Impacto das definições de desnutrição em sua prevalência em pacientes hospitalizados (PROTEIN)

1. Justificativa 1.1 Epidemiologia e morbidade da desnutrição A desnutrição, seja ela relacionada a doenças, pobreza, fome, guerra ou desastres naturais, afeta mais de um bilhão de pessoas em todo o mundo (1). Na França, uma estimativa empírica sugere uma prevalência de desnutrição entre pacientes hospitalizados próxima a 2 milhões ou 30 a 50%. Deve-se ressaltar que a desnutrição é muito comum dentro e fora do hospital. É amplamente aceito que a desnutrição pode ser causada por um déficit na ingestão de nutrientes ou má absorção. No entanto, sabe-se agora que a presença de um estado inflamatório durante a doença está associada à desnutrição (1). O estado inflamatório leva à anorexia e diminuição da ingestão, mas também aumenta a taxa metabólica basal e o catabolismo muscular. A desnutrição é marcada por uma diminuição em todos os marcadores de massa muscular (1). Assim, está fortemente associada à diminuição da capacidade funcional do paciente e ao aumento da morbimortalidade e dos custos com saúde (1,4-6).

   1.2 Consenso internacional sobre a definição de desnutrição Em 2019, a Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) publicou um relatório de consenso internacional sobre os critérios diagnósticos para desnutrição (1). Os critérios diagnósticos são numerosos e incluem critérios etiológicos, como ingestão alimentar reduzida; contexto inflamatório; sintomas como anorexia, fraqueza; critérios fenotípicos, como perda de peso, índice de massa corporal (IMC), proporção de gordura para massa magra, retenção de líquidos e função muscular.

   A massa muscular é descrita como um dos principais critérios diagnósticos, pois é um indicador direto do catabolismo protéico ligado à desnutrição, mas também um reflexo do comprometimento funcional do paciente, pois está diretamente associada à capacidade funcional, autonomia e prognóstico. Várias ferramentas de medição são sugeridas, como bioimpedância elétrica, ultrassom ou ressonância magnética, permitindo a escolha da ferramenta pelos médicos, dependendo da experiência e dos recursos locais. A medida da preensão palmar é considerada uma medida complementar. A GLIM aconselha a avaliação do risco de desnutrição, utilizando questionários validados como o NRS (Nutritional Risk Screening) ou o MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form).

   1.3 Nova definição de desnutrição na França A Autoridade Nacional de Saúde da França (HAS) revisou a definição de desnutrição em adultos (< 70 anos) em 2019, que é muito semelhante, mas difere em alguns aspectos importantes, da definição GLIM. Inclui a utilização de critérios etiológicos e fenotípicos, passando a incluir a avaliação da força muscular, velocidade da marcha e bioimpedância elétrica.

   1.4 Convergências e divergências entre as definições internacional e francesa Em adultos com menos de 70 anos, tanto o GLIM quanto o HAS recomendam o rastreamento de desnutrição, mas as recomendações do HAS não recomendam o uso de uma ferramenta precisa para avaliar o risco de desnutrição. A presença de pelo menos um critério etiológico e um critério fenotípico é obrigatória para o diagnóstico de desnutrição em ambas as situações. As diferenças entre o consenso internacional e as recomendações da HAS dizem respeito aos critérios diagnósticos.

   1.5 Avaliação da função muscular Os fisioterapeutas usam diferentes ferramentas para avaliar diferentes aspectos da função muscular, como força ou velocidade de caminhada.

   A força de preensão isométrica está fortemente correlacionada com a força muscular dos membros inferiores e é um marcador negativo de mobilidade em caso de fraqueza (14). Foi observada uma relação linear entre a força de preensão e a incapacidade do paciente, medida pela escala de independência de Katz. Além disso, a força de preensão tem se mostrado um bom preditor da condição clínica do paciente (19). A mensuração da força de preensão, por meio de dinamômetro dedicado, também tem a vantagem de ser simples e confiável e ter valores de referência ajustados para gênero e IMC.

   A velocidade da marcha é outro indicador usado para avaliar a função muscular. Está associada à força dos membros inferiores e é um preditor de incapacidade e limitação da mobilidade (14). A velocidade habitual de caminhada é mais frequentemente medida em uma distância de 4 ou 6 m e tem valores de referência ajustados para sexo e altura (19).

