출산 후 동시 발생 PTSD 및 OUD에 대한 MDMA

프로토콜 시놉시스 동시 발생 아편류 사용 및 외상 후 스트레스 장애가 있는 사람들을 위한 출산 후 6~12개월 MDMA 보조 요법

프로토콜 IUSOU1:

이론적 근거 소개

배경 및 이전 연구 데이터

오피오이드 사용 장애

오피오이드 사용 장애는 미국에서 전염병 수준에 도달했으며 현재 임산부와 산후 사람들에게 흔합니다. 1999년부터 2014년까지 오피오이드 사용 장애가 있는 사람들의 분만 관련 병원 입원은 1,000건의 분만 입원당 1.5건에서 6.5건으로 4배 이상 증가했습니다. 뉴 멕시코는 오피오이드 사용 전염병의 진원지 중 하나입니다. 2018년 뉴멕시코주에서 신생아 1,000명당 12.8명의 신생아가 신생아 오피오이드 금단 증후군 진단을 받았습니다. 오피오이드 사용 장애(OUD)에 대한 치료 표준은 임신 중에 시작했거나 임신 시 이미 복용 중이던 오피오이드 사용 장애(MOUD)에 대한 약물 사용입니다. MOUD는 산모 및 신생아 결과를 개선하는 데 효과적이지만 산후 재발이 일반적이며 치명적인 과다 복용 위험이 증가합니다. MOUD를 포함 기준으로 사용함으로써 우리는 재발하고 MOUD에 있지 않은 개인보다 연구 기간 동안 안정적일 가능성이 더 높고 오피오이드 과다 복용 위험이 더 낮은 사람들 그룹을 선택합니다.

외상 후 스트레스 장애

심리적 트라우마는 중독의 일반적인 전조이며 트라우마 정보 접근 방식은 약물 남용 치료에 필수적입니다. 어린 시절 성적 학대와 강간의 높은 비율은 임산부와 산후 사람들 사이에서 높은 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 비율을 초래하는 요인입니다. PTSD는 심각한 부상, 성폭력 또는 생명에 대한 실제적 또는 가능한 위협을 초래하는 것으로 인식되는 사건에 노출된 일부 개인에게서 발생합니다. 악몽, 플래시백, 정서적 고통 또는 신체적 반응과 같은 침습적 증상은 트라우마 사건이 지속적으로 재경험되어 트라우마 관련 생각, 감정 또는 증상의 "촉발자"로 작용하는 사건을 상기시키는 것을 회피할 때 재발할 수 있습니다. 각성 및 반응성 증가(예: 과경계, 고조된 놀람 반응, 수면 장애). PTSD는 일반적으로 작업 및 관계 유지 능력 손상을 포함하여 개인의 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 심각한 장애이며 증가된 물질 사용, 우울증 및 자살과 관련이 있습니다. 증상은 PTSD로 진단되기에 충분한 강도로 적어도 한 달 동안 지속되어야 하지만 종종 심각하고 수년 동안 지속되며 치료에 저항할 수 있습니다.

PTSD는 행동 요법이나 약물 요법으로 치료할 수 있지만 PTSD 치료는 종종 주산기 약물 사용 프로그램에서 제공하는 서비스에 포함되지 않습니다. International Society for Traumatic Stress Studies의 2020년 지침에는 PTSD가 있는 성인을 위한 인지 처리 요법, 인지 요법, EMDR(안구 운동 탈감작 및 재처리), 장기간 노출 및 외상에 중점을 둔 인지 행동 요법의 사용에 대한 강력한 권장 사항이 포함되어 있습니다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 증상 감소에 약간의 효과가 있지만 PTSD의 해결을 달성하지 못한 채 장기간 사용되는 경우가 많습니다.

