AQUABEAM® Robotersystem und Ultraschallzubehör (AQUA)

Ein Hintergrund:

Untere Harnwegssymptome (LUTS) betreffen viele ältere Männer und ihre Häufigkeit und Schwere nehmen mit dem Alter zu. In der Altersgruppe zwischen 65 und 79 Jahren liegt die Rate der Männer mit mittelschwerem und schwerem LUTS bei 20 – 25 %. Diese Rate steigt bei Männern über 80 Jahren auf 90 %. Die Beschwerden sind potenziell mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden. LUTS bei älteren Männern werden häufig durch eine Blasenauslassobstruktion (BOO) als Folge einer gutartigen Prostatavergrößerung (BPE) verursacht. Als Synonym für diese Diagnose wird in Literatur und Klinik häufig der histologische Begriff „benigne Prostatahyperplasie“ (BPH) verwendet.

Die chirurgische Therapie der BPH hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich weiterentwickelt. Die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) ist der aktuelle Goldstandard für die endoskopische Behandlung kleiner bis mittlerer Prostatavolumina. Die Entwicklung lasergestützter transurethraler und anderer innovativer Techniken (z. REZUM, UROLIFT) haben das chirurgische Spektrum ergänzt. Bei großen Prostatavolumina über 80 ml ist die transurethrale Laserenukleation (Holmium, Thulium) als Alternative zur konventionellen offen-chirurgischen einfachen Prostatektomie in Kliniken weit verbreitet.

Eine der neuesten Technologien zur transurethralen Prostatadesobstruktion ist die 2015 erstmals beschriebene Aquablation-Therapie (AQUABEAM®, PROCEPT BioRobotics, Redwood Shores, CA, USA). Das Gerät appliziert einen ultraschallgeführten Wasserstrahl, der das Prostatagewebe präzise abträgt. Die zweite Generation dieses robotergestützten Systems ist CE-zertifiziert und erhielt Marktzugang in Australien, Neuseeland, Kanada und den Vereinigten Staaten. Dieses Gerät für diese Studie ist die dritte Generation des AQUABEAM Robotic Systems, das derzeit nur in den USA vermarktet wird.

In den letzten Jahren wurde die Technologie in insgesamt drei monozentrischen und drei multizentrischen prospektiven Studien evaluiert. Bisher wurde eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) durchgeführt – die WATER-Studie. Die als doppelblinde, randomisierte kontrollierte Studie konzipierte multizentrische Studie vergleicht die Aquablation-Therapie mit dem Goldstandard TUR-P bei kleinen und mittleren Prostatagrößen (30-80 ml). Der primäre Endpunkt wurde als IPSS-Veränderung 6 Monate postoperativ definiert. Als primärer Sicherheitsendpunkt wurde die Rate unerwünschter Ereignisse drei Monate nach der Operation mit einem Clavien-Dindo-Grad ≥ 2 oder einem Clavien-Dindo-Grad 1 mit anhaltenden Funktionsstörungen wie Inkontinenz, erektiler Dysfunktion oder Ejakulationsstörungen angegeben. Die WATER-Studie bestätigte die Nicht-Unterlegenheit der Aquablation-Therapie bezüglich der beiden primären Endpunkte. Die Ergebnisse für die sekundären Endpunkte erektile Funktion (IIEF) und Ejakulationsfunktion (MSHQ-EjD) waren im Aquablation-Arm signifikant besser. Interessanterweise ergab eine Subgruppenanalyse des WATER-Patientenkollektivs signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich der IPSS-Reduktion, des primären Sicherheitsendpunkts und der Rate der postoperativen Anejakulation bei Patienten mit mittleren Prostatavolumina (50–80 ml).

