Sistema robótico y accesorios de ultrasonido AQUABEAM® (AQUA)

Un fondo:

Los síntomas urinarios bajos (STUI) afectan a muchos hombres mayores y su frecuencia y gravedad aumentan con la edad. En el grupo de edad entre 65 y 79 años la tasa de hombres con STUI moderados y severos es del 20 - 25%. Esta tasa aumenta al 90% en hombres mayores de 80 años. Las quejas están potencialmente asociadas con un deterioro considerable de la calidad de vida. Los STUI en hombres mayores son comúnmente causados ​​​​por una obstrucción de la salida de la vejiga (BOO) secundaria a agrandamiento prostático benigno (BPE). El término histológico "hiperplasia prostática benigna" (HPB) se utiliza con frecuencia en la literatura y en la práctica clínica como sinónimo de este diagnóstico.

El tratamiento quirúrgico de la HPB ha evolucionado continuamente en los últimos años. La resección transuretral de la próstata (RTU-P) es el estándar de oro actual para el manejo endoscópico de volúmenes de próstata pequeños a medianos. El desarrollo de técnicas transuretrales asistidas por láser y otras técnicas innovadoras (p. REZUM, UROLIFT) han complementado el espectro quirúrgico. Para grandes volúmenes de próstata por encima de 80 ml, la enucleación transuretral con láser (holmio, tulio) está ampliamente establecida en las clínicas como una alternativa a la prostatectomía simple quirúrgica abierta convencional.

Una de las últimas tecnologías para la desobstrucción prostática transuretral es la terapia Aquablation, descrita por primera vez en 2015 (AQUABEAM®, PROCEPT BioRobotics, Redwood Shores, CA, EE. UU.). El dispositivo aplica un chorro de agua guiado por ultrasonido que realiza una ablación precisa del tejido prostático. La segunda generación de este sistema asistido por robot cuenta con la certificación CE y obtuvo acceso al mercado en Australia, Nueva Zelanda, Canadá y los Estados Unidos. Este dispositivo para este estudio es la tercera generación del sistema robótico AQUABEAM, que actualmente solo se comercializa en los EE. UU.

En los últimos años, la tecnología ha sido evaluada en un total de tres estudios prospectivos monocéntricos y tres multicéntricos. Hasta el momento, se ha realizado un ensayo controlado aleatorio (RCT): el estudio WATER. El estudio multicéntrico, diseñado como un ensayo controlado aleatorio doble ciego, compara la terapia Aquablation con el estándar de oro TUR-P en tamaños de próstata pequeños y medianos (30-80 ml). El criterio principal de valoración se definió como el cambio IPSS 6 meses después de la operación. La variable principal de seguridad se estableció como la tasa de eventos adversos tres meses después de la cirugía con un grado de Clavien-Dindo ≥ 2 o un grado de Clavien-Dindo 1 con disfunciones persistentes como incontinencia, disfunción eréctil o trastornos de la eyaculación. El estudio WATER confirmó la no inferioridad de la terapia Aquablation con respecto a los dos criterios de valoración principales. Los resultados de los criterios de valoración secundarios función eréctil (IIEF) y función eyaculatoria (MSHQ-EjD) fueron significativamente mejores en el grupo de Aquablation. Curiosamente, un análisis de subgrupos del colectivo de pacientes WATER reveló resultados significativamente mejores con respecto a la reducción del IPSS, el criterio principal de valoración de seguridad y la tasa de aneyaculación posoperatoria para pacientes con volúmenes de próstata medios (50-80 ml).

Hasta la fecha, el único estudio prospectivo centrado en grandes volúmenes de próstata es el ensayo WATER II. En el diseño del estudio multicéntrico y de un solo brazo, se investigó la seguridad y eficacia del procedimiento para tamaños de próstata entre 80 y 150 ml. Los datos de seguimiento de 1 año se publicaron en julio de 2019. El resultado funcional en términos de reducción de IPSS, mejora de la calidad de vida y mejora de Qmax fue comparable a los datos publicados previamente de enucleación con láser. La tasa de incontinencia fue menor en comparación con los datos publicados para la enucleación con láser de holmio y comparable con los datos para la enucleación quirúrgica abierta del adenoma de próstata. Las complicaciones hemorrágicas con la transfusión de sangre necesaria fueron menos frecuentes en comparación con los datos de la cirugía abierta, pero más frecuentes en comparación con los datos de la enucleación con láser de holmio. En el 81% de los hombres sexualmente activos de este colectivo se mantuvo la eyaculación anterógrada, lo que supera significativamente los datos publicados de las técnicas alternativas. La principal ventaja del método es el corto tiempo de operación. Dado que el tiempo de la resección en sí solo se prolonga marginalmente a medida que aumenta el volumen de la próstata, la ventaja de tiempo es particularmente pronunciada en el tratamiento de próstatas grandes. En el estudio WATER II, el tiempo medio del procedimiento fue de 37 min (tiempo medio de resección: 7,8 min) y, por tanto, fue significativamente más corto que los datos publicados para la cirugía abierta (95 min) y la enucleación con láser (91 min).