MDMA

MDMA(3,4-Methylenedioxymethamphetamine)는 PTSD 치료를 위해 FDA로부터 획기적인 약물 상태를 받았습니다. MDMA는 신경 호르몬 방출에 간접적인 영향을 미치는 모노아민 방출제 및 재흡수 억제제입니다. MDMA는 세로토닌, 도파민, 노르아드레날린 및 옥시토신의 방출 증가와 관련된 고전적인 환각제보다 더 복잡한 신경화학적 메커니즘을 가지고 있습니다. 5-하이드록시트립타민 수용체 1A(5-HT1a) 및 5-하이드록시트립타민 수용체 1B(5-HT1b) 수용체의 활성화는 불안과 우울감을 감소시키고 편도체 매개 공포 반응을 감소시킵니다. 이러한 효과에는 공감, 정서적 친밀감 및 연민이 증가합니다. 알파-2 수용체에 대한 효과는 노르에피네프린에 의해 완화되는 트라우마 관련 과잉 경계를 줄임으로써 심리 치료에 잠재적으로 유익합니다. 산모의 유아 유대감을 촉진하는 호르몬인 옥시토신의 방출은 공감, 친밀감을 증가시키고 편도체에서 활성화된 공포 활동을 감소시키는 것으로 가정됩니다.15,16 MDMA 보조 요법의 신경인지 효과는 표현과 공포 및 불안에 관여하는 뇌섬 및 편도체의 활성화를 감소시켜 기억 재통합 및 공포 소거를 통해 매개되는 것으로 제안되었습니다. MDMA를 투여한 피험자에 대한 기능적 자기 공명 영상 MRI 연구는 이것이 MDMA의 효과에 대한 메커니즘이라는 가설을 뒷받침하는 인슐라 네트워크 연결성의 감소를 보여주었습니다.

MDMA의 결합된 신경생물학적 효과는 방어력과 정서적 손상에 대한 두려움을 줄이고 의사소통과 성찰을 향상시킵니다. 그리고 심리 치료 중 성공적인 트라우마 처리를 강화하는 심리적 상태를 허용하는 공감과 연민을 증가시킬 수 있습니다. MDMA는 Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies가 후원하는 일련의 MDMA 보조 치료 2상 연구에서 치료 저항성 PTSD에 대한 이점을 입증했습니다. 장기 PTSD에 대한 MDMA 지원 요법의 6개 2상 무작위 대조 시험의 통합 분석에서 활성 그룹의 더 많은 참가자(54.2%)가 대조군보다 DSM-IV(Diagnostic Manual of Mental Disorders) PTSD 진단 기준을 충족하지 못했습니다. (22.6%) 두 번의 MDMA 세션 후. 역사적 비교에 근거하여 MDMA는 FDA 승인을 받은 두 가지 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 약물(세르트랄린 및 파록세틴)보다 더 효과적인 것으로 보입니다. MDMA 지원 치료 중 외상 처리는 개인의 개방성 특성을 증가시켜 추가로 지속적인 변화를 일으킬 수 있습니다.

MDMA는 PTSD 증상을 해결 또는 개선하거나 PTSD와 독립적인 경로를 통해 오피오이드 사용 장애가 있는 사람에게 도움이 될 수 있습니다. 물질 사용 장애에 대한 MDMA 사용에 관한 발표된 연구는 아래에 설명된 알코올 사용 장애와 관련된 단일 소규모 연구로 제한되지만20 고전적인 환각제의 사용과 관련된 문헌이 증가하고 있습니다(예: 실로시빈 및 LSD). 실로시빈은 담배 및 알코올 사용 장애의 치료에 유망한 것으로 나타났으며 오피오이드 및 코카인 사용 장애에 대해 연구되고 있습니다. 새로운 사이키델릭 이보게인이 오피오이드 사용 장애에 대한 특정 치료법으로 보고되었지만 무작위 대조 시험은 없었습니다. LSD(Lysergic Acid Diethylamide)는 1960년대와 1970년대에 알코올 사용 장애 치료제로 광범위하게 연구되었습니다. 536명의 피험자를 포함한 6개의 무작위 대조 시험의 메타 분석에서 알코올 남용에 대한 LSD의 유익한 효과가 입증되었습니다(OR, 1.96; 95% 신뢰 구간(CI), 1.36-2.84; p = 0.0003). 엄격한 전향적 시험이 부족하지만 물질 사용 장애에 대한 식물 유래 환각제의 사용에는 미국의 알코올 사용 장애에 대한 아메리카 원주민 교회의 peyote와 페루와 브라질의 코카인 및 기타 물질 사용 장애에 대한 Ayahuasca가 추가로 포함됩니다.

