Роботизированная система AQUABEAM® и ультразвуковые аксессуары (AQUA)

Задний фон:

Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) возникают у многих пожилых мужчин, и их частота и тяжесть увеличиваются с возрастом. В возрастной группе от 65 до 79 лет доля мужчин со среднетяжелыми и тяжелыми СНМП составляет 20-25%. Этот показатель увеличивается до 90% у мужчин старше 80 лет. Жалобы потенциально связаны со значительным ухудшением качества жизни. СНМП у пожилых мужчин обычно вызваны инфравезикальной обструкцией (ИВО), вторичной по отношению к доброкачественному увеличению предстательной железы (ДГПЖ). Гистологический термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» (ДГПЖ) часто используется в литературе и клинической практике как синоним этого диагноза.

В последние годы хирургическое лечение ДГПЖ непрерывно развивалось. Трансуретральная резекция простаты (ТУР-П) в настоящее время является золотым стандартом эндоскопического лечения малых и средних объемов простаты. Развитие трансуретральной лазерной и других инновационных методик (например, РЕЗУМ, УРОЛИФТ) дополнили хирургический спектр. При больших объемах предстательной железы более 80 мл трансуретральная лазерная энуклеация (гольмий, тулий) широко применяется в клиниках как альтернатива традиционной открытой хирургической простой простатэктомии.

Одной из новейших технологий трансуретральной деобструкции предстательной железы является акваблационная терапия, впервые описанная в 2015 году (AQUABEAM®, PROCEPT BioRobotics, Редвуд-Шорс, Калифорния, США). Устройство применяет струю воды под ультразвуковым контролем, которая точно удаляет ткани предстательной железы. Второе поколение этой роботизированной системы сертифицировано CE и получило доступ на рынки Австралии, Новой Зеландии, Канады и США. Это устройство для данного исследования представляет собой роботизированную систему AQUABEAM третьего поколения, которая в настоящее время коммерциализирована только в США.

В последние годы технология была оценена в общей сложности в трех моноцентровых и трех многоцентровых проспективных исследованиях. До сих пор было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) — исследование WATER. Многоцентровое исследование, разработанное как двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивает терапию акваблацией с золотым стандартом ТУР-П при малых и средних размерах предстательной железы (30-80 мл). Первичная конечная точка была определена как изменение IPSS через 6 месяцев после операции. Первичная конечная точка безопасности была определена как частота нежелательных явлений через три месяца после операции со степенью ≥ 2 по шкале Clavien-Dindo или степенью 1 по Clavien-Dindo со стойкими дисфункциями, такими как недержание мочи, эректильная дисфункция или нарушения эякуляции. Исследование WATER подтвердило не меньшую эффективность акваабляции в отношении двух основных конечных точек. Результаты по вторичным конечным точкам эректильной функции (IIEF) и эякуляторной функции (MSHQ-EjD) были значительно лучше в группе акваблации. Интересно, что анализ подгрупп коллектива пациентов WATER показал значительно лучшие результаты в отношении снижения IPSS, первичной конечной точки безопасности и частоты послеоперационной анэякуляции у пациентов со средним объемом простаты (50-80 мл).

На сегодняшний день единственным проспективным исследованием, посвященным большим объемам простаты, является исследование WATER II. В дизайне многоцентрового и одногруппового исследования безопасность и эффективность процедуры изучали при размерах предстательной железы от 80 до 150 мл. Данные годичного наблюдения были опубликованы в июле 2019 года. Функциональный результат с точки зрения снижения IPSS, улучшения качества жизни и улучшения Qmax был сопоставим с ранее опубликованными данными лазерной энуклеации. Частота недержания мочи была ниже по сравнению с опубликованными данными для энуклеации гольмиевым лазером и сопоставима с данными для открытой хирургической энуклеации аденомы предстательной железы. Гематологические осложнения при необходимости гемотрансфузии встречались реже по сравнению с данными при открытой операции, но чаще по сравнению с данными при гольмиевой лазерной энуклеации. У 81% сексуально активных мужчин этого коллектива сохранялась антеградная эякуляция, что значительно превышает опубликованные данные альтернативных методик. Основным преимуществом метода является короткое время операции. Поскольку время самой резекции лишь незначительно увеличивается по мере увеличения объема предстательной железы, выигрыш во времени особенно заметен при лечении больших предстательных желез. В исследовании WATER II среднее время процедуры составило 37 мин (среднее время резекции: 7,8 мин) и, таким образом, было значительно меньше, чем опубликованные данные для открытой хирургии (95 мин) и лазерной энуклеации (91 мин).

