Sistema robotico AQUABEAM® e accessori per ultrasuoni (AQUA)

Un sottofondo:

I sintomi delle vie urinarie inferiori (LUTS) colpiscono molti uomini anziani e la loro frequenza e gravità aumentano con l'età. Nella fascia di età compresa tra 65 e 79 anni il tasso di uomini con LUTS moderati e gravi è del 20 - 25%. Questo tasso aumenta al 90% negli uomini di età superiore agli 80 anni. I disturbi sono potenzialmente associati a un notevole deterioramento della qualità della vita. I LUTS negli uomini anziani sono comunemente causati da un'ostruzione dello sbocco della vescica (BOO) secondaria a un ingrossamento prostatico benigno (BPE). Il termine istologico "iperplasia prostatica benigna" (IPB) è frequentemente utilizzato in letteratura e nella pratica clinica come sinonimo di questa diagnosi.

La terapia chirurgica dell'IPB si è continuamente evoluta negli ultimi anni. La resezione transuretrale della prostata (TUR-P) è l'attuale gold standard per la gestione endoscopica dei volumi prostatici medio-piccoli. Lo sviluppo di tecniche transuretrali assistite da laser e altre tecniche innovative (ad es. REZUM, UROLIFT) hanno completato lo spettro chirurgico. Per grandi volumi prostatici superiori a 80 ml, l'enucleazione laser transuretrale (olmio, tulio) è ampiamente affermata nelle cliniche come alternativa alla prostatectomia semplice chirurgica aperta convenzionale.

Una delle ultime tecnologie per la deostruzione transuretrale della prostata è la terapia Aquablation, descritta per la prima volta nel 2015 (AQUABEAM®, PROCEPT BioRobotics, Redwood Shores, CA, USA). Il dispositivo applica un getto d'acqua guidato da ultrasuoni che asporta con precisione il tessuto prostatico. La seconda generazione di questo sistema assistito da robot è certificata CE e ha ottenuto l'accesso al mercato in Australia, Nuova Zelanda, Canada e Stati Uniti. Questo dispositivo per questo studio è la terza generazione del sistema robotico AQUABEAM, attualmente commercializzato solo negli Stati Uniti.

Negli ultimi anni, la tecnologia è stata valutata in un totale di tre studi prospettici monocentrici e tre multicentrici. Finora è stato condotto uno studio controllato randomizzato (RCT): lo studio WATER. Lo studio multicentrico, concepito come uno studio controllato randomizzato in doppio cieco, confronta la terapia Aquablation con il gold standard TUR-P in prostata di piccole e medie dimensioni (30-80 ml). L'endpoint primario è stato definito come cambiamento IPSS 6 mesi dopo l'intervento. L'endpoint primario di sicurezza è stato dichiarato come il tasso di eventi avversi tre mesi dopo l'intervento chirurgico con un grado Clavien-Dindo ≥ 2 o un grado Clavien-Dindo 1 con disfunzioni persistenti come incontinenza, disfunzione erettile o disturbi dell'eiaculazione. Lo studio WATER ha confermato la non inferiorità della terapia Aquablation rispetto ai due endpoint primari. I risultati per gli endpoint secondari della funzione erettile (IIEF) e della funzione eiaculatoria (MSHQ-EjD) erano significativamente migliori nel braccio Aquablation. È interessante notare che un'analisi di sottogruppo del collettivo di pazienti WATER ha rivelato risultati significativamente migliori per quanto riguarda la riduzione dell'IPSS, l'endpoint primario di sicurezza e il tasso di aneiaculazione postoperatoria per i pazienti con volumi prostatici medi (50-80 ml).

Ad oggi, l'unico studio prospettico incentrato sui grandi volumi della prostata è lo studio WATER II. Nel disegno dello studio multicentrico ea braccio singolo, la sicurezza e l'efficacia della procedura sono state studiate per dimensioni della prostata comprese tra 80 e 150 ml. I dati del follow-up a 1 anno sono stati pubblicati a luglio 2019. Il risultato funzionale in termini di riduzione dell'IPSS, miglioramento della qualità della vita e miglioramento della Qmax era paragonabile ai dati precedentemente pubblicati sull'enucleazione laser. Il tasso di incontinenza era inferiore rispetto ai dati pubblicati per l'enucleazione con laser ad olmio e paragonabile ai dati per l'enucleazione chirurgica dell'adenoma prostatico aperto. Le complicanze emorragiche con trasfusioni di sangue necessarie erano meno frequenti rispetto ai dati per la chirurgia a cielo aperto ma più frequenti rispetto ai dati per l'enucleazione con laser ad olmio. Nell'81% degli uomini sessualmente attivi in ​​questo collettivo, è stata mantenuta l'eiaculazione anterograda, che supera significativamente i dati pubblicati delle tecniche alternative. Il vantaggio principale del metodo è il breve tempo di funzionamento. Poiché il tempo della resezione stessa si estende solo marginalmente all'aumentare del volume della prostata, il vantaggio temporale è particolarmente pronunciato nel trattamento delle grandi prostate. Nello studio WATER II, il tempo medio della procedura è stato di 37 min (tempo medio di resezione: 7,8 min) ed è stato quindi significativamente più breve dei dati pubblicati per la chirurgia a cielo aperto (95 min) e l'enucleazione laser (91 min).