고전적인 사이키델릭은 주로 5-HT2A 수용체 수준에서 작용하여 "자아 해소"와 관련된 뇌의 기본 모드 네트워크에서 활동을 감소시킵니다. 고전적인 사이키델릭이 중독에 대한 이점을 보여주고 있지만 산후 기간 동안 "자아 용해"의 경험과 신비로운 경험을 원하지 않을 수 있는 오피오이드 사용 장애가 있는 산후 사람들이 있습니다. MDMA는 사이키델릭 효과가 있지만 일반적으로 고전적인 사이키델릭의 긍정적인 효과와 관련되고 신비 체험 설문지(MEQ-30)에서 감지되는 심오한 자아 해체 및 "신비적 경험" 상태로 이어지지는 않습니다. 물질 사용 장애에 대한 MDMA의 첫 번째 연구는 알코올 중독 연구(BIMA)의 Bristol Imperial MDMA로, 지역사회 기반 알코올 해독 후 MDMA 치료의 타당성을 입증했습니다. PTSD에 대한 MDMA 치료 후 알코올 소비에 대한 후속 연구에서는 연구 등록 이후 알코올 소비가 22명의 참가자(40.0%)에서 감소했고, 17명의 참가자(30.9%)에서는 동일하게 유지되었으며 2명의 참가자(3.6%)에서는 증가했습니다. 연구 등록 전에.

OUD, PTSD 및 MDMA

OUD와 PTSD는 강하게 연관된 동반이환 장애입니다. 이러한 상태 사이의 연관성은 아편유사제로 "자가 치료"되는 PTSD로 이어지는 외상성 생활 사건으로 인한 것일 수 있지만, 아편유사제 사용 장애가 있는 개인의 생활 방식은 또한 외상성 사건의 가능성을 높일 수 있습니다. 불리한 아동기 사건의 비율이 높은 임신부에서 일반적으로 OUD 발달에 선행하는 것은 이러한 외상성 사건입니다. 그러나 OUD가 발생한 후 발생하는 외상은 PTSD 증상을 악화시킬 수 있습니다. 헤로인 의존성이 있는 개인에 대한 호주 연구에서는 90%가 인생사에서 심각한 외상을 겪었고 40%가 PTSD를 앓았다고 밝혔습니다. 일반 인구를 대상으로 한 미국 국가 동반이환 설문조사에서는 PTSD의 평생 유병률을 6.8%, 현재 작년 PTSD 유병률을 3.5%로 추정했습니다. PTSD의 평생 유병률은 남성의 경우 3.6%, 여성의 경우 9.7%였습니다. 여성의 12개월 PTSD 유병률은 남성의 1.8%에 비해 5.2% 더 높습니다.

인종적 트라우마는 증오 범죄나 직장 내 괴롭힘을 포함한 인종주의로 인해 직접 발생하는 주요 생활 사건으로 인해 또는 미세한 공격과 암묵적인 인종적 편견의 결과인 일련의 미묘한 평생 발생으로 인해 PTSD에 기여할 수 있습니다. 이러한 트라우마의 원인을 식별하기 위해 UConn 인종/민족 스트레스 및 트라우마 설문조사와 MDMA 치료사가 사용한 짧은 버전을 포함하여 새로운 평가 도구가 개발되었습니다. PTSD를 위한 MDMA 보조 요법에 대한 문화적으로 정보에 입각한 접근 방식에는 치료 팀의 문화적 다양성, 유색 인종 커뮤니티에 대한 지원, 문화적으로 민감하고 적절한 음악 및 미술품을 포함한 환경 개발이 포함됩니다. 여기에는 대부분의 사이키델릭 요법이 토착 치료사의 식물 의학에 뿌리를 두고 있다는 인식을 전달하는 것이 포함될 수 있습니다(예: psilocybin, peyote 및 ayahuasca) 및 식물 유래가 아닌 합성 환각제(예: MDMA 및 케타민)은 여전히 ​​이러한 토착 관행에서 학습을 통합할 수 있습니다.