Безопасность и эффективность устройства была установлена ​​в предыдущем поколении устройства: роботизированная система AQUABEAM P1G2. Система P1G3 считается эквивалентной системе P1G2. Показания к применению, предполагаемая популяция пациентов, предполагаемый пользователь, профиль безопасности и эффективности устройства остаются неизменными для P1G3 по сравнению с P1G2.

B- Клинический опыт:

Безопасность и эффективность роботизированной системы AQUABEAM P1G3 эквивалентна системе P1G2, которая была оценена в двух основных исследованиях IDE FDA США, исследовании WATER (ClinicalTrials.gov ID: NCT02505919) и исследование WATER II (ClinicalTrials.gov ID: NCT03123250).

• Исследование WATER представляло собой проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое клиническое исследование, в котором сравнивали акваблацию простаты с помощью роботизированной системы AQUABEAM со стандартной трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) для лечения симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) при размере простаты 30. -80 куб.см. Сто восемьдесят четыре (184) субъекта исследования были рандомизированы в соотношении 2:1 (Акваблация: ТУР ПЖ). Первичная конечная точка была определена как изменение IPSS через 6 месяцев после операции. Первичная конечная точка безопасности была определена как частота нежелательных явлений через три месяца после операции со степенью ≥ 2 по шкале Clavien-Dindo или степенью 1 по Clavien-Dindo со стойкими дисфункциями, такими как недержание мочи, эректильная дисфункция или нарушения эякуляции. Исследование WATER подтвердило, что роботизированная система AQUABEAM не уступает по двум основным показателям. Результаты по вторичным конечным точкам эректильной функции (IIEF) и эякуляторной функции (MSHQ-EjD) были значительно лучше в группе акваблации. Интересно, что анализ подгрупп коллектива пациентов WATER выявил значительно лучшие результаты в отношении снижения IPSS, первичной конечной точки безопасности и частоты послеоперационной анэякуляции у пациентов со средним объемом простаты (50-80 см3). Данные трехлетнего исследования предоставили высококачественные доказательства эффективности акваблационной терапии СНМП, вызванной ДГПЖ, у мужчин с размером предстательной железы от 30 до 80 см3 с клинической эффективностью и долговечностью, аналогичной ТУРПЖ.
• На сегодняшний день единственным проспективным исследованием, посвященным большим объемам простаты, является исследование WATER II. В дизайне многоцентрового и одногруппового исследования безопасность и эффективность процедуры изучали при размерах простаты от 80 до 150 см3. Данные годичного наблюдения были опубликованы в июле 2019 года. Функциональный результат с точки зрения снижения IPSS, улучшения качества жизни и улучшения Qmax был сопоставим с ранее опубликованными данными лазерной энуклеации. Частота недержания мочи была ниже по сравнению с опубликованными данными для энуклеации гольмиевым лазером и сопоставима с данными для открытой хирургической энуклеации аденомы простаты. Гематологические осложнения при необходимости гемотрансфузии встречались реже по сравнению с данными при открытой операции, но чаще по сравнению с данными при гольмиевой лазерной энуклеации. У 81% сексуально активных мужчин этого коллектива сохранялась антеградная эякуляция, что значительно превышает опубликованные данные альтернативных методик. Основным преимуществом метода является короткое время операции. Поскольку время самой резекции лишь незначительно увеличивается по мере увеличения объема предстательной железы, выигрыш во времени особенно заметен при лечении больших предстательных желез. В исследовании WATER II среднее время процедуры составило 37 мин (среднее время резекции: 7,8 мин) и, таким образом, было значительно меньше, чем опубликованные данные для открытой хирургии (95 мин) и лазерной энуклеации (91 мин). Процедура акваблации является безопасным и эффективным, выполняемым роботом и повсеместно воспроизводимым хирургическим вариантом лечения связанных с ДГПЖ СНМП у мужчин с большой предстательной железой с устойчивыми результатами в течение 3 лет в сочетании с коротким временем операции, ограниченным числом госпитализаций и низкой частотой повторного лечения.

