Sistema robótico AQUABEAM® e acessórios para ultrassom (AQUA)

Um plano de fundo:

Os sintomas urinários inferiores (LUTS) afetam muitos homens mais velhos e sua frequência e gravidade aumentam com a idade. Na faixa etária entre 65 e 79 anos, a taxa de homens com LUTS moderados e graves é de 20 a 25%. Essa taxa aumenta para 90% em homens com mais de 80 anos. As queixas estão potencialmente associadas a um comprometimento considerável da qualidade de vida. LUTS em homens mais velhos são comumente causados ​​por uma obstrução da saída da bexiga (BOO) secundária ao aumento benigno da próstata (BPE). O termo histológico "hiperplasia prostática benigna" (HPB) é frequentemente utilizado na literatura e na prática clínica como sinônimo para esse diagnóstico.

A terapia cirúrgica da HPB evoluiu continuamente nos últimos anos. A ressecção transuretral da próstata (RTU-P) é o padrão-ouro atual para o manejo endoscópico de volumes pequenos a médios da próstata. O desenvolvimento de transuretral assistida por laser e outras técnicas inovadoras (p. REZUM, UROLIFT) complementam o espectro cirúrgico. Para grandes volumes de próstata acima de 80 mL, a enucleação transuretral a laser (hólmio, túlio) é amplamente estabelecida em clínicas como uma alternativa à prostatectomia simples cirúrgica aberta convencional.

Uma das tecnologias mais recentes para a desobstrução transuretral da próstata é a terapia Aquablation, descrita pela primeira vez em 2015 (AQUABEAM®, PROCEPT BioRobotics, Redwood Shores, CA, EUA). O aparelho aplica um jato de água guiado por ultrassom que faz a ablação precisa do tecido prostático. A segunda geração deste sistema assistido por robô tem certificação CE e ganhou acesso ao mercado na Austrália, Nova Zelândia, Canadá e Estados Unidos. Este dispositivo para este estudo é a terceira geração do Sistema Robótico AQUABEAM, que atualmente é comercializado apenas nos EUA.

Nos últimos anos, a tecnologia foi avaliada em um total de três estudos prospectivos monocêntricos e três multicêntricos. Até agora, um estudo randomizado controlado (RCT) foi realizado - o estudo WATER. O estudo multicêntrico, concebido como um estudo duplo-cego, randomizado e controlado, compara a terapia Aquablation com o padrão-ouro TUR-P em tamanhos pequenos e médios de próstata (30-80 mL). O desfecho primário foi definido como alteração do IPSS 6 meses após a cirurgia. O endpoint primário de segurança foi declarado como a taxa de eventos adversos três meses após a cirurgia com grau Clavien-Dindo ≥ 2 ou grau 1 de Clavien-Dindo com disfunções persistentes, como incontinência, disfunção erétil ou distúrbios da ejaculação. O estudo WATER confirmou a não inferioridade da terapia Aquablation em relação aos dois endpoints primários. Os resultados para os parâmetros secundários de função erétil (IIEF) e função ejaculatória (MSHQ-EjD) foram significativamente melhores no braço Aquablation. Curiosamente, uma análise de subgrupo do grupo de pacientes WATER revelou resultados significativamente melhores em relação à redução do IPSS, o objetivo primário de segurança e a taxa de anejaculação pós-operatória para pacientes com volumes médios de próstata (50-80 mL).

Até o momento, o único estudo prospectivo com foco em grandes volumes da próstata é o estudo WATER II. No projeto de estudo multicêntrico e de braço único, a segurança e a eficácia do procedimento foram investigadas para tamanhos de próstata entre 80 e 150 mL. Os dados de acompanhamento de 1 ano foram publicados em julho de 2019. O resultado funcional em termos de redução do IPSS, melhora da qualidade de vida e melhora do Qmax foi comparável aos dados publicados anteriormente de enucleação a laser. A taxa de incontinência foi menor em comparação com os dados publicados para enucleação com laser hólmio e comparável aos dados para enucleação cirúrgica aberta de adenoma da próstata. Complicações hemorrágicas com transfusão sanguínea necessária foram menos frequentes em comparação com os dados para cirurgia aberta, mas mais frequentes em comparação com os dados para enucleação com laser de hólmio. Em 81% dos homens sexualmente ativos neste coletivo, a ejaculação anterógrada foi mantida, o que supera significativamente os dados publicados das técnicas alternativas. A principal vantagem do método é o curto tempo de operação. Uma vez que o tempo da ressecção em si é apenas marginalmente estendido à medida que o volume da próstata aumenta, a vantagem do tempo é particularmente pronunciada no tratamento de próstatas grandes. No estudo WATER II, o tempo médio do procedimento foi de 37 min (tempo médio de ressecção: 7,8 min) e, portanto, foi significativamente menor do que os dados publicados para cirurgia aberta (95 min) e enucleação a laser (91 min).