Bis heute ist die WATER II-Studie die einzige prospektive Studie, die sich auf große Prostatavolumina konzentriert. Im multizentrischen und einarmigen Studiendesign wurde die Sicherheit und Wirksamkeit des Verfahrens für Prostatagrößen zwischen 80 und 150 ml untersucht. Die 1-Jahres-Follow-up-Daten wurden im Juli 2019 veröffentlicht. Das funktionelle Ergebnis in Bezug auf IPSS-Reduktion, Verbesserung der Lebensqualität und Qmax-Verbesserung war vergleichbar mit zuvor veröffentlichten Daten zur Laserenukleation. Die Inkontinenzrate war niedriger im Vergleich zu den veröffentlichten Daten zur Holmium-Laser-Enukleation und vergleichbar mit den Daten zur offenen chirurgischen Prostata-Adenom-Enukleation. Blutungskomplikationen mit notwendiger Bluttransfusion waren im Vergleich zu den Daten für die offene Operation seltener, aber häufiger im Vergleich zu den Daten für die Holmium-Laser-Enukleation. Bei 81 % der sexuell aktiven Männer in diesem Kollektiv blieb die antegrade Ejakulation erhalten, was die publizierten Daten der alternativen Techniken deutlich übertrifft. Der Hauptvorteil des Verfahrens ist die kurze Operationszeit. Da sich die Zeit der Resektion selbst mit zunehmendem Prostatavolumen nur unwesentlich verlängert, ist der Zeitvorteil bei der Behandlung großer Prostata besonders ausgeprägt. In der WATER II-Studie betrug die mittlere Eingriffszeit 37 min (mittlere Resektionszeit: 7,8 min) und war damit signifikant kürzer als die publizierten Daten für die offene Operation (95 min) und die Laserenukleation (91 min).

Die Sicherheit und Wirksamkeit des Geräts wurde in der vorherigen Gerätegeneration nachgewiesen: AQUABEAM Robotic System P1G2. Das P1G3-System wird als im Wesentlichen gleichwertig mit dem P1G2-System betrachtet. Die Anwendungsgebiete, beabsichtigte Patientenpopulation, beabsichtigter Benutzer, Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil des Geräts bleiben für P1G3 im Vergleich zu P1G2 unverändert.

B- Klinische Erfahrung:

Die Sicherheit und Wirksamkeit des AQUABEAM Robotersystems P1G3 entspricht dem System P1G2, das in zwei zulassungsrelevanten IDE-Studien der US-amerikanischen FDA, der WATER-Studie (ClinicalTrials.gov ID: NCT02505919) und die WATER II-Studie (ClinicalTrials.gov ID: NCT03123250).