La seguridad y eficacia del dispositivo se ha establecido en la generación anterior del dispositivo: AQUABEAM Robotic System P1G2. El sistema P1G3 se considera sustancialmente equivalente al sistema P1G2. Las indicaciones de uso, la población de pacientes prevista, el usuario previsto, el perfil de seguridad y eficacia del dispositivo permanecen sin cambios para P1G3 en comparación con P1G2.

B- Experiencia clínica:

La seguridad y eficacia del sistema robótico AQUABEAM P1G3 es equivalente al sistema P1G2, que se evaluó en dos ensayos fundamentales IDE de la FDA de EE. UU., el estudio WATER (ClinicalTrials.gov ID: NCT02505919) y el estudio WATER II (ClinicalTrials.gov DNI: NCT03123250).

• El estudio WATER fue un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, que comparó la ablación de la próstata con el sistema robótico AQUABEAM con la resección transuretral estándar de la próstata (TURP) para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en próstatas de tamaño 30 -80 cc. Ciento ochenta y cuatro (184) sujetos del estudio fueron aleatorizados en una proporción de 2:1 (Aquablation: TURP). El criterio principal de valoración se definió como el cambio IPSS 6 meses después de la operación. La variable principal de seguridad se estableció como la tasa de eventos adversos tres meses después de la cirugía con un grado de Clavien-Dindo ≥ 2 o un grado de Clavien-Dindo 1 con disfunciones persistentes como incontinencia, disfunción eréctil o trastornos de la eyaculación. El estudio WATER confirmó la no inferioridad del sistema robótico AQUABEAM con respecto a los dos criterios de valoración principales. Los resultados de los criterios de valoración secundarios función eréctil (IIEF) y función eyaculatoria (MSHQ-EjD) fueron significativamente mejores en el grupo de Aquablation. Curiosamente, un análisis de subgrupos del colectivo de pacientes WATER reveló resultados significativamente mejores con respecto a la reducción del IPSS, el criterio principal de valoración de seguridad y la tasa de aneyaculación posoperatoria para pacientes con volúmenes prostáticos medios (50-80 cc). Los datos del estudio de tres años del estudio proporcionaron evidencia de alta calidad de la terapia Aquablation para STUI debido a BPH en hombres con tamaño de próstata entre 30 y 80 cc con eficacia clínica y durabilidad similar a la RTUP.
• Hasta la fecha, el único estudio prospectivo centrado en grandes volúmenes de próstata es el estudio WATER II. En el diseño del estudio multicéntrico y de un solo brazo, se investigó la seguridad y eficacia del procedimiento para tamaños de próstata entre 80 y 150 cc. Los datos de seguimiento de 1 año se publicaron en julio de 2019. El resultado funcional en términos de reducción de IPSS, mejora de la calidad de vida y mejora de Qmax fue comparable a los datos publicados previamente de enucleación con láser. La tasa de incontinencia fue menor en comparación con los datos publicados para la enucleación con láser de holmio y comparable con los datos para la enucleación quirúrgica abierta del adenoma de próstata. Las complicaciones hemorrágicas con la transfusión de sangre necesaria fueron menos frecuentes en comparación con los datos de la cirugía abierta, pero más frecuentes en comparación con los datos de la enucleación con láser de holmio. En el 81% de los hombres sexualmente activos de este colectivo se mantuvo la eyaculación anterógrada, lo que supera significativamente los datos publicados de las técnicas alternativas. La principal ventaja del método es el corto tiempo de operación. Dado que el tiempo de la resección en sí solo se prolonga marginalmente a medida que aumenta el volumen de la próstata, la ventaja de tiempo es particularmente pronunciada en el tratamiento de próstatas grandes. En el estudio WATER II, el tiempo medio del procedimiento fue de 37 min (tiempo medio de resección: 7,8 min) y, por tanto, fue significativamente más corto que los datos publicados para la cirugía abierta (95 min) y la enucleación con láser (91 min). El procedimiento Aquablation es una opción quirúrgica segura y eficaz, ejecutada por robot y reproducible a nivel mundial para el tratamiento de los STUI relacionados con la BPH en hombres con glándulas prostáticas grandes con resultados duraderos continuos a los 3 años junto con tiempos quirúrgicos cortos, hospitalización limitada y bajas tasas de retratamiento.

