Påvirkning av underernæringsdefinisjoner på dens utbredelse i sykehusinnlagte pasienter (PROTEIN)

1. Begrunnelse 1.1 Epidemiologi og sykelighet ved underernæring Underernæring, enten det er relatert til sykdom, fattigdom, sult, krig eller naturkatastrofer, påvirker mer enn én milliard mennesker over hele verden (1). I Frankrike antyder et empirisk estimat en prevalens av underernæring blant sykehusinnlagte pasienter ved siden av 2 millioner eller 30 til 50 %. Det bør understrekes at underernæring er svært vanlig på og utenfor sykehus. Det er allment akseptert at underernæring kan være forårsaket av underskudd i næringsinntak eller malabsorpsjon. Imidlertid er det nå kjent at tilstedeværelsen av en inflammatorisk tilstand under sykdom er assosiert med underernæring (1). Den inflammatoriske tilstanden fører til anoreksi og redusert inntak, men øker også basal metabolisme og muskelkatabolisme. Underernæring er preget av en reduksjon i alle markører for muskelmasse (1). Det er således sterkt assosiert med en reduksjon i pasientens funksjonsevne og en økning i sykelighet og dødelighet og helsekostnader (1,4-6).

   1.2 Internasjonal konsensus om definisjonen av underernæring Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) publiserte i 2019 en internasjonal konsensusrapport om diagnosekriteriene for underernæring (1). Diagnosekriteriene er mange, og inkluderer etiologiske kriterier som redusert matinntak; inflammatorisk kontekst; symptomer som anoreksi, svakhet; fenotypiske kriterier som vekttap, kroppsmasseindeks (BMI), fett til mager masseforhold, væskeretensjon og muskelfunksjon.

   Muskelmasse beskrives som et viktig diagnostisk kriterium, siden det er en direkte indikator på proteinkatabolisme knyttet til underernæring, men også en refleksjon av pasientens funksjonssvikt, da det er direkte assosiert med funksjonskapasitet, autonomi og prognose. Ulike måleverktøy er foreslått, for eksempel bioelektrisk impedansmetri, ultralyd eller magnetisk resonansavbildning, som gir klinikerne valg av verktøy, avhengig av erfaring og lokale ressurser. Håndtaksmåling anses som et komplementært tiltak. GLIM gir råd om en vurdering av risikoen for underernæring ved å bruke validerte spørreskjemaer som NRS (Nutritional Risk Screening) eller MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form).

   1.3 Ny definisjon av underernæring i Frankrike Den franske nasjonale myndigheten for helse (HAS) reviderte definisjonen av underernæring hos voksne (< 70 år) i 2019, som er svært lik, men skiller seg på noen viktige aspekter, fra GLIM-definisjonen. Den inkluderer bruk av etiologiske og fenotypiske kriterier, og inkluderer nå vurdering av muskelstyrke, ganghastighet og bioelektrisk impedansmetri.

   1.4 Konvergenser og divergenser mellom de internasjonale og franske definisjonene Hos voksne under 70 år anbefaler både GLIM og HAS screening for underernæring, men HAS-anbefalingene anbefaler ikke bruk av et presist verktøy for å vurdere risikoen for underernæring. Tilstedeværelsen av minst ett etiologisk kriterium og ett fenotypisk kriterium er obligatorisk for å stille en diagnose av underernæring i begge situasjoner. Forskjellene mellom den internasjonale konsensus og HAS-anbefalingene gjelder diagnosekriteriene.

   1.5 Vurdering av muskelfunksjon Fysioterapeuter bruker ulike verktøy for å vurdere ulike aspekter ved muskelfunksjon, som styrke eller ganghastighet.

   Isometrisk grepsstyrke er sterkt korrelert med muskelstyrke i underekstremiteter, og er en negativ markør for bevegelighet ved svakhet (14). En lineær sammenheng er observert mellom grepsstyrke og pasientens funksjonshemming målt ved Katz uavhengighetsskala. I tillegg har grepsstyrke vist seg å være en god prediktor for pasientens kliniske tilstand (19). Målingen av grepsstyrken, ved hjelp av et dedikert dynamometer, har også fordelen av å være enkel og pålitelig og har referanseverdier justert for kjønn og BMI.