• Die WATER-Studie war eine prospektive, multizentrische, randomisierte, doppelblinde klinische Studie, in der die Aquablation der Prostata mit dem AQUABEAM-Robotersystem mit der standardmäßigen transurethralen Resektion der Prostata (TURP) zur Behandlung von Symptomen des unteren Harntrakts (LUTS) bei Prostatagröße 30 verglichen wurde -80 ccm. Einhundertvierundachtzig (184) Studienteilnehmer wurden im Verhältnis 2:1 (Aquablation: TURP) randomisiert. Der primäre Endpunkt wurde als IPSS-Veränderung 6 Monate postoperativ definiert. Als primärer Sicherheitsendpunkt wurde die Rate unerwünschter Ereignisse drei Monate nach der Operation mit einem Clavien-Dindo-Grad ≥ 2 oder einem Clavien-Dindo-Grad 1 mit anhaltenden Funktionsstörungen wie Inkontinenz, erektiler Dysfunktion oder Ejakulationsstörungen angegeben. Die WATER-Studie bestätigte die Nicht-Unterlegenheit des AQUABEAM Robotic Systems in Bezug auf die beiden primären Endpunkte. Die Ergebnisse für die sekundären Endpunkte erektile Funktion (IIEF) und Ejakulationsfunktion (MSHQ-EjD) waren im Aquablation-Arm signifikant besser. Interessanterweise ergab eine Subgruppenanalyse des WATER-Patientenkollektivs signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich der IPSS-Reduktion, des primären Sicherheitsendpunkts und der Rate der postoperativen Anejakulation bei Patienten mit mittleren Prostatavolumina (50-80 cc). Dreijährige Studiendaten aus der Studie lieferten qualitativ hochwertige Beweise für die Aquablation-Therapie für LUTS aufgrund von BPH bei Männern mit einer Prostatagröße zwischen 30 und 80 cm³ mit einer klinischen Wirksamkeit und Haltbarkeit ähnlich der TURP.
• Bis heute ist die WATER II-Studie die einzige prospektive Studie, die sich auf große Prostatavolumina konzentriert. Im multizentrischen und einarmigen Studiendesign wurde die Sicherheit und Wirksamkeit des Verfahrens für Prostatagrößen zwischen 80 und 150 cc untersucht. Die 1-Jahres-Follow-up-Daten wurden im Juli 2019 veröffentlicht. Das funktionelle Ergebnis in Bezug auf IPSS-Reduktion, Verbesserung der Lebensqualität und Qmax-Verbesserung war vergleichbar mit zuvor veröffentlichten Daten zur Laserenukleation. Die Inkontinenzrate war im Vergleich zu den veröffentlichten Daten zur Holmium-Laser-Enukleation niedriger und vergleichbar mit den Daten zur offen-chirurgischen Prostataadenom-Enukleation. Blutungskomplikationen mit notwendiger Bluttransfusion waren im Vergleich zu den Daten für die offene Operation seltener, aber häufiger im Vergleich zu den Daten für die Holmium-Laser-Enukleation. Bei 81 % der sexuell aktiven Männer in diesem Kollektiv blieb die antegrade Ejakulation erhalten, was die publizierten Daten der alternativen Techniken deutlich übertrifft. Der Hauptvorteil des Verfahrens ist die kurze Operationszeit. Da sich die Zeit der Resektion selbst mit zunehmendem Prostatavolumen nur unwesentlich verlängert, ist der Zeitvorteil bei der Behandlung großer Prostata besonders ausgeprägt. In der WATER II-Studie betrug die mittlere Eingriffszeit 37 min (mittlere Resektionszeit: 7,8 min) und war damit signifikant kürzer als die publizierten Daten für die offene Operation (95 min) und die Laserenukleation (91 min). Das Aquablation-Verfahren ist eine sichere und effektive, robotergeführte und weltweit reproduzierbare chirurgische Option zur Behandlung von BPH-bedingten LUTS bei Männern mit großen Prostatadrüsen mit anhaltend dauerhaften Ergebnissen nach 3 Jahren, gepaart mit kurzen Operationszeiten, begrenzten Krankenhausaufenthalten und niedrigen Wiederbehandlungsraten.

C- Design der klinischen Untersuchung

1. Ziele: Bestimmung der Sicherheit und Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung von Symptomen der unteren Harnwege (LUTS) aufgrund benigner Prostatahyperplasie (BPH) bei Verwendung des AQUABEAM Robotic System P1G3 und des Apogee 2300 Ultraschallsystems.
2. Stichprobengröße: Mindestens fünfzig (50) Probanden werden in die Studie aufgenommen und behandelt. Bis zu 10 weitere Probanden können als Roll-in-Probanden aufgenommen und behandelt werden, um den Chirurgen vor der Behandlung des Studiensubjekts mit dem AQUABEAM Robotic System P1G3 vertraut zu machen.

3. Studiendauer: Die Immatrikulation dauert voraussichtlich 12 Monate. Jedes Subjekt wird postoperativ über einen Zeitraum von 3 Monaten beobachtet.

   Beachten Sie, dass die Untersuchung für das Apogee 2300-Ultraschallsystem und Zubehör als abgeschlossen betrachtet wird, nachdem das Registrierungsziel erreicht und alle Probanden entlassen wurden.

   Die Gesamtstudiendauer vom ersten eingeschriebenen Probanden bis zum Abschluss des letzten Studien-Follow-up-Besuchs durch den letzten Probanden wird voraussichtlich weniger als zwei Jahre betragen.

4. Anzahl der Standorte: Mindestens 1 klinischer Standort in Kanada wird an der Studie teilnehmen.

5. Zeitpunkt der Registrierung: Jedem Patienten wird nach Unterzeichnung der Einwilligungserklärung eine Studien-ID zugewiesen.