C- Diseño de la investigación clínica

1. Objetivos: Determinar la seguridad y eficacia del tratamiento quirúrgico de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) por hiperplasia prostática benigna (HPB) al utilizar el Sistema Robótico AQUABEAM P1G3 y el Sistema de Ultrasonido Apogee 2300.
2. Tamaño de la muestra: Se inscribirán y tratarán en el estudio un mínimo de cincuenta (50) sujetos. Se pueden inscribir hasta 10 sujetos adicionales y tratarlos como sujetos de turno para familiarizar al cirujano con el sistema robótico AQUABEAM P1G3 antes de tratar al sujeto del estudio.

3. Duración del estudio: se espera que la inscripción tome 12 meses. Cada sujeto se sigue después de la operación durante 3 meses.

   Tenga en cuenta que la investigación para el sistema de ultrasonido Apogee 2300 y los accesorios se considera completada una vez que se alcanza el objetivo de inscripción y se da de alta a todos los sujetos.

   Se espera que la duración total del estudio desde el primer sujeto inscrito hasta el último sujeto que complete la última visita de seguimiento del estudio sea de menos de dos años.

4. Número de sitios: Al menos 1 sitio clínico en Canadá participará en el estudio.

5. Punto de inscripción: a cada paciente se le asignará una identificación del estudio después de firmar el formulario de consentimiento informado.

   • Los investigadores serán responsables de obtener el consentimiento utilizando los documentos de consentimiento actuales específicos del estudio, aprobados por el REB, antes de cualquier prueba inicial de elegibilidad que vaya más allá de la atención estándar.
   • Los motivos por los que falla la evaluación se registrarán en forma específica del estudio (p. ej., no cumplió con los criterios de selección del estudio; rehusó seguir participando en el estudio antes del tratamiento, etc.).
   • Los participantes recibirán su consentimiento de manera comprensible para la población de pacientes a la que se destinan y brindarán el tiempo adecuado para abordar cualquier pregunta o inquietud.
   • La documentación del proceso de consentimiento y los documentos de consentimiento firmados/fechados se archivarán en el archivo maestro del ensayo del estudio.

   Cada paciente debe firmar un formulario de consentimiento informado antes de la inscripción en el estudio. El consentimiento informado se obtendrá de acuerdo con la Declaración de Helsinki ("Principios éticos para la investigación médica en seres humanos", la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (64ª Asamblea General de la AMM, Fortaleza, Brasil, octubre de 2013), requisitos de la norma ISO 14155 :2020 ("Investigación clínica de dispositivos médicos para sujetos humanos - Buenas prácticas clínicas") y directrices de instituciones individuales.

   Se requerirá un nuevo consentimiento cuando se implementen cambios, haya nueva información disponible o según lo exijan las reglamentaciones, y se necesite un nuevo consentimiento.

6. Visitas de estudio y exámenes:

6.1. Visitas de estudio: Visita de selección y de referencia: Los posibles participantes del estudio se someterán a una selección en el centro del estudio. Los pacientes deben evitar tomar agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o agentes antiplaquetarios (p. ej., aspirina, clopidogrel) antes de la cirugía según el estándar de atención.

Visita de procedimiento quirúrgico: La terapia de ablación se realizará bajo anestesia general o raquídea a discreción del cirujano que realiza la operación. Los procedimientos quirúrgicos del estudio se realizarán dentro de los 90 días posteriores a las pruebas de referencia. Para minimizar el sangrado, se debe realizar una cauterización focal y una resección del tejido ablacionado para todos los sujetos después de la extracción de la pieza de mano AQUABEAM. Al final del procedimiento, se debe colocar una sonda de Foley, se debe iniciar la irrigación vesical continua (CBI, por sus siglas en inglés) inmediatamente después de la colocación de la sonda y continuar en la PACU hasta por 4 horas. Si el grado de hematuria no es clínicamente significativo (grado I-III) después de pinzar la irrigación, los sujetos serán dados de alta. Se utilizará un algoritmo de decisión para dar de alta a los sujetos. Si un paciente fue dado de alta a casa con un catéter, el catéter se retirará en el sitio de investigación.

