영양결핍 정의가 입원 환자의 유병률에 미치는 영향 (PROTEIN)

1. 이론적 근거 1.1 영양결핍의 역학 및 이환율 영양결핍은 질병, 빈곤, 기아, 전쟁 또는 자연 재해와 관련이 있든 간에 전 세계적으로 10억 명 이상의 사람들에게 영향을 미칩니다(1). 프랑스의 경험적 추정에 따르면 입원 환자 중 영양결핍이 200만 명 또는 30~50%에 이릅니다. 영양결핍은 병원 안팎에서 매우 흔하다는 점을 강조해야 합니다. 영양결핍은 영양소 섭취 부족이나 흡수 장애로 인해 발생할 수 있다는 것이 널리 받아들여지고 있습니다. 그러나 현재 질병 중 염증 상태의 존재가 영양결핍과 관련이 있다는 것이 알려져 있습니다(1). 염증 상태는 식욕 부진과 섭취 감소로 이어지지만 기초 대사율과 근육 이화 작용도 증가시킵니다. 영양결핍은 모든 근육량 지표의 감소로 표시됩니다(1). 따라서, 그것은 환자의 기능적 능력의 감소, 이환율 및 사망률 및 건강 관리 비용의 증가와 밀접한 관련이 있습니다(1,4-6).

   1.2 영양결핍의 정의에 대한 국제적 합의 2019년 영양실조에 대한 글로벌 리더십 이니셔티브(GLIM)는 영양결핍 진단 기준에 대한 국제적 합의 보고서를 발표했습니다(1). 진단 기준은 다양하며 음식 섭취 감소와 같은 병인 기준을 포함합니다. 염증 상황; 거식증, 약점과 같은 증상; 체중 감소, 체질량 지수(BMI), 지방 대 근육량 비율, 체액 보유 및 근육 기능과 같은 표현형 기준.

   근육량은 영양결핍과 관련된 단백질 이화작용의 직접적인 지표일 뿐만 아니라 기능적 능력, 자율성 및 예후와 직접적으로 관련되기 때문에 환자의 기능 손상을 반영하기 때문에 주요 진단 기준으로 설명됩니다. 생체 전기 임피던스법, 초음파 또는 자기 공명 영상과 같은 다양한 측정 도구가 제안되어 경험과 지역 자원에 따라 임상의가 도구를 선택할 수 있습니다. 손잡이 측정은 보완적인 측정으로 간주됩니다. GLIM은 NRS(Nutritional Risk Screening) 또는 MNA-SF(Mini Nutritional Assessment-Short Form)와 같은 검증된 설문지를 사용하여 영양결핍 위험 평가를 조언합니다.

   1.3 프랑스의 새로운 영양결핍 정의 프랑스 국가보건청(HAS)은 2019년 성인(70세 미만)의 영양결핍 정의를 개정했는데, 이는 GLIM 정의와 매우 유사하지만 몇 가지 중요한 측면에서 다릅니다. 여기에는 병인학적 및 표현형 기준의 사용이 포함되며 이제 근력, 보행 속도 및 생체 전기 임피던스 측정법의 평가가 포함됩니다.

   1.4 국제 정의와 프랑스 정의 간의 수렴 및 차이 70세 미만 성인의 경우 GLIM과 HAS 모두 영양결핍 선별검사를 권장하지만 HAS 권장사항은 영양결핍 위험을 평가하기 위한 정확한 도구의 사용을 권장하지 않습니다. 적어도 하나의 병인학적 기준과 하나의 표현형 기준의 존재는 두 상황 모두에서 영양결핍 진단을 내리는 데 필수적입니다. 국제 합의와 HAS 권장 사항의 차이점은 진단 기준에 관한 것입니다.

   1.5 근육 기능 평가 물리치료사는 근력이나 보행 속도와 같은 근육 기능의 다양한 측면을 평가하기 위해 다양한 도구를 사용합니다.