La sicurezza e l'efficacia del dispositivo sono state stabilite nella generazione precedente del dispositivo: AQUABEAM Robotic System P1G2. Il sistema P1G3 è considerato sostanzialmente equivalente al sistema P1G2. Le indicazioni per l'uso, la popolazione di pazienti prevista, l'utente previsto, il profilo di sicurezza ed efficacia del dispositivo rimangono invariati per P1G3 rispetto a P1G2.

B- Esperienza clinica:

La sicurezza e l'efficacia del sistema robotico AQUABEAM P1G3 è equivalente al sistema P1G2, che è stato valutato in due studi cardine IDE della FDA statunitense, lo studio WATER (ClinicalTrials.gov ID: NCT02505919) e lo studio WATER II (ClinicalTrials.gov ID: NCT03123250).

• Lo studio WATER era uno studio clinico prospettico multicentrico randomizzato in doppio cieco che confrontava l'aquablation della prostata con il sistema robotico AQUABEAM con la resezione transuretrale standard della prostata (TURP) per il trattamento dei sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) nella dimensione della prostata 30 -80 cc. Centottantaquattro (184) soggetti dello studio sono stati randomizzati con un rapporto di 2:1 (Aquablation: TURP). L'endpoint primario è stato definito come cambiamento IPSS 6 mesi dopo l'intervento. L'endpoint primario di sicurezza è stato dichiarato come il tasso di eventi avversi tre mesi dopo l'intervento chirurgico con un grado Clavien-Dindo ≥ 2 o un grado Clavien-Dindo 1 con disfunzioni persistenti come incontinenza, disfunzione erettile o disturbi dell'eiaculazione. Lo studio WATER ha confermato la non inferiorità del sistema robotico AQUABEAM rispetto ai due endpoint primari. I risultati per gli endpoint secondari della funzione erettile (IIEF) e della funzione eiaculatoria (MSHQ-EjD) erano significativamente migliori nel braccio Aquablation. È interessante notare che un'analisi di sottogruppo del collettivo di pazienti WATER ha rivelato risultati significativamente migliori per quanto riguarda la riduzione dell'IPSS, l'endpoint primario di sicurezza e il tasso di aneiaculazione postoperatoria per i pazienti con volumi prostatici medi (50-80 cc). I dati dello studio triennale dello studio hanno fornito prove di alta qualità della terapia Aquablation per LUTS a causa di IPB negli uomini con dimensioni della prostata comprese tra 30 e 80 cc con efficacia clinica e durata simili alla TURP.
• Ad oggi, l'unico studio prospettico incentrato sui grandi volumi della prostata è lo studio WATER II. Nel disegno dello studio multicentrico ea braccio singolo, la sicurezza e l'efficacia della procedura sono state studiate per dimensioni della prostata comprese tra 80 e 150 cc. I dati del follow-up a 1 anno sono stati pubblicati a luglio 2019. Il risultato funzionale in termini di riduzione dell'IPSS, miglioramento della qualità della vita e miglioramento della Qmax era paragonabile ai dati precedentemente pubblicati sull'enucleazione laser. Il tasso di incontinenza era inferiore rispetto ai dati pubblicati per l'enucleazione con laser ad olmio e paragonabile ai dati per l'enucleazione dell'adenoma prostatico chirurgico aperto. Le complicanze emorragiche con trasfusioni di sangue necessarie erano meno frequenti rispetto ai dati per la chirurgia a cielo aperto ma più frequenti rispetto ai dati per l'enucleazione con laser ad olmio. Nell'81% degli uomini sessualmente attivi in ​​questo collettivo, è stata mantenuta l'eiaculazione anterograda, che supera significativamente i dati pubblicati delle tecniche alternative. Il vantaggio principale del metodo è il breve tempo di funzionamento. Poiché il tempo della resezione stessa si allunga solo marginalmente all'aumentare del volume della prostata, il vantaggio temporale è particolarmente pronunciato nel trattamento delle grandi prostate. Nello studio WATER II, il tempo medio della procedura è stato di 37 min (tempo medio di resezione: 7,8 min) ed è stato quindi significativamente più breve dei dati pubblicati per la chirurgia a cielo aperto (95 min) e l'enucleazione laser (91 min). La procedura di Aquablation è un'opzione chirurgica sicura ed efficace, eseguita con robot e riproducibile a livello globale per il trattamento dei LUTS correlati all'IPB negli uomini con grandi ghiandole prostatiche con risultati duraturi continui a 3 anni insieme a tempi operatori brevi, ospedalizzazione limitata e bassi tassi di ritrattamento.

