AQUABEAM® ロボット システムと超音波アクセサリ (AQUA)

A- 背景:

下部尿路症状 (LUTS) は多くの年配の男性に影響を及ぼし、その頻度と重症度は年齢とともに増加します。 65 ～ 79 歳の年齢層では、中等度および重度の LUTS を持つ男性の割合は 20 ～ 25% です。 この割合は、80 歳以上の男性では 90% に増加します。 苦情は、生活の質のかなりの障害に関連している可能性があります。 高齢男性の LUTS は、一般的に良性前立腺肥大 (BPE) に続発する膀胱出口閉塞 (BOO) によって引き起こされます。 組織学的用語「良性前立腺肥大症」(BPH) は、この診断の同義語として文献や臨床診療で頻繁に使用されます。

前立腺肥大症の外科的治療は、近年継続的に進化しています。 経尿道的前立腺切除術 (TUR-P) は、小～中程度の前立腺容積の内視鏡管理の現在のゴールド スタンダードです。 レーザー支援経尿道およびその他の革新的な技術の開発 (例: REZUM、UROLIFT) は、外科的スペクトルを補完しています。 80 mL を超える大きな前立腺容積の場合、経尿道レーザー摘出 (ホルミウム、ツリウム) は、従来の単純な開腹手術に代わるものとして、クリニックで広く確立されています。

経尿道的前立腺閉塞除去の最新技術の 1 つは、2015 年に初めて説明された Aquablation 療法です (AQUABEAM®、PROCEPT BioRobotics、Redwood Shores、CA、USA)。 この装置は、前立腺組織を正確に切除する超音波誘導ウォーター ジェットを適用します。 このロボット支援システムの第 2 世代は CE 認定を受けており、オーストラリア、ニュージーランド、カナダ、および米国で市場へのアクセスを獲得しました。 この研究のためのこの装置は、現在米国でのみ商業化されている AQUABEAM ロボティック システムの第 3 世代です。

近年、この技術は、合計 3 つの単一中心および 3 つの多中心の前向き研究で評価されています。 これまでのところ、ランダム化比較試験 (RCT) が 1 つ実施されています - WATER 研究です。 二重盲検無作為対照試験として設計された多施設研究では、小規模および中規模の前立腺サイズ (30 ～ 80 mL) でアクアアブレーション療法とゴールド スタンダードの TUR-P を比較します。 主要評価項目は、術後 6 か月の IPSS の変化と定義されました。 主要な安全性評価項目は、失禁、勃起不全または射精障害などの永続的な機能障害を伴うクラビエン-ディンドグレード2以上またはクラビエン-ディンドグレード1の手術後3か月の有害事象の割合として述べられました。 WATER試験では、2つの主要評価項目に関してアクアアブレーション療法が劣っていないことが確認されました。 セカンダリ エンドポイントである勃起機能 (IIEF) と射精機能 (MSHQ-EjD) の結果は、アクアアブレーション アームで有意に優れていました。 興味深いことに、WATER 患者集団のサブグループ分析では、中程度の前立腺容積 (50 ～ 80 mL) の患者の IPSS 減少、主要な安全性エンドポイント、および術後無射精率に関して有意に優れた結果が明らかになりました。

今日まで、大きな前立腺容積に焦点を当てた唯一の前向き研究は WATER II 試験です。 多施設および単一アームの研究デザインでは、80 ～ 150 mL の前立腺サイズについて、手順の安全性と有効性が調査されました。 1年間の追跡データは2019年7月に公開されました。 IPSS の減少、生活の質の改善、および Qmax の改善に関する機能的結果は、以前に公開されたレーザー摘出のデータに匹敵しました。 失禁率は、ホルミウム レーザー摘出に関する公表されたデータと比較して低く、開腹手術による前立腺腺腫摘出に関するデータに匹敵するものでした。 必要な輸血を伴う出血性合併症は、開腹手術のデータに比べて頻度は低かったが、ホルミウム レーザー核出術のデータに比べて頻度が高かった。 このグループの性的に活発な男性の 81% で、順行性射精が維持され、これは代替技術の公開データを大幅に上回っています。 この方法の主な利点は、操作時間が短いことです。 切除自体の時間は、前立腺の体積が増加するにつれてわずかに延長されるだけであるため、時間の利点は、大きな前立腺の治療において特に顕著です。 WATER II 研究では、平均手術時間は 37 分 (平均切除時間: 7.8 分) であり、開腹手術 (95 分) およびレーザー摘出術 (91 分) の公開データよりも大幅に短かった。

