Wpływ definicji niedożywienia na jego częstość występowania u pacjentów hospitalizowanych (PROTEIN)

1. Uzasadnienie 1.1 Epidemiologia i zachorowalność niedożywienia Niedożywienie, niezależnie od tego, czy jest związane z chorobami, ubóstwem, głodem, wojną czy klęskami żywiołowymi, dotyka ponad miliard ludzi na całym świecie (1). We Francji szacunki empiryczne wskazują, że występowanie niedożywienia wśród hospitalizowanych pacjentów wynosi około 2 milionów, czyli od 30 do 50%. Należy podkreślić, że niedożywienie jest bardzo częstym zjawiskiem zarówno w szpitalu, jak i poza nim. Powszechnie przyjmuje się, że niedożywienie może być spowodowane niedoborem składników odżywczych lub złym wchłanianiem. Jednak obecnie wiadomo, że obecność stanu zapalnego podczas choroby jest związana z niedożywieniem (1). Stan zapalny prowadzi do anoreksji i zmniejszenia spożycia, ale także zwiększa podstawową przemianę materii i katabolizm mięśni. Niedożywienie charakteryzuje się spadkiem wszystkich markerów masy mięśniowej (1). Wiąże się więc silnie ze spadkiem wydolności funkcjonalnej pacjenta oraz wzrostem zachorowalności i śmiertelności oraz kosztów opieki zdrowotnej (1,4-6).

   1.2 Międzynarodowy konsensus w sprawie definicji niedożywienia W 2019 r. organizacja Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) opublikowała międzynarodowy konsensus dotyczący kryteriów diagnostycznych niedożywienia (1). Kryteria diagnostyczne są liczne i obejmują kryteria etiologiczne, takie jak zmniejszone spożycie pokarmu; kontekst zapalny; objawy takie jak anoreksja, osłabienie; kryteria fenotypowe, takie jak utrata masy ciała, wskaźnik masy ciała (BMI), stosunek masy tłuszczu do masy beztłuszczowej, zatrzymywanie płynów i funkcja mięśni.

   Masa mięśniowa jest opisywana jako główne kryterium diagnostyczne, ponieważ jest bezpośrednim wskaźnikiem katabolizmu białek związanego z niedożywieniem, ale także odzwierciedleniem upośledzenia czynnościowego pacjenta, ponieważ jest bezpośrednio związana z wydolnością funkcjonalną, autonomią i rokowaniem. Sugerowane są różne narzędzia pomiarowe, takie jak impedancja bioelektryczna, obrazowanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny, dając klinicystom możliwość wyboru narzędzia w zależności od doświadczenia i lokalnych zasobów. Pomiar dłoni jest traktowany jako pomiar uzupełniający. GLIM doradza w ocenie ryzyka niedożywienia za pomocą zatwierdzonych kwestionariuszy, takich jak NRS (Nutritional Risk Screening) lub MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form).

   1.3 Nowa definicja niedożywienia we Francji Francuski krajowy organ ds. zdrowia (HAS) zmienił w 2019 r. definicję niedożywienia u osób dorosłych (<70 lat), która jest bardzo podobna do definicji GLIM, ale różni się od niej w niektórych ważnych aspektach. Obejmuje wykorzystanie kryteriów etiologicznych i fenotypowych, a obecnie obejmuje ocenę siły mięśniowej, szybkości chodu oraz impedancję bioelektryczną.

   1.4 Zbieżności i rozbieżności między definicjami międzynarodowymi i francuskimi U dorosłych poniżej 70. roku życia zarówno GLIM, jak i HAS zalecają badania przesiewowe w kierunku niedożywienia, ale zalecenia HAS nie zalecają stosowania precyzyjnego narzędzia do oceny ryzyka niedożywienia. Obecność co najmniej jednego kryterium etiologicznego i jednego kryterium fenotypowego jest konieczna do postawienia rozpoznania niedożywienia w obu sytuacjach. Różnice między międzynarodowym konsensusem a zaleceniami HAS dotyczą kryteriów diagnostycznych.

   1.5 Ocena funkcji mięśni Fizjoterapeuci używają różnych narzędzi do oceny różnych aspektów funkcji mięśni, takich jak siła czy szybkość chodu.