C- Disegno dell'indagine clinica

1. Obiettivi: determinare la sicurezza e l'efficacia del trattamento chirurgico dei sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) dovuti all'iperplasia prostatica benigna (IPB) quando si utilizzano il sistema robotico AQUABEAM P1G3 e il sistema a ultrasuoni Apogee 2300.
2. Dimensione del campione: minimo cinquanta (50) soggetti saranno arruolati e trattati nello studio. È possibile arruolare fino a un massimo di 10 soggetti aggiuntivi e trattarli come soggetti roll-in per familiarizzare il chirurgo con il sistema robotico AQUABEAM P1G3 prima di trattare il soggetto dello studio.

3. Durata dello studio: l'iscrizione dovrebbe durare 12 mesi. Ogni soggetto è seguito post-operatorio per 3 mesi.

   Si noti che l'indagine per il sistema ecografico Apogee 2300 e gli accessori è considerata completata dopo che l'obiettivo di iscrizione è stato raggiunto e tutti i soggetti sono stati dimessi.

   La durata totale dello studio dal primo soggetto arruolato all'ultimo soggetto che ha completato l'ultima visita di follow-up dello studio dovrebbe durare meno di due anni.

4. Numero di siti: almeno 1 centro clinico in Canada parteciperà allo studio.

5. Punto di arruolamento: a ciascun paziente verrà assegnato un ID dello studio dopo aver firmato il modulo di consenso informato.

   • Gli investigatori saranno responsabili dell'ottenimento del consenso utilizzando gli attuali documenti di consenso approvati dal REB specifici per lo studio prima di qualsiasi test di riferimento per l'idoneità che va oltre le cure standard.
   • I motivi del fallimento dello screening verranno registrati in forma specifica per lo studio (ad es., non ha soddisfatto i criteri di selezione dello studio; rifiuto di partecipare ulteriormente allo studio prima del trattamento, ecc.).
   • I partecipanti riceveranno il consenso in un modo comprensibile dalla popolazione di pazienti prevista e fornendo un tempo adeguato per rispondere a qualsiasi domanda o dubbio.
   • La documentazione del processo di consenso e i documenti di consenso firmati/datati saranno archiviati nel Trial Master File dello studio.

   Un modulo di consenso informato deve essere firmato da ciascun paziente prima dell'arruolamento nello studio. Il consenso informato sarà ottenuto secondo la Dichiarazione di Helsinki ("Principi etici per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani", Dichiarazione dell'Associazione medica mondiale di Helsinki (64a Assemblea generale WMA, Fortaleza, Brasile, ottobre 2013), requisiti dello standard ISO 14155 :2020 ("Indagine clinica sui dispositivi medici per soggetti umani-Buona pratica clinica") e linee guida delle singole istituzioni.

   Sarà richiesto un nuovo consenso laddove vengano implementate modifiche, nuove informazioni diventino disponibili o come richiesto dalle normative ed è necessario un nuovo consenso.

6. Visite di studio ed esami:

6.1. Visite di studio: visita di screening e di riferimento: i potenziali partecipanti allo studio saranno sottoposti a screening presso il centro studi. I pazienti devono evitare di assumere agenti antinfiammatori non steroidei (FANS) o agenti antipiastrinici (ad es. Aspirina, clopidogrel) prima dell'intervento secondo lo standard di cura.

Visita della procedura chirurgica: la terapia di aquablation verrà eseguita in anestesia generale o spinale a discrezione del chirurgo operante. Le procedure chirurgiche dello studio verranno eseguite entro 90 giorni dai test di base. Per ridurre al minimo il sanguinamento, la cauterizzazione focale e la resezione del tessuto ablato devono essere eseguite per tutti i soggetti dopo la rimozione del manipolo AQUABEAM. Al termine della procedura, deve essere posizionato un catetere di Foley, deve essere avviata l'irrigazione continua della vescica (CBI) immediatamente dopo il posizionamento del catetere e deve continuare nella PACU per un massimo di 4 ore. Se il grado di ematuria non è clinicamente significativo (grado I-III) dopo il clampaggio dell'irrigazione, i soggetti verranno dimessi a casa. Verrà utilizzato un algoritmo decisionale per dimettere i soggetti. Se un paziente è stato dimesso a casa con un catetere, il catetere verrà rimosso nel sito sperimentale.