   • Die Ermittler sind dafür verantwortlich, die Zustimmung unter Verwendung der aktuellen studienspezifischen, REB-genehmigten Zustimmungsdokumente einzuholen, bevor Basistests auf Eignung durchgeführt werden, die über die Standardversorgung hinausgehen.
   • Gründe für das Nichtbestehen des Screenings werden in studienspezifischer Form erfasst (z. B. Studienauswahlkriterien nicht erfüllt, weitere Teilnahme an der Studie vor Behandlung ablehnen usw.).
   • Die Zustimmung der Teilnehmer erfolgt auf eine Weise, die für die beabsichtigte Patientenpopulation verständlich ist, und bietet ausreichend Zeit, um auf Fragen oder Bedenken einzugehen.
   • Die Dokumentation des Einwilligungsprozesses und die unterschriebenen/datierten Einwilligungsdokumente werden in der Studie Trial Master File abgelegt.

   Vor der Aufnahme in die Studie muss von jedem Patienten eine Einwilligungserklärung unterschrieben werden. Die Einverständniserklärung wird gemäß der Deklaration von Helsinki („Ethische Grundsätze für die medizinische Forschung am Menschen“, der Deklaration des Weltärztebundes von Helsinki (64. WMA-Generalversammlung, Fortaleza, Brasilien, Oktober 2013), Anforderungen der Norm ISO 14155, eingeholt :2020 („Klinische Prüfung von Medizinprodukten für Menschen – Gute klinische Praxis“) und Richtlinien einzelner Einrichtungen.

   Eine erneute Zustimmung ist erforderlich, wenn Änderungen implementiert werden, neue Informationen verfügbar werden oder wenn dies gesetzlich vorgeschrieben ist und eine erneute Zustimmung erforderlich ist.

6. Studienaufenthalte und Prüfungen:

6.1. Studienbesuche: Screening und Baseline-Besuch: Potenzielle Studienteilnehmer werden im Studienzentrum einem Screening unterzogen. Patienten müssen die Einnahme von nicht-steroidalen entzündungshemmenden Mitteln (NSAIDs) oder Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. Aspirin, Clopidogrel) vor der Operation gemäß Behandlungsstandard vermeiden.

Besuch bei chirurgischen Eingriffen: Die Aquablationstherapie wird nach Ermessen des operierenden Chirurgen unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführt. Die chirurgischen Eingriffe der Studie werden innerhalb von 90 Tagen nach den Basistests durchgeführt. Um Blutungen zu minimieren, sollte bei allen Probanden nach Entfernung des AQUABEAM-Handstücks eine fokale Kauterisation und Resektion des abgetragenen Gewebes durchgeführt werden. Am Ende des Eingriffs sollte ein Foley-Katheter platziert werden, eine kontinuierliche Blasenspülung (CBI) sollte unmittelbar nach der Platzierung des Katheters eingeleitet und bis zu 4 Stunden im PACU fortgesetzt werden. Wenn der Grad der Hämaturie nach der Klammerspülung nicht klinisch signifikant ist (Grad I-III), werden die Probanden nach Hause entlassen. Ein Entscheidungsalgorithmus wird verwendet, um Probanden zu entlassen. Wenn ein Patient mit einem Katheter nach Hause entlassen wurde, wird der Katheter am Untersuchungsort entfernt.

Nachuntersuchung: Alle Probanden in dieser Studie sollen am selben Tag nach dem Aquablationsverfahren entlassen werden. Der Proband wird nach 3 Monaten für einen letzten Nachsorgebesuch zurückkehren, der die Teilnahme des Probanden an der Studie abschließt.

6.2. Studienbewertungen (Versorgungsstandard): Alle gelten als Standarduntersuchungen vor einer transurethralen Prostatageweberesektion.

Uroflow (Qmax) und PVR: Zu Studienbeginn und beim 3-Monats-Follow-up-Besuch wird der Proband einer Messung der Harndurchflussrate (Qmax), der mittleren Harndurchflussrate (Qmean), des Gesamtentleerungsvolumens (TVV) und nach der Untersuchung unterzogen. Hohlraumresidualvolumen (PVR). Damit ein Uroflow-Test gültig ist, muss das Miktionsvolumen ≥ 125 ml betragen. Wenn das gesamte Miktionsvolumen weniger als 150 ml beträgt, muss das Miktionsvolumen gleich oder größer als 50 % der Blasenkapazität sein (definiert als Miktionsvolumen + PVR). Der Patient kann den Test bei Bedarf wiederholen.