   Ganghastighet er en annen indikator som brukes til å vurdere muskelfunksjon. Det er assosiert med styrke i underekstremiteter og er en prediktor for funksjonshemming og mobilitetsbegrensning (14). Vanlig ganghastighet måles oftest over en avstand på 4 eller 6 m og har referanseverdier justert for kjønn og høyde (19).

   Kostholdseksperter er også involvert i vurderingen av muskelfunksjon ved å måle kroppssammensetning i form av mager kroppsmasse og fettmasse. De utfører bioelektrisk impedansmetri, som estimerer volumene av fett og mager kroppsmasse ved å måle motstanden til biologisk vev mot en lav-intensitet, høyfrekvent sinusformet elektrisk strøm gjennom elektroder (14). Denne målemetoden er enkel å bruke, rimelig, reproduserbar og gjennomførbar hos sengeliggende pasienter (14). Det korrelerer også veldig godt med MR og referanseverdier oppnås i en rekke voksne populasjoner (12,22).

   1.6 Forskningshypoteser Etterforskerne antar at forekomsten av underernæring i en populasjon av pasienter innlagt på sykehus i diabetologi-fedme, pneumologi, onkologi og gastro-ernæring, under 70 år er forskjellig i henhold til diagnosekriteriene anbefalt av den franske nasjonale helsemyndigheten eller de som er anbefalt av Global Leadership Initiative on Malernæring. Dessuten kan disse to definisjonene ha ulik innvirkning på pasientsykelighet og dødelighet. Valget av metode for vurdering av muskelfunksjon kan påvirke denne prevalensen.

2. Mål 2.1 Hovedmål Hovedmålet med denne studien er å sammenligne forekomsten av global underernæring basert på diagnosekriteriene anbefalt av den franske nasjonale myndigheten for helse med den som er basert på diagnosekriteriene anbefalt av Global Leadership Initiative on Malernæring, hos pasienter innlagt på sykehus. i diabetologi-fedme, pneumologi, onkologi og gastro-ernæring

   2.2 Sekundære mål

   De sekundære målene vil være, hos pasienter innlagt på sykehus for diabetes-fedme, pneumologi, onkologi og gastro-ernæring:

   • For å sammenligne forekomsten av alvorlig underernæring i henhold til HAS og GLIM diagnostiske kriterier;
   • For å sammenligne morbidødelighet av moderat og alvorlig underernæring i henhold til HAS og GLIM diagnostiske kriterier:
   • Lengde på sykehusopphold ;
   • Dødelighetsrate ;
   • Autonomi ved utskrivning.
   • For å sammenligne den prediktive kapasiteten til muskelfunksjonsvurderingsverktøy på underernæring i henhold til HAS og GLIM diagnostiske kriterier.

3. Type studie Dette er en prospektiv, monosenter, observerende kohortstudie. Forskningen vil bli utført i henhold til protokollen.

   Varigheten av rekruttering vil være 20 måneder med oppfølging av pasienter under hele sykehusoppholdet i omsorgsenheten, dvs. ca. 30 dager (gjennomsnittlig liggetid), dvs. en total varighet av studien estimert til 21 måneder.

   Studiet vil finne sted ved Forcilles Hospital, i enheter for diabetologi-fedme, pneumologi, onkologi og gastro-ernæring.

4. Vanlige vurderingsprosedyrer 4.1 Ernæringsvurdering Ved pasientens innleggelse gjennomføres en ernæringsvurdering av ernæringsfysiologen etter anbefalingene gitt av den franske foreningen for kostholdseksperter-ernæringsfysiologer (AFDN) og HAS. Kostholdseksperten samler inn alle data som kreves for å oppdage underernæring, som vekt, høyde, BMI, albuminnivåer, samt grepstyrke og ganghastighet (utføres av pleieassistent og fysioterapeut). Kostholdseksperten ser også etter mulige hindringer for fôring, som tanntilstand, svelgeproblemer eller fordøyelsesbesvær.

   Legen ser etter ulike patologier som påvirker fordøyelsesabsorpsjonen, som kort avføringssyndrom, gastrectomies, pankreasinsuffisiens etc. Den ser også etter aggresjonsfaktorer som kreft, kroniske progressive sykdommer, infeksjoner etc.