   아이소메트릭 그립 강도는 하지 근력과 강한 상관관계가 있으며 약점이 있는 경우 이동성의 부정적인 지표입니다(14). Katz 독립 척도에 의해 측정된 악력과 환자 장애 사이에는 선형 관계가 관찰되었습니다. 또한 악력은 환자의 임상 상태를 잘 예측하는 것으로 나타났습니다(19). 전용 동력계를 이용한 악력 측정도 간단하고 신뢰할 수 있다는 장점이 있으며, 성별과 BMI에 따라 조정된 기준값을 갖는다.

   보행 속도는 근육 기능을 평가하는 데 사용되는 또 다른 지표입니다. 하지 근력과 관련이 있으며 장애 및 이동성 제한을 예측할 수 있습니다(14). 일반적인 보행 속도는 4~6m 거리에서 측정되는 경우가 가장 많으며 성별과 키에 따라 조정된 기준 값이 있습니다(19).

   영양사는 제지방량과 체지방량 측면에서 체성분을 측정하여 근육 기능 평가에도 관여합니다. 그들은 전극을 통해 저강도, 고주파 정현파 전류에 대한 생물학적 조직의 저항을 측정하여 지방 및 제지방량을 추정하는 생체 전기 임피던스 측정법을 수행합니다(14). 이 측정 방법은 병상 환자에게 사용하기 쉽고 저렴하며 재현 가능하고 실현 가능합니다(14). 또한 MRI와 매우 잘 연관되어 있으며 다양한 성인 집단에서 참조 값을 얻습니다(12,22).

   1.6 연구 가설 연구자들은 70세 미만 당뇨병, 비만, 폐렴, 종양 및 위장 영양으로 입원한 환자 집단의 영양결핍 유병률이 프랑스 국가 보건 당국에서 권장하는 진단 기준에 따라 다르다는 가설을 세웠습니다. 또는 영양 실조에 대한 글로벌 리더십 이니셔티브에서 권장하는 것입니다. 또한, 이 두 가지 정의는 환자의 이환율과 사망률에 다른 영향을 미칠 수 있습니다. 근육 기능 평가 방법의 선택은 이 유병률에 영향을 미칠 수 있습니다.

2. 목적 2.1 주요 목적 이 연구의 주요 목적은 입원 환자를 대상으로 프랑스 국가 보건 당국이 권장하는 진단 기준과 영양실조에 대한 글로벌 리더십 이니셔티브가 권장하는 진단 기준을 기반으로 한 글로벌 영양결핍 유병률을 비교하는 것입니다. 당뇨병-비만, 폐렴, 종양학 및 위장 영양

   2.2 보조 목표

   2차 목표는 당뇨병-비만, 폐렴, 종양학 및 위장 영양실에 입원한 환자에서 다음과 같습니다.

   • HAS 및 GLIM 진단 기준에 따라 중증 영양결핍의 유병률을 비교하기 위해;
   • HAS 및 GLIM 진단 기준에 따라 중등도 및 중증 영양결핍의 이환율을 비교하려면:
   • 입원 기간 ;
   • 사망률 ;
   • 퇴원시 자율성.
   • HAS 및 GLIM 진단 기준에 따라 영양결핍에 대한 근육 기능 평가 도구의 예측 능력을 비교합니다.

3. 연구 유형 이것은 전향적, 단일 중심, 관찰적 코호트 연구입니다. 연구는 프로토콜에 따라 수행됩니다.

   모집 기간은 20개월이며 환자가 치료실에 있는 전체 병원 체류 기간, 즉 약 30일(평균 체류 기간), 즉 총 연구 기간은 21개월로 추정됩니다.

   이 연구는 당뇨병-비만, 폐렴, 종양학 및 위장-영양 단위의 Forcilles 병원에서 실시될 것입니다.

4. 일반적인 평가 절차 4.1 영양 평가 환자가 입원할 때 프랑스 영양사-영양사 협회(AFDN) 및 HAS에서 발표한 권장 사항에 따라 영양사가 영양 평가를 수행합니다. 영양사는 체중, 키, BMI, 알부민 수치, 악력 및 보행 속도(보조 보조원 및 물리치료사가 수행)와 같은 영양실조를 감지하는 데 필요한 모든 데이터를 수집합니다. 영양사는 또한 치아 상태, 삼키는 문제 또는 소화기 불편과 같은 수유에 방해가 될 수 있는 요인을 찾습니다.