A segurança e a eficácia do dispositivo foram estabelecidas na geração anterior do dispositivo: AQUABEAM Robotic System P1G2. O sistema P1G3 é considerado substancialmente equivalente ao sistema P1G2. As indicações de uso, população de pacientes pretendida, usuário pretendido, perfil de segurança e eficácia do dispositivo permanecem inalterados para P1G3 em comparação com P1G2.

B- Experiência clínica:

A segurança e eficácia do Sistema Robótico AQUABEAM P1G3 é equivalente ao Sistema P1G2, que foi avaliado em dois ensaios IDE importantes da FDA dos EUA, o estudo WATER (ClinicalTrials.gov ID: NCT02505919) e o estudo WATER II (ClinicalTrials.gov ID: NCT03123250).

• O estudo WATER foi um ensaio clínico prospectivo multicêntrico randomizado duplo-cego comparando a ablação da próstata com o sistema robótico AQUABEAM com a ressecção transuretral padrão da próstata (TURP) para o tratamento de sintomas do trato urinário inferior (LUTS) na próstata tamanho 30 -80 cc. Cento e oitenta e quatro (184) indivíduos do estudo foram randomizados na proporção de 2:1 (Aquablation: TURP). O desfecho primário foi definido como alteração do IPSS 6 meses após a cirurgia. O endpoint primário de segurança foi declarado como a taxa de eventos adversos três meses após a cirurgia com grau Clavien-Dindo ≥ 2 ou grau 1 de Clavien-Dindo com disfunções persistentes, como incontinência, disfunção erétil ou distúrbios da ejaculação. O estudo WATER confirmou a não inferioridade do Sistema Robótico AQUABEAM em relação aos dois endpoints primários. Os resultados para os parâmetros secundários de função erétil (IIEF) e função ejaculatória (MSHQ-EjD) foram significativamente melhores no braço Aquablation. Curiosamente, uma análise de subgrupo do grupo de pacientes WATER revelou resultados significativamente melhores em relação à redução do IPSS, o objetivo primário de segurança e a taxa de anejaculação pós-operatória para pacientes com volumes médios de próstata (50-80 cc). Os dados do estudo de três anos forneceram evidências de alta qualidade da terapia Aquablation para LUTS devido a HBP em homens com tamanho da próstata entre 30 e 80 cc com eficácia clínica e durabilidade semelhantes à RTUP.
• Até o momento, o único estudo prospectivo com foco em grandes volumes da próstata é o estudo WATER II. No projeto de estudo multicêntrico e de braço único, a segurança e a eficácia do procedimento foram investigadas para tamanhos de próstata entre 80 e 150 cc. Os dados de acompanhamento de 1 ano foram publicados em julho de 2019. O resultado funcional em termos de redução do IPSS, melhora da qualidade de vida e melhora do Qmax foi comparável aos dados publicados anteriormente de enucleação a laser. A taxa de incontinência foi menor em comparação com os dados publicados para enucleação com laser hólmio e comparável aos dados para enucleação cirúrgica aberta de adenoma da próstata. Complicações hemorrágicas com transfusão sanguínea necessária foram menos frequentes em comparação com os dados para cirurgia aberta, mas mais frequentes em comparação com os dados para enucleação com laser de hólmio. Em 81% dos homens sexualmente ativos neste coletivo, a ejaculação anterógrada foi mantida, o que supera significativamente os dados publicados das técnicas alternativas. A principal vantagem do método é o curto tempo de operação. Uma vez que o tempo da ressecção em si é apenas marginalmente prolongado à medida que o volume da próstata aumenta, a vantagem do tempo é particularmente pronunciada no tratamento de próstatas grandes. No estudo WATER II, o tempo médio do procedimento foi de 37 min (tempo médio de ressecção: 7,8 min) e, portanto, foi significativamente menor do que os dados publicados para cirurgia aberta (95 min) e enucleação a laser (91 min). O procedimento de aquablação é uma opção cirúrgica segura e eficaz, executada de forma robótica e globalmente reprodutível para o tratamento de LUTS relacionados à HBP em homens com próstatas grandes, com resultados duráveis ​​contínuos em 3 anos, juntamente com tempos operatórios curtos, hospitalização limitada e baixas taxas de retratamento.