C- Дизайн клинического исследования

1. Цели: определить безопасность и эффективность хирургического лечения симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) с использованием роботизированной системы AQUABEAM P1G3 и ультразвуковой системы Apogee 2300.
2. Размер выборки: в исследование будут включены и пролечены не менее пятидесяти (50) субъектов. До 10 дополнительных субъектов могут быть зачислены и обработаны в качестве входящих субъектов для ознакомления хирурга с роботизированной системой AQUABEAM P1G3 перед лечением субъекта исследования.

3. Продолжительность обучения: Ожидается, что зачисление займет 12 месяцев. Каждый субъект наблюдается после операции в течение 3 месяцев.

   Обратите внимание, что исследование ультразвуковой системы Apogee 2300 и принадлежностей считается завершенным после достижения цели регистрации и выписки всех субъектов.

   Ожидается, что общая продолжительность исследования от первого субъекта, включенного в исследование, до последнего субъекта, завершившего последний контрольный визит в рамках исследования, займет менее двух лет.

4. Количество центров: в исследовании будет участвовать как минимум 1 клинический центр в Канаде.

5. Момент регистрации: каждому пациенту будет присвоен идентификатор исследования после подписания формы информированного согласия.

   • Исследователи будут нести ответственность за получение согласия с использованием текущих документов о согласии, одобренных REB для конкретного исследования, до любого базового тестирования на соответствие требованиям, которое выходит за рамки стандартной помощи.
   • Причины неудачного скрининга будут записаны в специальной форме исследования (например, несоответствие критериям отбора исследования, отказ от дальнейшего участия в исследовании до начала лечения и т. д.).
   • Согласие участников будет получено способом, понятным для предполагаемой группы пациентов, и будет предоставлено достаточно времени для решения любых вопросов или проблем.
   • Документация о процессе получения согласия и подписанные/датированные документы о согласии будут храниться в основном файле исследования.

   Форма информированного согласия должна быть подписана каждым пациентом до включения в исследование. Информированное согласие будет получено в соответствии с Хельсинкской декларацией («Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека», Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (64-я Генеральная ассамблея ВМА, Форталеза, Бразилия, октябрь 2013 г.), требованиями стандарта ISO 14155. :2020 («Клинические исследования медицинских изделий для людей — Надлежащая клиническая практика») и руководства отдельных учреждений.

   Повторное согласие потребуется в случае внесения изменений, появления новой информации или в соответствии с требованиями нормативных актов, когда требуется повторное согласие.

6. Учебные визиты и экзамены:

6.1. Учебные визиты: Скрининг и базовый визит: Потенциальные участники исследования будут проходить скрининг в учебном центре. Пациенты должны избегать приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) или антитромбоцитарных средств (например, аспирина, клопидогреля) перед операцией в соответствии со стандартом лечения.

Посещение хирургического вмешательства: Акваблационная терапия будет проводиться под общей или спинальной анестезией на усмотрение оперирующего хирурга. Исследуемые хирургические процедуры будут выполнены в течение 90 дней после исходных тестов. Чтобы свести к минимуму кровотечение, фокальная каутеризация и резекция аблированной ткани должны быть выполнены для всех субъектов после удаления наконечника AQUABEAM. В конце процедуры следует установить катетер Фолея, немедленно после установки катетера следует начать непрерывное промывание мочевого пузыря (CBI), которое должно продолжаться в PACU до 4 часов. Если степень гематурии не является клинически значимой (I-III степень) после пережатия ирригации, субъекты будут выписаны домой. Алгоритм принятия решения будет использоваться для выписки испытуемых. Если пациент был выписан домой с катетером, катетер будет удален в месте исследования.

Последующий визит: все участники этого исследования должны быть выписаны в тот же день, что и процедура акваблации. Субъект вернется через 3 месяца для окончательного последующего визита, который завершает участие субъекта в исследовании.

6.2. Оценки исследования (стандарт лечения): все исследования считаются стандартными перед трансуретральной резекцией ткани предстательной железы.