   Alle disse dataene brukes til å estimere pasientens teoretiske ernæringsbehov og til å tilpasse ernæringshåndteringen. Kostholdsveilederen i samarbeid med sykepleiernes hjelpere følger med på pasientens inntak.

   4.2 Antropometriske mål Når pasienten er innlagt måler sykepleierne pasientens vekt og høyde. Hvis pasienten kan opprettholde den oppreiste posisjonen, brukes en konvensjonell vekt og en målestav til målingene. Hvis pasienten ikke kan opprettholde denne posisjonen, brukes en veiestol og en lasermåler.

   For å vurdere vekttap før innleggelse søkes forrige vekt fra sykehusrapport eller annet ferskt medisinsk dokument. Det tas også kontakt med behandlende lege for å få informasjon om pasientens vektanamnese. Hvis denne informasjonen ikke er tilgjengelig, samles pasientens tidligere vekt.

   4.3 Biologiske målinger Ved innleggelse tas det vanligvis biologisk prøve fra pasienter med risiko for underernæring for å måle prealbumin, albumin og C-reaktivt protein (CRP). Disse elementene gjør det mulig å bestemme alvorlighetsgraden av underernæring når den er til stede, i henhold til diagnosekriteriene til HAS.

   4.4 Muskelfunksjonsmålinger Måling av grepsstyrke ("Handgrip")

   4.5 Ganghastighetsmåling

5. Vurderingsprosedyre lagt til av forskningen 5.1 Mini-Nutritional Assessment Short Version (MNA-SF) score 5.2 Bioelektrisk impedansmåling 5.3 Diagnostisering av underernæring etter GLIM-kriterier Diagnosen underernæring vil også bli utført innenfor rammen av denne forskningen iht. GLIM-kriteriene. Det vil være basert på søket etter minst 1 fenotypisk kriterium og 1 etiologisk kriterium. Alvorlig underernæring vil utelukkende være basert på fenotypiske kriterier. Denne diagnosen i henhold til GLIM-definisjonen vil bli stilt av en av etterforskerne som ikke er involvert i behandling av pasienten. Pasientens team vil bli blindet for disse resultatene for ikke å påvirke behandlingen av pasienten.

5 Statistiske aspekter 5.1 Beregning av antall forsøkspersoner som kreves I følge våre interne epidemiologiske data var prevalensen av underernæring i henhold til HAS-definisjonen 34 %. Tatt i betraktning den bredere perioden med vekttap og den høyere BMI-terskelen som brukes av GLIM i sin definisjon av underernæring, anslår etterforskerne en høyere prevalens av underernæring. I mangel av data i litteraturen anslår etterforskerne en prevalens av underernæring i henhold til GLIM-definisjonen til 49 %, og en forskjell på minst 15 %. Etterforskerne ønsker å fremheve denne uoverensstemmelsen. Med en risiko α = 0,05 og en potens på 80 % vil det være nødvendig å inkludere 260 pasienter.

5.2 Generelle aspekter Beskrivende statistikk vil være basert på gjennomsnitt (+/- standardavvik) eller medianer [interkvartilområde] avhengig av fordelingen av kvantitative variabler. Kategoriske variabler vil bli beskrevet i form av tall og prosenter. Univariate sammenligninger vil bruke de vanlige statistiske testene etter å ha kontrollert fordelingen av variablene (Chi2 eller Fishers test, t-test, anova eller deres ikke-parametriske ekvivalenter Wilcoxon og Kruskal-Wallis tester). Parede prøver vil bli brukt om nødvendig.

Tester vil bli utført på 5 % signifikansnivå. 95 % konfidensintervaller vil bli gitt for hvert estimat.

Beregninger vil bli gjort ved å bruke IBM SPSS v21 og R-programvare (versjon 3.6.1, http://www.R-project.org ).

5.3 Hovedmål Forskjellen i prevalensen av global underernæring mellom HAS- og GLIM-gruppene vil bli sammenlignet ved hjelp av McNemar-testen for sammenligning av proporsjoner i matchede prøver.