この装置の安全性と有効性は、前世代の装置である AQUABEAM Robotic System P1G2 で確立されています。 P1G3システムは、P1G2システムと実質的に同等であると考えられています。 P1G2 と比較して、P1G3 の使用適応症、対象患者集団、対象ユーザー、デバイスの安全性および有効性プロファイルは変更されていません。

B- 臨床経験:

AQUABEAM ロボティック システム P1G3 の安全性と有効性は、システム P1G2 と同等であり、米国 FDA IDE の 2 つの極めて重要な治験である WATER 試験 (ClinicalTrials.gov ID: NCT02505919)、および WATER II 試験 (ClinicalTrials.gov) ID: NCT03123250)。

• WATER研究は、前立腺サイズ30の下部尿路症状（LUTS）の治療のために、前立腺のアクアアブレーションと標準的な経尿道前立腺切除術（TURP）を使用したAQUABEAM Robotic Systemを比較した前向き多施設ランダム化二重盲検臨床試験でした。 -80cc。 184 人の被験者が 2:1 の比率で無作為化されました (Aquablation: TURP)。 主要評価項目は、術後 6 か月の IPSS の変化と定義されました。 主要な安全性評価項目は、失禁、勃起不全または射精障害などの永続的な機能障害を伴うクラビエン-ディンドグレード2以上またはクラビエン-ディンドグレード1の手術後3か月の有害事象の割合として述べられました。 WATER 試験では、2 つの主要評価項目に関して AQUABEAM ロボティック システムの非劣性が確認されました。 セカンダリ エンドポイントである勃起機能 (IIEF) と射精機能 (MSHQ-EjD) の結果は、アクアアブレーション アームで有意に優れていました。 興味深いことに、WATER 患者集団のサブグループ分析では、中程度の前立腺容積 (50 ～ 80 cc) の患者の IPSS 減少、主要な安全性エンドポイント、および術後無射精率に関して有意に優れた結果が明らかになりました。 この研究からの3年間の研究データは、TURPと同様の臨床的有効性と持続性を備えた30〜80 ccのサイズの前立腺を持つ男性のBPHによるLUTSに対するアクアアブレーション療法の高品質の証拠を提供しました.
• 今日まで、大きな前立腺容積に焦点を当てた唯一の前向き研究は WATER II 研究です。 多施設および単一アームの研究デザインでは、80 ～ 150 cc の前立腺サイズについて、手順の安全性と有効性が調査されました。 1年間の追跡データは2019年7月に公開されました。 IPSS の減少、生活の質の改善、および Qmax の改善に関する機能的結果は、以前に公開されたレーザー摘出のデータに匹敵しました。 失禁率は、ホルミウム レーザー摘出の公開データと比較して低く、開腹手術による前立腺腺腫摘出のデータに匹敵します。 必要な輸血を伴う出血性合併症は、開腹手術のデータに比べて頻度は低かったが、ホルミウム レーザー核出術のデータに比べて頻度が高かった。 このグループの性的に活発な男性の 81% で、順行性射精が維持され、これは代替技術の公開データを大幅に上回っています。 この方法の主な利点は、操作時間が短いことです。 切除自体の時間は、前立腺の体積が増加するにつれてわずかに延長されるだけであるため、時間の利点は、大きな前立腺の治療において特に顕著です. WATER II 研究では、平均手術時間は 37 分 (平均切除時間: 7.8 分) であり、開腹手術 (95 分) およびレーザー摘出術 (91 分) の公開データよりも大幅に短かった。 アクアアブレーション手術は、大きな前立腺を持つ男性の BPH 関連 LUTS の治療のための安全で効果的で、ロボットで実行され、世界的に再現可能な外科的オプションであり、短い手術時間、限られた入院、低い再治療率と相まって、3 年で持続的な結果が得られます。

