consentement éclairé doit être signé par chaque patient avant l'inscription à l'étude. Le consentement éclairé sera obtenu conformément à la Déclaration d'Helsinki ("Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects", The World Medical Association Declaration of Helsinki (64th WMA General Assembly, Fortaleza, Brazil, October 2013), exigences de la norme ISO 14155 :2020 ("Investigation clinique des dispositifs médicaux pour sujets humains-Bonnes pratiques cliniques"), et les lignes directrices de chaque établissement.

   Un nouveau consentement sera requis lorsque des modifications sont mises en œuvre, que de nouvelles informations deviennent disponibles ou que la réglementation l'exige, et qu'un nouveau consentement est nécessaire.

6. Visites d'étude et examens :

6.1. Visites d'étude : Dépistage et visite de référence : les participants potentiels à l'étude subiront un dépistage au centre d'étude. Les patients doivent éviter de prendre des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou des agents antiplaquettaires (par exemple, l'aspirine, le clopidogrel) avant la chirurgie selon les normes de soins.

Visite de la procédure chirurgicale : la thérapie par aquablation sera effectuée sous anesthésie générale ou rachidienne, à la discrétion du chirurgien opérateur. Les procédures chirurgicales de l'étude seront réalisées dans les 90 jours suivant les tests de base. À la fin de la procédure, une sonde de Foley doit être placée, une irrigation continue de la vessie (CBI) doit être initiée immédiatement après la mise en place du cathéter et doit se poursuivre dans la salle de réveil jusqu'à 4 heures. Si le degré d'hématurie n'est pas cliniquement significatif (grade I-III) après irrigation par clampage, les sujets seront renvoyés chez eux. Un algorithme de décision sera utilisé pour décharger les sujets. Si un patient est renvoyé chez lui avec un cathéter, le cathéter sera retiré sur le site d'investigation.

Visite de suivi : Tous les sujets de cette étude sont destinés à sortir le jour même de la procédure d'aquablation. Le sujet reviendra à 3 mois pour une dernière visite de suivi, qui conclut la participation du sujet à l'étude.

6.2. Évaluations de l'étude (norme de soins) : Toutes sont considérées comme des examens standard avant la chirurgie de résection transurétrale du tissu prostatique.

Uroflow (Qmax) et PVR : au départ et à la visite de suivi de 3 mois, le sujet subira une mesure du débit urinaire (Qmax), du débit urinaire moyen (Qmean), du volume total d'évacuation (TVV) et post- volume résiduel vide (PVR). Pour qu'un test uroflow soit valide, le volume évacué doit être ≥ 125 ml. Si le volume total d'évacuation est inférieur à 150 mL, le volume d'évacuation doit être égal ou supérieur à 50 % de la capacité de la vessie (défini comme le volume d'évacuation + PVR). Le patient peut répéter le test si nécessaire.

Score international des symptômes de la prostate (IPSS) : L'IPSS est une mesure validée des symptômes urinaires dus à l'HBP. Les sujets rempliront un formulaire IPSS au départ et lors de la visite de suivi de 3 mois.

Échographie transrectale (TRUS) : la TRUS est effectuée pour mesurer la taille de la prostate du patient au départ. La TRUS doit être effectuée à l'aide de l'équipement d'échographie standard du site.

D- Analyse risques/bénéfices

Bénéfices potentiels : le principal bénéfice potentiel de la participation est la possibilité d'un traitement réussi des symptômes des voies urinaires inférieures à l'aide du système robotique AQUABEAM. Les avantages supplémentaires peuvent être une diminution du besoin de cathéter urinaire après l'opération, une récupération globale plus rapide, un débit urinaire amélioré et des volumes résiduels plus faibles, un faible taux d'incontinence postopératoire et le maintien de la fonction éjaculatoire Chez un patient présentant une rétention urinaire, le besoin d'utiliser un cathéter (à demeure ou intermittent) peut être réduit.

Risques potentiels : Comme pour toute procédure chirurgicale urologique, les risques potentiels de la procédure d'aquablation incluent :

• Risque d'anesthésie
• Perforation de la capsule de la vessie ou de la prostate
• Contracture du col de la vessie
• Saignement
• Ecchymoses
• Dysurie
• Choc électrique/brûlure
• Embolie
• Incontinence ou vessie hyperactive
• Infection
• Douleur pénienne ou pelvienne
• Incontinence rectale / perforation
• Dysfonction sexuelle, y compris dysfonction éjaculatoire et érectile
• Syndrome de RTU
• Lésions urétrales provoquant un faux passage ou un rétrécissement
• Rétention urinaire

Atténuation des risques : les mesures suivantes ont été ou seront prises par le fabricant et le site commanditaire pour contrôler ou atténuer les risques au cours de cette étude :

• L'utilisation de matériaux standard de qualité médicale qui ont été minutieusement caractérisés et testés pour assurer la biocompatibilité.
• Évaluation préclinique approfondie comprenant des tests de banc in vitro et deux études IDE de la FDA américaine.
• La procédure bien établie de résection transurétrale du tissu prostatique et les techniques à utiliser.
• La capacité d'interrompre rapidement et en toute sécurité la procédure d'étude ; le médecin peut choisir d'interrompre l'utilisation de l'appareil à tout moment en faveur d'un autre appareil/traitement.

E- Veille déontologique :

Cette étude sera menée conformément aux principes éthiques qui trouvent leur origine dans la Déclaration d'Helsinki ("Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects", 18e Assemblée générale de l'Association médicale mondiale, Helsinki, Finlande, juin 1964) et conformément aux la norme ISO 14155:2020 ("Investigation clinique des dispositifs médicaux pour sujets humains - Bonnes pratiques cliniques") ainsi que toute réglementation régionale ou nationale, selon le cas. ou l'autorité réglementaire ont été obtenus, le cas échéant. Toute exigence supplémentaire imposée par le comité d'éthique ou l'autorité de réglementation doit être suivie, le cas échéant

F- Collecte et stockage des données : les formulaires de rapport de cas (CRF) seront utilisés pour collecter toutes les données des sujets au cours de l'étude. Les données seront conservées pendant 10 ans conformément aux exigences de l'établissement.

G- Financement : La présente étude est financée par PROCEPT.

H- Conflit d'intérêts : Bien qu'il s'agisse d'une étude initiée par l'investigateur, il convient de noter que l'investigateur principal (Dr Naeem Bhojani) est consultant pour PROCEPT.