C- Desenho de investigação clínica

1. Objetivos: Determinar a segurança e a eficácia do tratamento cirúrgico dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS) devido à hiperplasia prostática benigna (BPH) ao usar o AQUABEAM Robotic System P1G3 e o Apogee 2300 Ultrasound System.
2. Tamanho da amostra: Mínimo de cinquenta (50) indivíduos serão incluídos e tratados no estudo. Até 10 indivíduos adicionais podem ser inscritos e tratados como indivíduos roll-in para familiarizar o cirurgião com o AQUABEAM Robotic System P1G3 antes de tratar o indivíduo do estudo.

3. Duração do estudo: Espera-se que a inscrição demore 12 meses. Cada sujeito é acompanhado no pós-operatório por 3 meses.

   Observe que a investigação do sistema de ultrassom Apogee 2300 e acessórios é considerada concluída após a meta de inscrição ser alcançada e todos os indivíduos receberem alta.

   Espera-se que a duração total do estudo desde o primeiro sujeito inscrito até o último sujeito que completou a última visita de acompanhamento do estudo leve menos de dois anos.

4. Número de locais: No mínimo 1 centro clínico no Canadá participará do estudo.

5. Ponto de inscrição: Cada paciente receberá um ID do estudo após assinar o formulário de consentimento informado.

   • Os investigadores serão responsáveis ​​por obter o consentimento usando os documentos de consentimento atuais específicos do estudo e aprovados pelo REB antes de qualquer teste de linha de base para elegibilidade que vá além do tratamento padrão.
   • As razões para a falha na triagem serão registradas no formulário específico do estudo (por exemplo, não atendeu aos critérios de seleção do estudo; recusar a participação no estudo antes do tratamento, etc.).
   • Os participantes serão consentidos de forma compreensível pela população de pacientes pretendida e fornecendo tempo adequado para abordar quaisquer questões ou preocupações.
   • A documentação do processo de consentimento e os documentos de consentimento assinados/datados serão arquivados no Arquivo Mestre do Estudo.

   Um formulário de consentimento informado deve ser assinado por cada paciente antes da inscrição no estudo. O consentimento informado será obtido de acordo com a Declaração de Helsinque ("Princípios Éticos para Pesquisa Médica Envolvendo Seres Humanos", Declaração da Associação Médica Mundial de Helsinque (64ª Assembleia Geral da WMA, Fortaleza, Brasil, outubro de 2013), requisitos da norma ISO 14155 :2020 ("Investigação clínica de dispositivos médicos para seres humanos - Boa prática clínica") e diretrizes de instituições individuais.

   O novo consentimento será necessário quando as mudanças forem implementadas, novas informações forem disponibilizadas ou conforme exigido pelos regulamentos, e o novo consentimento for necessário.

6. Visitas de estudo e exames:

6.1. Visitas do estudo: Triagem e visita inicial: Os participantes do estudo em potencial passarão por uma triagem no centro de estudo. Os pacientes devem evitar tomar agentes anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou agentes antiplaquetários (por exemplo, aspirina, clopidogrel) antes da cirurgia de acordo com o padrão de tratamento.

Visita do procedimento cirúrgico: A terapia de aquablação será realizada sob anestesia geral ou raquidiana, a critério do cirurgião. Os procedimentos cirúrgicos do estudo serão realizados dentro de 90 dias dos testes iniciais. Para minimizar o sangramento, a cauterização focal e a ressecção do tecido ablacionado devem ser realizados para todos os indivíduos após a remoção da peça de mão AQUABEAM. Ao final do procedimento, um cateter de foley deve ser colocado, a irrigação contínua da bexiga (IBC) deve ser iniciada imediatamente após a colocação do cateter e deve continuar na SRPA por até 4 horas. Se o grau de hematúria não for clinicamente significativo (grau I-III) após a irrigação por pinçamento, os indivíduos terão alta para casa. Um algoritmo de decisão será usado para dispensar os sujeitos. Se um paciente teve alta com um cateter, o cateter será removido no local da investigação.

Visita de acompanhamento: Todos os indivíduos neste estudo devem receber alta no mesmo dia do procedimento de aquablação. O sujeito retornará em 3 meses para uma visita final de acompanhamento, que conclui a participação do sujeito no estudo.