International Prostate Symptom Score (IPSS): IPSS ist ein validiertes Maß für Harnsymptome aufgrund von BPH. Die Probanden füllen zu Studienbeginn und beim 3-Monats-Follow-up-Besuch ein IPSS-Formular aus.

Transrektaler Ultraschall (TRUS): TRUS wird durchgeführt, um die Prostatagröße des Patienten zu Studienbeginn zu messen. TRUS sollte mit den Standard-Ultraschallgeräten des Standorts durchgeführt werden

D- Risiko-Nutzen-Analyse

Mögliche Vorteile: Der primäre potenzielle Vorteil der Teilnahme ist das potenzielle Auftreten einer erfolgreichen Behandlung von Symptomen der unteren Harnwege mit dem AQUABEAM Robotersystem. Zusätzliche Vorteile können ein verringerter postoperativer Bedarf an Harnkathetern, eine schnellere allgemeine Genesung, ein verbesserter Harnfluss und geringere Residualvolumina, eine geringe Rate an postoperativer Inkontinenz und Aufrechterhaltung der Ejakulationsfunktion sein. kann reduziert werden.

Potenzielle Risiken: Wie bei jedem chirurgischen urologischen Eingriff umfassen die potenziellen Risiken des Aquablationsverfahrens:

• Anästhesierisiko
• Blasen- oder Prostatakapselperforation
• Blasenhalskontraktur
• Blutung
• Blutergüsse
• Dysurie
• Stromschlag/Verbrennung
• Embolie
• Inkontinenz oder überaktive Blase
• Infektion
• Penis- oder Beckenschmerzen
• Rektale Inkontinenz / Perforation
• Sexuelle Dysfunktion, einschließlich Ejakulations- und erektile Dysfunktion
• TUR-Syndrom
• Harnröhrenschaden, der zu einer falschen Passage oder Striktur führt
• Harnverhalt

Risikominderung: Die folgenden Schritte wurden oder werden vom Hersteller und Sponsor-Standort unternommen, um die Risiken im Verlauf dieser Studie zu kontrollieren oder zu mindern:

• Die Verwendung von medizinischen Standardmaterialien, die gründlich charakterisiert und getestet wurden, um die Biokompatibilität sicherzustellen.
• Umfassende vorklinische Bewertung, einschließlich In-vitro-Prüfstandstests und zwei IDE-Studien der US-amerikanischen FDA.
• Das etablierte transurethrale Prostatageweberesektionsverfahren und die anzuwendenden Techniken.
• Die Fähigkeit, den Studienvorgang schnell und sicher abzubrechen; Der Arzt kann jederzeit entscheiden, die Verwendung des Geräts zugunsten eines anderen Geräts/einer alternativen Behandlung abzubrechen.

E-Ethische Aufsicht:

Diese Studie wird in Übereinstimmung mit den ethischen Grundsätzen durchgeführt, die ihren Ursprung in der Deklaration von Helsinki haben („Ethische Grundsätze für die medizinische Forschung am Menschen“, 18. Generalversammlung des Weltärztebundes, Helsinki, Finnland, Juni 1964) und in Übereinstimmung mit die Norm ISO 14155:2020 ("Klinische Prüfung von Medizinprodukten für Menschen - Gute klinische Praxis") sowie gegebenenfalls regionale oder nationale Vorschriften. Diese Studie darf nicht vor der erforderlichen Genehmigung/befürwortenden Stellungnahme der Ethikkommission beginnen oder Aufsichtsbehörde wurden gegebenenfalls eingeholt. Alle zusätzlichen Anforderungen, die von der Ethikkommission oder Aufsichtsbehörde auferlegt werden, müssen gegebenenfalls befolgt werden

F- Datenerfassung und -speicherung: Fallberichtsformulare (CRFs) werden verwendet, um alle Probandendaten während der Studie zu erfassen. Die Daten werden gemäß den Anforderungen der Institution 10 Jahre lang gespeichert.

G- Finanzierung: Die vorliegende Studie wird von PROCEPT finanziert.

H- Interessenkonflikt: Obwohl dies eine von einem Prüfer initiierte Studie ist, sollte beachtet werden, dass der Hauptprüfer (Dr. Naeem Bhojani) ein Berater für PROCEPT ist.