모성 PTSD 및 물질 사용 장애는 모성 유아 유대감에 미치는 영향을 통해 세대 간 외상 전달의 메커니즘으로 제안되었습니다. 엄마의 애착이 무너지면 아이가 물질 사용 장애를 일으킬 위험이 높아집니다. 임신 중이나 산후에 산모의 PTSD를 치료하면 청소년기나 성인기에 영아에게 물질 사용 장애가 발생할 가능성을 줄일 수 있는 이론적 잠재력이 있습니다. MDMA가 다른 집단의 PTSD 치료에 효과적인 것으로 나타나기 때문에 OUD가 있는 산후 환자의 MDMA 보조 요법 사용에 대한 타당성 연구는 산모뿐만 아니라 유아에게도 큰 도움이 될 수 있습니다. 임신 중 또는 모유 수유 중 MDMA 사용은 안전성 데이터 부족으로 인해 수용할 수 없는 수준의 산모 및 신생아 위험을 나타내지만, 뉴멕시코 대학의 산후 사람들을 대상으로 한 연구에 따르면 이 그룹에서 모유 수유를 중단하는 평균 시간은 3회였습니다. 따라서 생후 6~12개월에 PTSD에 MDMA 보조 요법을 제공하면 지속적인 모유 수유로 인해 소수의 사람들만 제외됩니다.

MDMA 실험 세션에서 오피오이드 사용 장애에 대한 혜택 가능성이 MEQ-30의 높은 점수와 관련이 없을 수 있지만 참가자에 대한 경험의 영향을 평가할 수 있는 다른 도구가 있습니다. 도전적인 경험 설문지는 세션의 긍정적인 반응을 부정적으로 예측할 수 있는 두려움이나 편집증과 같은 도전적인 감정의 영향을 평가하는 데 사용되었습니다. CEQ는 도전적인 경험이 어떻게 해결되었는지에 대한 문제를 다루지 않습니다. 도전적인 경험은 잠재적으로 신경가소성과 딥 러닝을 증가시킬 수 있는 "중추 상태"를 통해 변환을 촉진할 수 있습니다. 자아초월 심리학의 창시자이자 "LSD Psychotherapy"의 저자인 Stanislav Grof는 도전적인 환각 경험이 심리적 변화를 지원하는 데 도움이 된다고 느꼈습니다. 최근에 개발된 EBI(Emotional Breakthrough Inventory)는 MEQ-30 및 CEQ를 보완하고 도전적인 감정과 기억을 극복하여 획기적인 경험을 달성할 수 있는 참가자의 능력에서. PTSD의 해결 또는 오피오이드 사용 장애에 대한 차도 유지와 같은 긍정적인 변화를 지원하는 심리적 과정을 이해하는 것이 탐색적 목표입니다.

연구 중인 적응증:

외상 후 스트레스 장애와 오피오이드 사용자 장애 동시 발생

치료 제안 및 근거

PTSD 및 OUD의 높은 동시 발생률로 인해 이러한 사람들은 PTSD에 대한 2상 및 3상 연구에 기반한 MDMA 보조 요법으로 PTSD를 치료함으로써 큰 ​​이점을 경험할 수 있습니다. 이 집단에서 MDMA 보조 요법을 사용하면 OUD 및 산모-영아 애착에 도움이 될 가능성이 있습니다. 이 오픈 라벨 연구는 오피오이드 사용 장애가 있는 산후 환자의 PTSD 치료를 위한 MDMA 보조 요법 제공의 타당성과 안전성을 탐구하는 데 도움이 될 것입니다. CAPs 5(PTSD)는 1차 결과이고, 오피오이드 사용에 대한 TLFB(Timeline Follow-Back)는 2차 결과이며, 오피오이드 사용 장애, 산모-유아 애착에 대한 영향, 사회적 연결 및 기타 정신 건강 결과에 대한 기타 평가는 탐색적입니다. .

연구 설계 이것은 아편유사제 사용 장애(OUD)와 외상 후 스트레스가 공존하는 출산 후 6~12개월 사이인 15명을 대상으로 MDMA 보조 요법의 안전성과 효과를 평가하기 위한 단일 사이트 공개 타당성 연구입니다. 장애(PTSD). 치료 팀은 MAPS(Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies)에서 제공하는 MDMA 지원 치료에 대한 교육을 받게 됩니다.