C-臨床調査デザイン

1. 目的: AQUABEAM ロボティック システム P1G3 および Apogee 2300 超音波システムを使用した場合の良性前立腺肥大症 (BPH) による下部尿路症状 (LUTS) の外科的治療の安全性と有効性を判断します。
2. サンプルサイズ：最低50人の被験者が登録され、研究に治療されます。 研究対象を治療する前に、外科医がAQUABEAM Robotic System P1G3に慣れるために、追加の10人の対象が登録され、ロールイン対象として治療される場合があります。

3. 研究期間: 登録には 12 か月かかると予想されます。 各被験者は、術後 3 か月間追跡されます。

   Apogee 2300 超音波システムと付属品の調査は、登録目標が達成され、すべての被験者が退院した後に完了したと見なされることに注意してください。

   登録された最初の被験者から最後の被験者が最後の研究フォローアップ訪問を完了するまでの総研究期間は、2年未満かかると予想されます。

4. サイト数：カナダの少なくとも1つの臨床サイトが研究に参加します。

5. 登録の時点: 各患者には、インフォームド コンセント フォームに署名した後、研究 ID が割り当てられます。

   • 治験責任医師は、標​​準治療を超える適格性のベースライン試験の前に、現在の試験固有の REB 承認済み同意書を使用して同意を得る責任があります。
   • スクリーニングに失敗した理由は、研究固有の形式で記録されます (例えば、研究選択基準を満たしていない、治療前に研究への参加を辞退するなど)。
   • 参加者は、対象とする患者集団が理解できる方法で同意し、質問や懸念に対処するための十分な時間を提供します。
   • 同意プロセスの文書化および署名/日付入りの同意文書は、治験マスターファイルに保管されます。

   インフォームドコンセントフォームは、研究登録前に各患者が署名する必要があります。 インフォームド コンセントは、ヘルシンキ宣言 (「人間を対象とする医学研究の倫理原則」、世界医師会ヘルシンキ宣言 (第 64 回 WMA 総会、フォルタレザ、ブラジル、2013 年 10 月)、規格 ISO 14155 の要件に従って取得されます。 ：2020年（「ヒトを対象とした医療機器の臨床調査－グッド・クリニカル・プラクティス」）、および個別機関のガイドライン。

   変更が実施された場合、新しい情報が利用可能になった場合、または規制によって要求された場合、再同意が必要になります。

6. 研究訪問と試験:

6.1. 研究訪問: スクリーニングおよびベースライン訪問: 潜在的な研究参加者は研究センターでスクリーニングを受けます。 患者は、標準的なケアに従って、手術前に非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）または抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレルなど）の服用を避ける必要があります。

外科的処置の訪問: アクアアブレーション療法は、執刀医の裁量により、全身麻酔または脊椎麻酔下で行われます。 研究の外科的処置は、ベースラインテストの90日以内に実行されます。出血を最小限に抑えるために、AQUABEAMハンドピースの取り外しに続いて、すべての被験者に対して局所焼灼および切除された組織の切除を実行する必要があります。 手順の最後に、フォーリー カテーテルを留置し、カテーテル留置の直後に持続膀胱洗浄 (CBI) を開始し、PACU で最大 4 時間継続する必要があります。 血尿の程度が臨床的に重要でない場合 (グレード I-III) 灌漑をクランプした後、被験者は家に退院します。 被験者の退院には決定アルゴリズムが使用されます。 患者がカテーテルを持って帰宅した場合、カテーテルは治験実施施設で抜去されます。