   의사는 짧은 대변 증후군, 위 절제술, 췌장 기능 부전 등과 같은 소화 흡수에 영향을 미치는 다양한 병리를 찾습니다. 또한 암, 만성 진행성 질환, 감염 등과 같은 침략 요인을 찾습니다.

   이 모든 데이터는 환자의 이론적 영양 요구를 추정하고 영양 관리를 조정하는 데 사용됩니다. 영양사는 간호사 보조원과 협력하여 환자의 섭취량을 모니터링합니다.

   4.2 인체 측정 환자가 입원하면 간호사가 환자의 체중과 키를 측정합니다. 환자가 직립 자세를 유지할 수 있으면 재래식 저울과 측정봉을 사용하여 측정합니다. 환자가 이 자세를 유지할 수 없으면 체중계와 레이저 미터를 사용합니다.

   입원 전에 체중 감소를 평가하기 위해 병원 보고서 또는 기타 최근 의료 문서에서 이전 체중을 찾습니다. 환자의 체중 이력에 대한 정보를 얻기 위해 주치의와의 접촉도 이루어집니다. 이 정보를 사용할 수 없는 경우 환자의 이전 체중이 수집됩니다.

   4.3 생물학적 측정 입원 시, 사전 알부민, 알부민 및 C 반응성 단백질(CRP)을 측정하기 위해 일반적으로 영양결핍 위험이 있는 환자로부터 생물학적 샘플을 채취합니다. 이러한 요소는 HAS의 진단 기준에 따라 영양결핍이 있을 때 영양결핍의 중증도를 결정할 수 있게 합니다.

   4.4 근육 기능 측정 악력 측정("손잡이")

   4.5 보행 속도 측정

5. 연구에 의해 추가된 평가 절차 5.1 MNA-SF(Mini-Nutritional Assessment Short Version) 점수 5.2 생체 전기 임피던스 측정 5.3 GLIM 기준에 따른 영양결핍 진단 GLIM 기준. 적어도 1개의 표현형 기준과 1개의 병인 기준에 대한 검색을 기반으로 합니다. 심각한 영양결핍은 전적으로 표현형 기준에 근거할 것입니다. GLIM 정의에 따른 이 진단은 환자 관리에 관여하지 않는 조사자 중 한 명이 수행합니다. 환자의 팀은 환자의 관리에 영향을 미치지 않도록 이러한 결과에 눈이 멀게 됩니다.

5 통계적 측면 5.1 필요한 피험자 수 계산 내부 역학 데이터에 따르면 HAS 정의에 따른 영양결핍 유병률은 34%였습니다. 영양결핍의 정의에서 GLIM이 사용하는 더 넓은 체중 감소 기간과 더 높은 BMI 임계값을 고려하여 연구자들은 더 높은 영양결핍 유병률을 추정합니다. 문헌에 데이터가 없는 경우 조사관은 GLIM 정의에 따라 영양결핍 유병률을 49%로 추정하고 그 차이는 최소 15%입니다. 연구자들은 이 불일치를 강조하고자 합니다. 위험 α = 0.05 및 80%의 검정력으로 260명의 환자를 포함해야 합니다.

5.2 일반적인 측면 기술 통계는 양적 변수의 분포에 따라 평균(+/- 표준 편차) 또는 중앙값[사분위수 범위]을 기반으로 합니다. 범주형 변수는 숫자와 백분율로 설명됩니다. 단변량 비교는 변수의 분포를 확인한 후 일반적인 통계 테스트를 사용합니다(Chi2 또는 Fisher 테스트, t-테스트, anova 또는 비모수적 등가물 Wilcoxon 및 Kruskal-Wallis 테스트). 필요한 경우 쌍표본 테스트가 사용됩니다.

테스트는 5% 유의 수준에서 수행됩니다. 95% 신뢰 구간은 각 추정치에 대해 제공됩니다.

계산은 IBM SPSS v21 및 R 소프트웨어(버전 3.6.1, http://www.R-project.org ).

5.3 주요 목표 HAS 그룹과 GLIM 그룹 간의 글로벌 영양결핍 유병률의 차이는 일치하는 샘플의 비율 비교를 위한 McNemar 테스트를 사용하여 비교됩니다.