첫 번째 투약 세션에서 참가자는 100mg MDMA 염산(HCL)(~80mg MDMA ) 용량을 받은 후 내약성이 없는 한 초기 용량을 받은 후 2시간 후에 추가 40mg MDMA HCL(~35mg MDMA) 용량을 받습니다. 첫 번째 복용량으로 문제가 발생하거나 참가자가 거부합니다. MDMA는 치료 기간 동안 3개의 개방형 월간 실험 세션에서 수동 요법으로 관리됩니다. 이 ~12주 치료 기간에 앞서 2~3번의 준비 세션이 있습니다. 치료 기간 동안 각 실험 세션 다음에는 비약물 요법의 통합 세션 3개가 이어집니다. 두 번째 및 세 번째 약물 치료 세션은 120mg MDMA 염산(HCL)(~100mg MDMA )을 사용할 수 있으며, 내약성 문제가 다음과 같이 나타나지 않는 한 초기 용량을 받은 후 2시간 후에 추가 60mg MDMA HCL(~50mg MDMA) 용량을 사용할 수 있습니다. 첫 번째 복용량 또는 참가자가 거절합니다.

각 참가자에 대해 연구는 다음으로 구성됩니다.

• 심사 기간: 전화 심사, 정보에 입각한 동의, 적격성 평가 및 자격이 있는 경우 등록
• 등록 확인이 있는 준비 기간: 약물 감량, 준비 세션 및 기본 평가
• 치료 기간: ~12주에 걸친 3개월 약물 치료 세션 및 관련 통합 세션
• 후속 조치 기간 및 연구 결론:

1개월 기본 결과 방문은 마지막 학습 세션 후 4주(+/- 2주)에 발생합니다.

• 마지막 연구 세션 후 6개월에 PTSD 및 OUD 결과에 대한 최종 평가가 이루어집니다.

MDMA에 대한 정신치료 모델 PTSD 및 OUD에 대한 보조 요법

PTSD의 MDMA 지원 치료 매뉴얼은 공감하는 존재와 경청에 초점을 맞춘 비지시적 접근 방식을 사용합니다. 접근 방식은 참가자가 치료를 안내하기 위해 자신의 내적 치유 지능을 사용하는 사람 중심 치료입니다. 이 연구에서 참가자는 최소 3개월 동안 MOUD(부프레노르핀 또는 메타돈)에서 안정적인 오피오이드 사용 장애가 있습니다. 이 연구는 오피오이드 사용 장애에 대한 치료의 시작을 안내하기 위해 동기 부여 인터뷰(MI) 기술을 사용할 것입니다. MI는 또한 공감적 경청에 뿌리를 둔 환자 중심 접근 방식이며 트라우마 중심 치료에 들어가는 양면성의 일반적인 문제를 해결할 수 있습니다. 치료사는 사이키델릭 보조 요법과 함께 사용된 다른 접근 방식 중에서 수용 및 전념 요법(ACT), 동기 강화 요법 및 마음챙김의 도구를 사용하는 접근 방식을 선택할 수 있습니다. 연구자들은 PTSD에 대한 MDMA 지원 치료 매뉴얼의 접근 방식을 따르고 있으며, 이는 매뉴얼의 지침 내에서 수행되는 한 다른 치료 접근 방식의 요소를 적용할 수 있도록 합니다. 이 연구는 오피오이드 사용 장애 치료의 추가 요소를 수동화하려고 시도하지 않을 것입니다. 조사관은 준비 및 통합 세션의 심리 치료 맥락에 대한 기록을 유지합니다.