フォローアップ訪問：この研究のすべての被験者は、アクアアブレーション手順の同じ日に退院することを意図しています。 被験者は、被験者の研究への参加を締めくくる最後のフォローアップ訪問のために3か月で戻ります。

6.2. 研究評価 (標準治療): すべて経尿道前立腺組織切除術前の標準検査と見なされます。

尿流量 (Qmax) および PVR: ベースラインおよび 3 か月のフォローアップ訪問時に、被験者は尿流量 (Qmax)、尿平均流量 (Qmean)、総排尿量 (TVV)、およびボイド残気量 (PVR)。 尿流検査が有効であるためには、排尿量が 125 ml 以上である必要があります。 総排尿量が 150mL 未満の場合、排尿量は膀胱容量 (排尿量 + PVR として定義) の 50% 以上でなければなりません。 必要に応じて、患者はテストを繰り返すことができます。

国際前立腺症状スコア (IPSS): IPSS は、前立腺肥大症による尿路症状の有効な尺度です。 被験者は、ベースライン時および3か月のフォローアップ訪問時にIPSSフォームに記入します。

経直腸超音波検査 (TRUS): TRUS は、ベースラインでの患者の前立腺サイズを測定するために実行されます。TRUS は、サイトの標準的な超音波機器を使用して実行する必要があります。

D-リスク/ベネフィット分析

潜在的な利点: 参加の主な潜在的な利点は、AQUABEAM ロボット システムを使用した下部尿路症状の治療の成功の可能性です。 その他の利点としては、術後の尿道カテーテルの必要性の減少、全体的な回復の速さ、尿の流れの改善と残尿量の減少、術後失禁率の低下、射精機能の維持などがあります。減る場合があります。

潜在的なリスク: 他の外科的泌尿器科手術と同様に、アクアアブレーション手術の潜在的なリスクには次のものがあります。

• 麻酔のリスク
• 膀胱または前立腺被膜の穿孔
• 膀胱頸部拘縮
• 出血
• あざ
• 排尿障害
• 感電・やけど
• 塞栓症
• 失禁または過活動膀胱
• 感染
• 陰茎または骨盤の痛み
• 直腸失禁・穿孔
• 射精および勃起不全を含む性機能障害
• TUR症候群
• 誤通過または狭窄を引き起こす尿道損傷
• 尿閉

リスクの軽減: この研究の過程でリスクを制御または軽減するために、製造業者およびスポンサーサイトによって次の手順が実行された、または実行される予定です。

• 生体適合性を保証するために徹底的に特徴付けられ、テストされた標準的な医療グレードの材料の使用。
• in vitro ベンチ試験および 2 つの米国 FDA IDE 研究を含む広範な前臨床評価。
• 十分に確立された経尿道的前立腺組織切除の手順と使用する技術。
• 研究手順を迅速かつ安全に中止する能力;医師は、別のデバイス/治療のためにいつでもデバイスの使用を中止することができます。

E- 倫理的監督:

この研究は、ヘルシンキ宣言に端を発する倫理原則 (「人間を対象とする医学研究の倫理原則」、第 18 回世界医師会総会、ヘルシンキ、フィンランド、1964 年 6 月) に基づいて実施されるものとします。標準 ISO 14155:2020 (「人間を対象とする医療機器の臨床調査 - 優れた臨床試験」) および必要に応じて地域または国の規制に従ってください。この研究は、倫理委員会からの必要な承認/好意的な意見が得られるまで開始しないものとします。必要に応じて、規制当局が取得済みであること。 必要に応じて、倫理委員会または規制当局によって課せられた追加要件に従うものとします。

F- データの収集と保管: 症例報告フォーム (CRF) を使用して、研究中にすべての被験者データを収集します。 データは、機関の要件に従って 10 年間保存されます。

G- 資金提供: PROCEPT によって資金提供された本研究。

H- 利益相反: これは研究者主導の研究ですが、主任研究者 (Dr Naeem Bhojani) は PROCEPT のコンサルタントであることに注意してください。