Visita de seguimiento: todos los sujetos de este estudio deben ser dados de alta el mismo día del procedimiento de Aquablation. El sujeto regresará a los 3 meses para una visita de seguimiento final, que concluye la participación del sujeto en el estudio.

6.2. Evaluaciones del estudio (estándar de atención): Todos se consideran exámenes estándar antes de la cirugía de resección transuretral de tejido prostático.

Uroflow (Qmax) y PVR: al inicio del estudio y en la visita de seguimiento a los 3 meses, el sujeto se someterá a la medición de la tasa de flujo urinario (Qmax), la tasa de flujo urinario medio (Qmean), el volumen total evacuado (TVV) y Volumen residual vacío (PVR). Para que una prueba de uroflow sea válida, el volumen evacuado debe ser ≥ 125 ml. Si el volumen total evacuado es inferior a 150 ml, el volumen evacuado debe ser igual o superior al 50 % de la capacidad de la vejiga (definida como volumen evacuado + PVR). El paciente puede repetir la prueba si es necesario.

Puntaje internacional de síntomas prostáticos (IPSS): IPSS es una medida validada de los síntomas urinarios debido a la BPH. Los sujetos completarán un formulario IPSS al inicio y en la visita de seguimiento de 3 meses.

Ecografía transrectal (TRUS): la TRUS se realiza para medir el tamaño de la próstata del paciente en la línea de base. La TRUS se debe realizar utilizando el equipo de ultrasonido estándar del sitio.

D- Análisis de riesgo/beneficio

Posibles beneficios: El principal beneficio potencial de la participación es la posible ocurrencia de un tratamiento exitoso de los síntomas del tracto urinario inferior utilizando el sistema robótico AQUABEAM. Los beneficios adicionales pueden ser menor necesidad de catéter urinario posoperatorio, recuperación general más rápida, flujo urinario mejorado y volúmenes residuales más bajos, tasa baja de incontinencia posoperatoria y mantenimiento de la función eyaculatoria En un paciente con retención urinaria, la necesidad de uso de catéter (permanente o intermitente) puede ser reducido.

Riesgos potenciales: Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico urológico, los riesgos potenciales del procedimiento Aquablation incluyen:

• Riesgo de anestesia
• Perforación de la cápsula de la vejiga o la próstata
• Contractura del cuello vesical
• Sangrado
• moretones
• disuria
• Descarga eléctrica/quemadura
• Embolia
• Incontinencia o vejiga hiperactiva
• Infección
• Dolor en el pene o la pelvis
• Incontinencia / perforación rectal
• Disfunción sexual, incluida la disfunción eyaculatoria y eréctil
• síndrome de RTU
• Daño uretral que causa paso falso o estenosis
• Retención urinaria

Mitigación de riesgos: El fabricante y el sitio patrocinador han tomado o tomarán los siguientes pasos para controlar o mitigar los riesgos durante el curso de este estudio:

• El uso de materiales estándar de grado médico que se han caracterizado y probado minuciosamente para garantizar la biocompatibilidad.
• Amplia evaluación preclínica que incluye pruebas de banco in vitro y dos estudios IDE de la FDA de EE. UU.
• El procedimiento de resección transuretral de tejido prostático bien establecido y las técnicas que se utilizarán.
• La capacidad de abortar de forma rápida y segura el procedimiento del estudio; el médico puede optar por interrumpir el uso del dispositivo en cualquier momento a favor de un dispositivo/tratamiento alternativo.

E- Vigilancia ética:

Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki ("Principios éticos para la investigación médica en seres humanos", 18ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964) y en cumplimiento de la norma ISO 14155:2020 ("Investigación clínica de dispositivos médicos para seres humanos-Buenas prácticas clínicas"), así como la normativa regional o nacional, según corresponda. Este estudio no se iniciará hasta que se cuente con la aprobación/dictamen favorable del Comité de Ética. o la autoridad reguladora se han obtenido, en su caso. Se seguirán los requisitos adicionales impuestos por el Comité de Ética o la autoridad reguladora, si corresponde.

F- Recopilación y almacenamiento de datos: Se utilizarán formularios de informe de casos (CRF) para recopilar todos los datos de los sujetos durante el estudio. Los datos se almacenarán durante 10 años según los requisitos de la institución.

G- Financiamiento: El presente estudio está financiado por PROCEPT.

H- Conflicto de intereses: aunque este es un estudio iniciado por un investigador, cabe señalar que el investigador principal (Dr. Naeem Bhojani) es consultor de PROCEPT.