모집 및 참가자 모집단 대상 모집 부프레노르핀을 사용하는 사람들은 주로 뉴멕시코 대학(UNM)의 Milagro Perinatal Substance Use Program과 Albuquerque New Mexico에 있는 Lovelace Women's Hospital의 GRACE 프로그램에서 임신 중에 모집됩니다. 이 두 프로그램은 앨버커키 지역에서 임신 중 MOUD를 위해 부프레노르핀 또는 메타돈을 사용하는 거의 모든 임산부를 돌봅니다. Milagro 프로그램은 연간 약 150명의 임산부를 돌보며, 그 중 약 90%(n=120)가 MOUD에 아편유사제 사용 장애가 있고 약 60%가 메타돈(n=72)과 40% 부프레노르핀(n=48)을 사용하고 있습니다. Milagro 프로그램에 참여하는 사람들은 약 90%가 히스패닉이고 10%가 비 히스패닉 백인이며 가끔 아메리카 원주민 여성이 있습니다. 그레이스 프로그램은 매년 부프레노르핀을 사용하는 약 25명의 임산부를 돌봅니다. 앨버커키의 세 번째 채용 사이트는 밀라그로 사람들에게서 태어난 유아뿐만 아니라 물질 사용 장애가 있는 다른 사람들에게 건강한 아동 및 발달 관리를 제공함으로써 밀라그로와 협력하는 뉴멕시코 대학교(UNM) FOCUS 프로그램이 될 것입니다. 출산 후 사람들에게 지속적인 부프레노르핀을 제공합니다. 이 연구의 PI인 Larry Leeman MD는 Milagro의 의료 책임자입니다. . 연구 참여는 또한 앨버커키에서 북쪽으로 60마일 떨어진 산타페에서 치료를 받는 부프레노르핀을 처방받은 임신 및 산후 사람들에게 제공될 것입니다. 연구에 관한 정보는 산타페에서 산전 관리를 제공하는 의사에게 제공되지만 선별 및 모든 연구 절차는 UNM에서 이루어집니다. 연구팀은 연구에 등록하기 전에 필요한 모든 직접 연구 방문을 위해 앨버커키까지 60마일을 운전하고 돌아오는 잠재적 참가자의 의지와 동기를 신중하게 평가할 것입니다.

통계 분석 1차 결과는 CAPS 5에서 3차 투약 방문 후 1개월까지 총 심각도 점수의 기준선에서 변화입니다. 조사관은 신뢰 구간이 두 그룹 간에 겹치는지 확인하기 위해 두 평가 기간 동안 쌍을 이룬 T 검정을 수행합니다. 조사관은 또한 배제 기준으로 OUD를 갖는 MAPP1 및 MAPP2 코호트와 비교하여 이 코호트에서 CAPS 5에 의해 측정된 효과 크기를 OUD와 비교할 것입니다.

2차 결과는 TLFB 평가에 의해 기준선 30일 기간의 불법 오피오이드 사용 일수를 6-6년 전 30일 기간과 비교하여 오피오이드 사용에 대한 PTSD에 대한 MDMA 보조 요법의 효과를 평가하는 것입니다. 한달차 방문. 정규 분포 곡선이 예상되지 않기 때문에 비모수 Wilcoxon 부호 순위 테스트가 사용됩니다.

탐색적 결과에 대해 조사관은 연구된 모든 측정에 대한 강화된 연구의 샘플 크기를 결정하기 위해 연속 측정에 대한 헤지스 g 효과 크기의 추정치를 수집합니다.

탐색적 목적은 MDMA 보조 요법이 모자-유아-결합, 애착 및 양육에 미치는 영향을 여러 설문지 평가 및 잘 알려진 객관적인 결합 및 애착 측정인 SFP(Still Face Paradigm) 사용으로 평가하는 것입니다. , 어머니가 아기와 상호 작용할 때 비디오 평가를 얻습니다. SFP 비디오는 연구 시작 전, 각 MDMA 세션 후 아침 및 연구 완료 후에 녹화됩니다. 참가자는 OUD 및 PTSD에 대한 MDMA-AT의 기본 연구 참여에 영향을 미치지 않고 SFP 비디오 평가에 참여하지 않기로 결정할 수 있습니다.

3차 실험 세션 후 4-8주 사이에 모든 참가자를 대상으로 진행되는 구조화된 인터뷰를 기반으로 정성 분석이 포함됩니다. 조사관은 이전에 임신 연구에서 이전 PTSD에서 이 팀과 협력한 박사 학위 심리학자일 수 있는 UNM 사회 과학자와 함께 작업할 것입니다.