Уропоток (Qmax) и PVR: на исходном уровне и через 3 месяца последующий визит субъекту будут измерять скорость потока мочи (Qmax), среднюю скорость потока мочи (Qmean), общий объем мочеиспускания (TVV) и пост- остаточный объем пустоты (PVR). Чтобы тест урофлоу был действительным, объем мочеиспускания должен быть ≥ 125 мл. Если общий объем мочеиспускания меньше 150 мл, объем мочеиспускания должен быть равен или превышать 50% вместимости мочевого пузыря (определяется как объем мочеиспускания + ЛСС). При необходимости пациент может повторить тест.

Международная шкала симптомов простаты (IPSS): IPSS является утвержденной мерой симптомов мочеиспускания, вызванных ДГПЖ. Субъекты заполнят форму IPSS на исходном уровне и во время последующего визита через 3 месяца.

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ): ТРУЗИ проводится для измерения исходного размера простаты пациента. ТРУЗИ следует выполнять с использованием стандартного ультразвукового оборудования, имеющегося в медицинском учреждении.

D- Анализ риска/выгоды

Потенциальные преимущества: Основным потенциальным преимуществом участия является возможность успешного лечения симптомов нижних мочевыводящих путей с помощью роботизированной системы AQUABEAM. Дополнительными преимуществами могут быть снижение потребности в мочевом катетере после операции, более быстрое общее выздоровление, улучшение потока мочи и снижение остаточных объемов, низкая частота послеоперационного недержания мочи и поддержание эякуляторной функции. У пациентов с задержкой мочи потребность в использовании катетера (постоянного или периодического) может быть уменьшен.

Потенциальные риски: Как и при любой хирургической урологической процедуре, потенциальные риски процедуры акваблации включают:

• Риск анестезии
• Перфорация мочевого пузыря или капсулы предстательной железы
• Контрактура шейки мочевого пузыря
• кровотечение
• Синяки
• Дизурия
• Поражение электрическим током/ожог
• эмболия
• Недержание мочи или гиперактивный мочевой пузырь
• Инфекционное заболевание
• Пенильная или тазовая боль
• Ректальное недержание/перфорация
• Сексуальная дисфункция, включая эякуляторную и эректильную дисфункцию
• ТУР-синдром
• Повреждение уретры, вызывающее ложный проход или стриктуру
• Задержка мочи

Снижение риска: Следующие шаги предприняты или будут предприняты производителем и спонсором для контроля или снижения рисков в ходе этого исследования:

• Использование стандартных медицинских материалов, которые были тщательно охарактеризованы и протестированы на биосовместимость.
• Обширная доклиническая оценка, включая лабораторные испытания in vitro и два исследования IDE US FDA.
• Хорошо зарекомендовавшая себя процедура и методы трансуретральной резекции ткани предстательной железы.
• Возможность быстро и безопасно прервать процедуру исследования; врач может принять решение о прекращении использования устройства в любое время в пользу альтернативного устройства/лечения.

E- Этический надзор:

Это исследование должно проводиться в соответствии с этическими принципами, заложенными в Хельсинкской декларации («Этические принципы медицинских исследований с участием человека», 18-я Генеральная ассамблея Всемирной медицинской ассоциации, Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г.) и в соответствии с стандарту ISO 14155:2020 («Клинические исследования медицинских изделий для людей. Надлежащая клиническая практика»), а также любым региональным или национальным нормативным актам, в зависимости от обстоятельств. Это исследование не может быть начато до получения необходимого одобрения/одобрения Комитета по этике. или регулирующий орган, если это уместно. При необходимости должны соблюдаться любые дополнительные требования, предъявляемые Комитетом по этике или регулирующим органом.

F- Сбор и хранение данных: Формы истории болезни (CRF) будут использоваться для сбора всех данных субъекта во время исследования. Данные будут храниться в течение 10 лет в соответствии с требованиями учреждения.

G- Финансирование: Настоящее исследование финансируется PROCEPT.

H- Конфликт интересов: хотя это исследование инициировано исследователем, следует отметить, что главный исследователь (д-р Наим Бходжани) является консультантом PROCEPT.