   Siła chwytu izometrycznego jest silnie skorelowana z siłą mięśni kończyn dolnych i jest ujemnym wskaźnikiem ruchomości w przypadku osłabienia (14). Zaobserwowano liniową zależność między siłą chwytu a niepełnosprawnością pacjenta mierzoną skalą niezależności Katza. Ponadto wykazano, że siła chwytu jest dobrym wskaźnikiem stanu klinicznego pacjenta (19). Pomiar siły chwytu za pomocą dedykowanego dynamometru ma również tę zaletę, że jest prosty i niezawodny oraz ma wartości referencyjne dostosowane do płci i BMI.

   Szybkość chodu to kolejny wskaźnik używany do oceny funkcji mięśni. Wiąże się z siłą kończyn dolnych i jest predyktorem niesprawności oraz ograniczeń ruchowych (14). Zwykła prędkość chodu jest najczęściej mierzona na dystansie 4 lub 6 m i ma wartości referencyjne dostosowane do płci i wzrostu (19).

   Dietetycy zajmują się również oceną funkcji mięśni poprzez pomiar składu ciała pod względem beztłuszczowej masy ciała i masy tkanki tłuszczowej. Wykonują impedancję bioelektryczną, która szacuje objętość tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała, mierząc oporność tkanek biologicznych na sinusoidalny prąd elektryczny o niskim natężeniu i wysokiej częstotliwości przez elektrody (14). Ta metoda pomiaru jest prosta w użyciu, niedroga, powtarzalna i wykonalna u pacjentów obłożnie chorych (14). Bardzo dobrze koreluje również z MRI, a wartości referencyjne uzyskuje się w różnych populacjach dorosłych (12,22).

   1.6 Hipoteza badawcza Badacze stawiają hipotezę, że częstość występowania niedożywienia w populacji pacjentów hospitalizowanych w poradniach diabetologii-otyłości, pulmonologii, onkologii i gastrożywienia, poniżej 70. lub te zalecane przez Global Leadership Initiative on Malnutrition. Co więcej, te dwie definicje mogą mieć różny wpływ na zachorowalność i śmiertelność pacjentów. Wybór metody oceny funkcji mięśni może mieć wpływ na to rozpowszechnienie.

2. Cel 2.1 Cel główny Głównym celem niniejszego badania jest porównanie rozpowszechnienia globalnego niedożywienia na podstawie kryteriów diagnostycznych zalecanych przez francuski Narodowy Urząd ds. w diabetologii-otyłości, pulmonologii, onkologii i gastrożywieniu

   2.2 Cele drugorzędne

   Celami drugorzędnymi u pacjentów hospitalizowanych na oddziałach diabetologicznych, pulmonologicznych, onkologicznych i gastrożywieniowych będą:

   • Porównanie częstości występowania ciężkiego niedożywienia według kryteriów diagnostycznych HAS i GLIM;
   • Porównanie śmiertelności z powodu umiarkowanego i ciężkiego niedożywienia według kryteriów diagnostycznych HAS i GLIM:
   • długość pobytu w szpitalu;
   • Wskaźnik śmiertelności ;
   • Autonomia przy wypisie.
   • Porównanie zdolności predykcyjnej narzędzi oceny funkcji mięśni w zakresie niedożywienia zgodnie z kryteriami diagnostycznymi HAS i GLIM.

3. Rodzaj badania Jest to prospektywne, jednoośrodkowe, obserwacyjne badanie kohortowe. Badania będą prowadzone zgodnie z protokołem.

   Czas trwania rekrutacji wyniesie 20 miesięcy z obserwacją pacjentów przez cały pobyt w oddziale opieki, tj. około 30 dni (średnia długość pobytu), czyli całkowity czas trwania badania szacowany na 21 miesięcy.

   Badanie odbędzie się w szpitalu Forcilles, na oddziałach diabetologii-otyłości, pneumonologii, onkologii i gastro-żywienia.

4. Zwykłe procedury oceny 4.1 Ocena stanu odżywienia Przy przyjęciu pacjenta dietetyk przeprowadza ocenę stanu odżywienia zgodnie z zaleceniami Francuskiego Stowarzyszenia Dietetyków-Dietetyków (AFDN) oraz HAS. Dietetyk zbiera wszystkie dane potrzebne do wykrycia niedożywienia, takie jak waga, wzrost, BMI, poziom albumin, a także siła chwytu i prędkość chodu (przeprowadzane przez opiekuna i fizjoterapeutę). Dietetyk szuka również ewentualnych przeszkód w karmieniu, takich jak stan uzębienia, problemy z połykaniem czy dyskomfort trawienny.

   Lekarz szuka różnych patologii wpływających na wchłanianie pokarmowe, takich jak zespoły krótkiego stolca, resekcja żołądka, niewydolność trzustki itp. Poszukuje również czynników agresji, takich jak nowotwory, przewlekłe choroby postępujące, infekcje itp.