6.2. Avaliações do estudo (padrão de atendimento): Todos são considerados exames padrão antes da cirurgia transuretral de ressecção do tecido prostático.

Uroflow (Qmax) e PVR: na linha de base e na visita de acompanhamento de 3 meses, o sujeito será submetido a medição da taxa de fluxo urinário (Qmax), taxa de fluxo urinário médio (Qmean), volume total de micção (TVV) e pós- volume residual vazio (RVP). Para que um teste de uroflow seja válido, o volume miccional deve ser ≥ 125 ml. Se o volume miccional total for inferior a 150mL, o volume miccional deve ser igual ou superior a 50% da capacidade da bexiga (definido como volume miccional + PVR). O paciente pode repetir o teste se necessário.

Pontuação Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS): O IPSS é uma medida validada de sintomas urinários devido à HBP. Os indivíduos preencherão um formulário IPSS na linha de base e na visita de acompanhamento de 3 meses.

Ultrassonografia transretal (TRUS): a TRUS é realizada para medir o tamanho da próstata do paciente no início do estudo. A TRUS deve ser realizada usando o equipamento de ultrassom padrão do local

D- Análise de risco/benefício

Benefícios potenciais: O principal benefício potencial da participação é a ocorrência potencial de tratamento bem-sucedido dos sintomas do trato urinário inferior usando o sistema robótico AQUABEAM. Benefícios adicionais podem ser diminuição da necessidade de cateter urinário no pós-operatório, recuperação geral mais rápida, melhora do fluxo urinário e menores volumes residuais, baixa taxa de incontinência pós-operatória e manutenção da função ejaculatória Em paciente com retenção urinária, necessidade de uso de cateter (de demora ou intermitente) pode ser reduzido.

Riscos potenciais: Como em qualquer procedimento cirúrgico urológico, os riscos potenciais do procedimento de aquablação incluem:

• risco de anestesia
• Perfuração da cápsula da bexiga ou da próstata
• Contratura do colo da bexiga
• sangramento
• hematomas
• disúria
• Choque elétrico/queimadura
• Embolia
• Incontinência ou bexiga hiperativa
• Infecção
• Dor peniana ou pélvica
• Incontinência retal/perfuração
• Disfunção sexual, incluindo disfunção ejaculatória e erétil
• síndrome de TUR
• Dano uretral causando passagem falsa ou estenose
• Retenção urinária

Mitigação de riscos: As seguintes etapas foram ou serão tomadas pelo fabricante e patrocinador local para controlar ou mitigar os riscos durante o curso deste estudo:

• O uso de materiais padrão de grau médico que foram completamente caracterizados e testados para garantir a biocompatibilidade.
• Extensa avaliação pré-clínica, incluindo testes de bancada in vitro e dois estudos IDE da FDA dos EUA.
• O procedimento de ressecção de tecido prostático transuretral bem estabelecido e as técnicas a serem usadas.
• A capacidade de abortar com rapidez e segurança o procedimento do estudo; o médico pode optar por interromper o uso do dispositivo a qualquer momento em favor de um dispositivo/tratamento alternativo.

E- Supervisão ética:

Este estudo deve ser conduzido de acordo com os princípios éticos que têm sua origem na Declaração de Helsinque ("Princípios Éticos para Pesquisa Médica Envolvendo Seres Humanos", 18ª Assembléia Geral da Associação Médica Mundial, Helsinque, Finlândia, junho de 1964) e em conformidade com o padrão ISO 14155:2020 ("Investigação clínica de dispositivos médicos para seres humanos - Boa prática clínica"), bem como quaisquer regulamentos regionais ou nacionais, conforme apropriado. Este estudo não deve começar até a aprovação/parecer favorável do Comitê de Ética ou autoridade reguladora, se apropriado. Quaisquer requisitos adicionais impostos pelo Comitê de Ética ou autoridade reguladora devem ser seguidos, se apropriado

F- Coleta e armazenamento de dados: Os formulários de relato de caso (CRFs) serão usados ​​para coletar todos os dados do sujeito durante o estudo. Os dados serão armazenados por 10 anos de acordo com os requisitos da instituição.

G- Financiamento: O presente estudo é financiado pelo PROCEPT.

H- Conflito de interesses: Embora este seja um estudo iniciado pelo investigador, deve-se observar que o investigador principal (Dr. Naeem Bhojani) é consultor do PROCEPT.