5.4 Sekundære mål 5.4.1 Sammenligning av prevalens av alvorlig underernæring Forskjellen i prevalens av alvorlig underernæring mellom HAS- og GLIM-gruppene vil sammenlignes ved hjelp av testen beskrevet i hovedmålet.

5.4.2 Sammenligning av sykelighet og dødelighet Sykelighet og dødelighet vil sammenlignes mellom HAS- og GLIM-gruppene, for moderat og alvorlig underernæring, ved å sammenligne lengde på sykehusopphold, dødelighet og uavhengighet ved utskrivning.

Lengde på sykehusopphold Det er en sammenheng mellom forekomst av dødelighet og alle varighetstypevariabler. Liggetid vil derfor analyseres ved hjelp av en konkurransedyktig risikometode, som tar høyde for at pasienter som dør ikke lenger er kvalifisert for liggetidsanalyse (25).

Estimatoren gir også sannsynligheten for sykehusdød, slik at sannsynligheten for utskrivning fra sykehus versus død kan vurderes samtidig når som helst etter inkludering i studien.

Dødelighetsrater Dødeligheten vil bli estimert ved bruk av Kaplan og Meier-metoden. Sammenligning av de 2 kurvene vil bli utført ved en Logrank-test. Dødeligheten i de 2 gruppene vil bli estimert via overlevelseskurvene.

ADL ADL-skåren vil bli sammenlignet mellom de 2 gruppene ved å bruke de diskrete numeriske variable sammenligningstestene beskrevet i de generelle aspektene.

5.4.3 Sammenligning av verktøy for vurdering av muskelfunksjon Effekten av valg av verktøy for vurdering av muskelfunksjon vil bli vurdert ved å sammenligne prevalensen av underernæring diagnostisert av hvert verktøy og ved å sammenligne tilstedeværelsen av redusert muskelmasse av hvert verktøy.

6 Forventede resultater i form av vitenskapelige og faglige fremskritt Resultatene av denne studien vil gjøre det mulig å verifisere om GLIM-definisjonen øker prevalensen av underernæring sammenlignet med HAS. Bruk av den ene eller andre av definisjonene kan ha innvirkning på den medisinske håndteringen av underernæring. På den annen side har muskelfunksjonen fordel av ulike vurderingsverktøy. Disse verktøyene vurderer ulike aspekter av muskelen, for eksempel styrke, funksjonell ytelse eller mengde. Muskelfunksjon har en viktig plass i de nye definisjonene av underernæring, og involverer fysioterapeuter i tillegg til kostholdseksperter, sykepleiere, pleieassistenter og leger i screeningen for underernæring. De ulike verktøyene kan føre til en annen vurdering av reduksjonen av muskelmasse og dermed en annen forekomst av underernæring. Resultatene av vår studie vil bidra til å evaluere dette og veilede fagfolk i valg av verktøy for å vurdere muskelfunksjon.

7 Forventede fordeler og risikoer for pasienter 7.1 Minimale risikoer og begrensninger lagt til av forskningen Alle medisinske undersøkelser og behandling utføres vanligvis med unntak av MNA-SF spørreskjema og bioelektrisk impedansmetri, som vil bli utført systematisk hos pasientene inkludert. MNA-SF-spørreskjemaet er veldig raskt (mindre enn 5 minutter) og forårsaker derfor svært lite ulempe for pasienten bortsett fra et ekstra besøk av en pleier. Bioelektrisk impedansmetri er et verktøy for å vurdere kroppssammensetning ved hjelp av elektroder påført hudoverflaten. Undersøkelsen tar i gjennomsnitt 15 minutter, og er ikke-invasiv og smertefri. Den minimale belastningen er relatert til plasseringen av elektroden og varigheten av undersøkelsen.

7.2 Forventede fordeler for pasienten Denne studien kan synliggjøre en forskjell i prevalensen av underernæring i henhold til definisjonene og verktøyene som brukes. Resultatene av denne studien vil ikke gi direkte fordeler for pasienten, men kan tillate klinikeren å være mer årvåken dersom underernæring er undervurdert, i henhold til kriteriene som brukes i Frankrike. Fordelen ville da være en bredere screening av underernæring og ville tillate tilpasning av pasientens ernærings- og rehabiliteringsbehandling.