   Wszystkie te dane są wykorzystywane do oszacowania teoretycznych potrzeb żywieniowych pacjenta i dostosowania postępowania żywieniowego. Dietetyk we współpracy z asystentami pielęgniarek monitoruje spożycie przez pacjenta.

   4.2 Pomiary antropometryczne Przy przyjęciu pacjenta pielęgniarki mierzą wagę i wzrost pacjenta. Jeśli pacjent może utrzymać pozycję wyprostowaną, do pomiarów używa się konwencjonalnej wagi i pręta pomiarowego. Jeśli pacjent nie może utrzymać tej pozycji, stosuje się fotel z wagą i miernik laserowy.

   W celu oceny utraty masy ciała przed hospitalizacją należy sprawdzić poprzednią masę ciała na podstawie raportu szpitalnego lub innego aktualnego dokumentu medycznego. Nawiązywany jest również kontakt z lekarzem prowadzącym w celu uzyskania informacji o historii masy ciała pacjenta. Jeśli ta informacja nie jest dostępna, pobierana jest poprzednia waga pacjenta.

   4.3 Pomiary biologiczne Przy przyjęciu od pacjentów zagrożonych niedożywieniem zazwyczaj pobiera się próbkę biologiczną w celu oznaczenia prealbuminy, albuminy i białka C-reaktywnego (CRP). Elementy te pozwalają określić stopień niedożywienia w przypadku jego wystąpienia, zgodnie z kryteriami diagnostycznymi HAS.

   4.4 Pomiary funkcji mięśni Pomiar siły chwytu („Handgrip”)

   4.5 Pomiar prędkości chodu

5. Procedura oceny dodana przez badania 5.1 Ocena Mini-Nutritional Assessment Short Version (MNA-SF) 5.2 Pomiar impedancji bioelektrycznej 5.3 Diagnoza niedożywienia wg kryteriów GLIM W ramach niniejszego badania zostanie przeprowadzona również diagnostyka niedożywienia wg. kryteria GLIM. Polegać będzie na poszukiwaniu co najmniej 1 kryterium fenotypowego i 1 kryterium etiologicznego. Ciężkie niedożywienie będzie opierać się wyłącznie na kryteriach fenotypowych. Diagnoza ta zgodnie z definicją GLIM zostanie postawiona przez jednego z badaczy niezaangażowanych w postępowanie z pacjentem. Zespół pacjenta będzie ślepy na te wyniki, aby nie wpływać na postępowanie z pacjentem.

5 Aspekty statystyczne 5.1 Obliczenie wymaganej liczby pacjentów Według naszych wewnętrznych danych epidemiologicznych częstość występowania niedożywienia według definicji HAS wynosiła 34%. Biorąc pod uwagę szerszy okres utraty masy ciała i wyższy próg BMI zastosowany przez GLIM w definicji niedożywienia, badacze szacują częstsze występowanie niedożywienia. Wobec braku danych w piśmiennictwie badacze szacują rozpowszechnienie niedożywienia według definicji GLIM na 49% i różnicę co najmniej 15%. Śledczy chcą uwidocznić tę niezgodność. Przy ryzyku α = 0,05 i mocy 80% konieczne będzie włączenie 260 pacjentów.

5.2 Aspekty ogólne Statystyki opisowe będą oparte na średnich (+/- odchylenie standardowe) lub medianach [przedział międzykwartylowy] w zależności od rozkładu zmiennych ilościowych. Zmienne kategoryczne zostaną opisane liczbowo i procentowo. Porównania jednowymiarowe będą wykorzystywać zwykłe testy statystyczne po sprawdzeniu rozkładu zmiennych (test Chi2 lub Fishera, test t, anova lub ich nieparametryczne odpowiedniki, testy Wilcoxona i Kruskala-Wallisa). W razie potrzeby zostaną użyte testy na parach próbek.

Testy zostaną przeprowadzone na poziomie istotności 5%. Dla każdego oszacowania zostaną podane 95% przedziały ufności.

Obliczenia zostaną wykonane przy użyciu oprogramowania IBM SPSS v21 i R (wersja 3.6.1, http://www.R-project.org).

5.3 Cel główny Różnica w rozpowszechnieniu globalnego niedożywienia pomiędzy grupami HAS i GLIM zostanie porównana za pomocą testu McNemara do porównania proporcji w dobranych próbach.