5.4 2차 목표 5.4.1 중증 영양결핍 유병률 비교 HAS 그룹과 GLIM 그룹 간의 중증 영양결핍 유병률 차이는 1차 목표에 설명된 테스트를 사용하여 비교됩니다.

5.4.2 이환율과 사망률의 비교 이환율과 사망률은 중등도 및 중증 영양결핍에 대해 입원 기간, 사망률 및 퇴원 시 독립성을 비교하여 HAS 그룹과 GLIM 그룹 간에 비교됩니다.

입원 기간 사망률 발생률과 모든 기간 유형 변수 사이에는 관계가 있습니다. 따라서 재원 기간은 사망한 환자가 더 이상 재원 기간 분석에 적합하지 않다는 사실을 허용하는 경쟁 위험 방법을 사용하여 분석됩니다(25).

추정기는 또한 병원 내 사망 확률을 제공하므로 병원 퇴원 대 사망 확률은 연구에 포함된 후 언제든지 동시에 평가될 수 있습니다.

사망률 사망률은 Kaplan 및 Meier 방법을 사용하여 추정됩니다. 두 곡선의 비교는 Logrank 테스트로 수행됩니다. 두 그룹의 사망률은 생존 곡선을 통해 추정됩니다.

ADL ADL 점수는 일반 측면에 설명된 이산 수치 변수 비교 테스트를 사용하여 두 그룹 간에 비교됩니다.

5.4.3 근육 기능 평가 도구의 비교 근육 기능 평가 도구 선택의 영향은 각 도구로 진단된 영양결핍의 유병률을 비교하고 각 도구로 감소된 근육량의 존재를 비교하여 평가됩니다.

6 과학적, 전문적 발전 측면에서 기대되는 결과 이 ​​연구 결과를 통해 GLIM 정의가 HAS에 비해 영양결핍의 유병률을 증가시키는지 여부를 확인할 수 있습니다. 하나 이상의 정의를 사용하면 영양결핍의 의학적 관리에 영향을 미칠 수 있습니다. 반면에 근육 기능은 다양한 평가 도구의 이점을 얻습니다. 이러한 도구는 근력, 기능적 성능 또는 양과 같은 근육의 다양한 측면을 평가합니다. 근육 기능은 영양결핍에 대한 스크리닝에 영양사, 간호사, 간병인 및 의사 외에 물리치료사를 포함하는 영양결핍의 새로운 정의에서 중요한 위치를 차지합니다. 다른 도구는 근육량 감소의 다른 추정치로 이어질 수 있으므로 영양결핍의 다른 유병률이 발생할 수 있습니다. 우리 연구의 결과는 이것을 평가하는 데 도움이 될 것이며 근육 기능을 평가하기 위한 도구 선택에 있어서 전문가를 안내할 것입니다.

7 환자에 대한 예상 이익 및 위험 7.1 연구에 의해 추가된 최소 위험 및 제약 모든 의료 검사 및 관리는 일반적으로 포함된 환자에서 체계적으로 수행되는 MNA-SF 설문지 및 생체 전기 임피던스 측정을 제외하고 수행됩니다. MNA-SF 설문지는 매우 빠르기 때문에(5분 미만) 간병인의 추가 방문을 제외하고는 환자에게 거의 불편을 주지 않습니다. 생체 전기 임피던스 측정법은 피부 표면에 부착된 전극을 사용하여 체성분을 평가하는 도구입니다. 검사는 평균 15분이 소요되며 비침습적이고 통증이 없습니다. 최소 스트레스는 전극의 배치 및 검사 기간과 관련이 있습니다.

7.2 환자에게 기대되는 이점 이 연구는 사용된 정의와 도구에 따라 영양결핍의 유병률 차이를 강조할 수 있습니다. 이 연구의 결과는 환자에게 직접적인 이점을 제공하지는 않지만 프랑스에서 사용된 기준에 따라 영양결핍이 과소평가된 경우 임상의가 더 경계할 수 있도록 합니다. 그러면 혜택은 영양결핍에 대한 보다 광범위한 검사가 될 것이며 환자의 영양 및 재활 관리의 적응을 허용할 것입니다.