Visita di follow-up: tutti i soggetti in questo studio dovrebbero essere dimessi lo stesso giorno della procedura di Aquablation. Il soggetto tornerà a 3 mesi per una visita di follow-up finale, che conclude la partecipazione del soggetto allo studio.

6.2. Valutazioni dello studio (standard di cura): tutti sono considerati esami standard prima dell'intervento chirurgico di resezione del tessuto prostatico transuretrale.

Uroflow (Qmax) e PVR: al basale e alla visita di follow-up a 3 mesi, il soggetto verrà sottoposto a misurazione della velocità del flusso urinario (Qmax), della velocità del flusso urinario medio (Qmean), del volume totale svuotato (TVV) e del flusso post- volume residuo vuoto (PVR). Affinché un test dell'uroflusso sia valido, il volume svuotato deve essere ≥ 125 ml. Se il volume totale svuotato è inferiore a 150 ml, il volume svuotato deve essere uguale o superiore al 50% della capacità della vescica (definita come volume svuotato + PVR). Il paziente può ripetere il test se necessario.

Punteggio internazionale dei sintomi della prostata (IPSS): l'IPSS è una misura validata dei sintomi urinari dovuti all'IPB. I soggetti completeranno un modulo IPSS al basale e alla visita di follow-up di 3 mesi.

Ecografia transrettale (TRUS): la TRUS viene eseguita per misurare le dimensioni della prostata del paziente al basale. La TRUS deve essere eseguita utilizzando l'apparecchiatura ecografica standard del sito

D- Analisi rischi/benefici

Potenziali benefici: il principale vantaggio potenziale della partecipazione è il potenziale verificarsi di un trattamento efficace dei sintomi del tratto urinario inferiore utilizzando il sistema robotico AQUABEAM. Ulteriori benefici possono essere una ridotta necessità di catetere urinario postoperatorio, recupero generale più rapido, miglioramento del flusso urinario e volumi residui inferiori, basso tasso di incontinenza postoperatoria e mantenimento della funzione eiaculatoria In un paziente con ritenzione urinaria, necessità di uso del catetere (a permanenza o intermittente) può essere ridotto.

Potenziali rischi: come con qualsiasi procedura urologica chirurgica, i potenziali rischi della procedura di Aquablation includono:

• Rischio anestesia
• Perforazione della vescica o della capsula prostatica
• Contrattura del collo vescicale
• Sanguinamento
• Lividi
• Disuria
• Scossa elettrica/ustione
• Embolia
• Incontinenza o vescica iperattiva
• Infezione
• Dolore al pene o pelvico
• Incontinenza/perforazione rettale
• Disfunzione sessuale, compresa la disfunzione eiaculatoria ed erettile
• Sindrome TUR
• Danno uretrale che causa falso passaggio o stenosi
• Ritenzione urinaria

Mitigazione del rischio: i seguenti passaggi sono stati o saranno adottati dal produttore e dal sito sponsor per controllare o mitigare i rischi nel corso di questo studio:

• L'uso di materiali standard di grado medicale che sono stati accuratamente caratterizzati e testati per garantire la biocompatibilità.
• Ampia valutazione preclinica che include test al banco in vitro e due studi IDE della FDA statunitense.
• La consolidata procedura di resezione del tessuto prostatico transuretrale e le tecniche da utilizzare.
• La capacità di interrompere in modo rapido e sicuro la procedura dello studio; il medico può decidere di interrompere l'uso del dispositivo in qualsiasi momento a favore di un dispositivo/trattamento alternativo.

E- Vigilanza etica:

Questo studio deve essere condotto in conformità con i principi etici che hanno la loro origine nella Dichiarazione di Helsinki ("Principi etici per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani", 18a Assemblea generale dell'Associazione medica mondiale, Helsinki, Finlandia, giugno 1964) e in conformità con lo standard ISO 14155:2020 ("Indagine clinica sui dispositivi medici per soggetti umani-Buona pratica clinica") nonché eventuali regolamenti regionali o nazionali, a seconda dei casi. Questo studio non deve iniziare fino alla richiesta approvazione/parere favorevole del Comitato etico o autorità di regolamentazione, se del caso. Eventuali requisiti aggiuntivi imposti dal comitato etico o dall'autorità di regolamentazione devono essere seguiti, se del caso

F- Raccolta e archiviazione dei dati: i moduli di segnalazione dei casi (CRF) verranno utilizzati per raccogliere tutti i dati dei soggetti durante lo studio. I dati saranno conservati per 10 anni secondo i requisiti dell'istituto.

G- Finanziamento: Il presente studio è finanziato da PROCEPT.

H- Conflitto di interessi: sebbene si tratti di uno studio avviato da un ricercatore, va notato che il ricercatore principale (Dr Naeem Bhojani) è un consulente di PROCEPT.