5.4 Cele drugorzędne 5.4.1 Porównanie częstości występowania ciężkiego niedożywienia Różnica w częstości występowania ciężkiego niedożywienia między grupami HAS i GLIM zostanie porównana za pomocą testu opisanego w celu głównym.

5.4.2 Porównanie zachorowalności i śmiertelności Zachorowalność i śmiertelność zostaną porównane pomiędzy grupami HAS i GLIM, dla umiarkowanego i ciężkiego niedożywienia, poprzez porównanie długości pobytu w szpitalu, śmiertelności i samodzielności przy wypisie.

Długość pobytu w szpitalu Istnieje związek między częstością występowania zgonów a wszystkimi zmiennymi typu czasu trwania. Długość pobytu będzie zatem analizowana przy użyciu konkurencyjnej metody ryzyka, która uwzględnia fakt, że pacjenci, którzy zmarli, nie kwalifikują się już do analizy długości pobytu (25).

Estymator zapewnia również prawdopodobieństwo zgonu wewnątrzszpitalnego, dzięki czemu prawdopodobieństwo wypisu ze szpitala w porównaniu do zgonu można ocenić jednocześnie w dowolnym momencie po włączeniu do badania.

Współczynniki umieralności Współczynniki umieralności zostaną oszacowane metodą Kaplana i Meiera. Porównanie 2 krzywych zostanie przeprowadzone za pomocą testu Logrank. Współczynniki śmiertelności w 2 grupach zostaną oszacowane za pomocą krzywych przeżycia.

ADL Wynik ADL zostanie porównany między dwiema grupami przy użyciu testów porównawczych dyskretnych zmiennych numerycznych opisanych w ogólnych aspektach.

5.4.3 Porównanie narzędzi do oceny funkcji mięśni Wpływ wyboru narzędzia do oceny funkcji mięśni zostanie oceniony poprzez porównanie rozpowszechnienia niedożywienia zdiagnozowanego za pomocą każdego narzędzia oraz poprzez porównanie obecności zmniejszonej masy mięśniowej za pomocą każdego narzędzia.

6 Oczekiwane rezultaty w zakresie postępu naukowego i zawodowego Wyniki niniejszego badania pozwolą zweryfikować, czy definicja GLIM zwiększa rozpowszechnienie niedożywienia w porównaniu z definicją HAS. Zastosowanie jednej lub drugiej definicji może mieć wpływ na postępowanie medyczne w przypadku niedożywienia. Z drugiej strony, funkcje mięśni korzystają z różnych narzędzi oceny. Narzędzia te oceniają różne aspekty mięśni, takie jak siła, wydajność funkcjonalna lub ilość. Funkcja mięśni zajmuje ważne miejsce w nowych definicjach niedożywienia, angażując fizjoterapeutów, dietetyków, pielęgniarki, opiekunów i lekarzy w badania przesiewowe niedożywienia. Różne narzędzia mogą prowadzić do odmiennej oceny redukcji masy mięśniowej, a tym samym odmiennej częstości niedożywienia. Wyniki naszego badania pomogą to ocenić i pomogą profesjonalistom w wyborze narzędzi do oceny funkcji mięśni.

7 Oczekiwane korzyści i zagrożenia dla pacjentów 7.1 Minimalne ryzyko i ograniczenia dodane przez badania Wszystkie badania lekarskie i postępowanie są zwykle przeprowadzane z wyjątkiem kwestionariusza MNA-SF i impedancji bioelektrycznej, które będą przeprowadzane systematycznie u włączonych pacjentów. Kwestionariusz MNA-SF jest bardzo szybki (poniżej 5 minut), dzięki czemu poza dodatkową wizytą opiekuna jest dla pacjenta bardzo mało uciążliwy. Impedancja bioelektryczna to narzędzie do oceny składu ciała za pomocą elektrod przykładanych do powierzchni skóry. Badanie trwa średnio 15 minut, jest nieinwazyjne i bezbolesne. Minimalny stres związany jest z umiejscowieniem elektrody i czasem trwania badania.

7.2 Oczekiwane korzyści dla pacjenta Badanie to może uwypuklić różnice w częstości występowania niedożywienia w zależności od definicji i zastosowanych narzędzi. Wyniki tego badania nie przyniosą bezpośrednich korzyści pacjentowi, ale mogą pozwolić klinicyście na większą czujność w przypadku niedoszacowania niedożywienia, zgodnie z kryteriami stosowanymi we Francji. Korzyścią byłoby wtedy szersze badanie przesiewowe niedożywienia i pozwoliłoby na dostosowanie postępowania żywieniowego i rehabilitacyjnego pacjenta.