   Os nutricionistas também estão envolvidos na avaliação da função muscular, medindo a composição corporal em termos de massa corporal magra e massa gorda. Eles realizam bioimpedância elétrica, que estima os volumes de gordura e massa corporal magra medindo a resistência dos tecidos biológicos a uma corrente elétrica senoidal de baixa intensidade e alta frequência através de eletrodos (14). Este método de medição é simples de usar, barato, reprodutível e viável em pacientes acamados (14). Também se correlaciona muito bem com a ressonância magnética e os valores de referência são obtidos em uma variedade de populações adultas (12,22).

   1.6 Hipótese de pesquisa Os investigadores levantam a hipótese de que a prevalência de desnutrição em uma população de pacientes hospitalizados em diabetologia-obesidade, pneumologia, oncologia e gastro-nutrição, com menos de 70 anos de idade, é diferente de acordo com os critérios diagnósticos recomendados pela Autoridade Nacional de Saúde da França ou aqueles recomendados pela Global Leadership Initiative on Malnutrition. Além disso, essas duas definições podem ter um impacto diferente na morbidade e mortalidade do paciente. A escolha do método de avaliação da função muscular pode impactar nessa prevalência.

2. Objetivo 2.1 Objetivo principal O objetivo principal deste estudo é comparar a prevalência de desnutrição global baseada nos critérios diagnósticos recomendados pela Autoridade Nacional de Saúde da França com aquela baseada nos critérios diagnósticos recomendados pela Global Leadership Initiative on Malnutrition, em pacientes hospitalizados em diabetologia-obesidade, pneumologia, oncologia e gastro-nutrição

   2.2 Objetivos secundários

   Os objetivos secundários serão, nos doentes internados nas unidades de diabetes-obesidade, pneumologia, oncologia e gastro-nutrição:

   • Comparar a prevalência de desnutrição grave segundo os critérios diagnósticos HAS e GLIM;
   • Comparar a morbimortalidade da desnutrição moderada e grave segundo os critérios diagnósticos HAS e GLIM:
   • Tempo de internação;
   • Taxa de mortalidade ;
   • Autonomia na alta.
   • Comparar a capacidade preditiva de instrumentos de avaliação da função muscular na desnutrição segundo os critérios diagnósticos HAS e GLIM.

3. Tipo de estudo Este é um estudo de coorte observacional prospectivo, monocêntrico. A pesquisa será realizada de acordo com o protocolo.

   A duração do recrutamento será de 20 meses com acompanhamento dos pacientes durante toda a internação na unidade assistencial, ou seja, aproximadamente 30 dias (tempo médio de internação), ou seja, uma duração total do estudo estimada em 21 meses.

   O estudo será realizado no Hospital Forcilles, nas unidades de diabetologia-obesidade, pneumologia, oncologia e gastro-nutrição.

4. Procedimentos habituais de avaliação 4.1 Avaliação nutricional No momento da admissão do doente, é realizada uma avaliação nutricional pelo nutricionista seguindo as recomendações da Associação Francesa de Dietistas-Nutricionistas (AFDN) e da HAS. O nutricionista coleta todos os dados necessários para detectar a desnutrição, como peso, altura, IMC, níveis de albumina, além de força de preensão e velocidade de caminhada (realizada pelo assistente de atendimento e pelo fisioterapeuta). O nutricionista também procura possíveis obstáculos à alimentação, como condição dentária, problemas de deglutição ou desconforto digestivo.

   O médico procura várias patologias que afetam a absorção digestiva, como síndromes de fezes curtas, gastrectomias, insuficiência pancreática etc. Também busca fatores de agressão como câncer, doenças crônicas progressivas, infecções etc.

   Todos esses dados são usados ​​para estimar as necessidades nutricionais teóricas do paciente e adequar o manejo nutricional. O nutricionista, em colaboração com os auxiliares de enfermagem, monitora a ingestão do paciente.

   4.2 Medidas antropométricas Quando o paciente é admitido, os enfermeiros medem o peso e a altura do paciente. Se o paciente conseguir manter a posição ereta, uma balança convencional e uma haste de medição são usadas para as medições. Caso o paciente não consiga manter essa posição, utiliza-se uma cadeira de pesagem e um medidor a laser.

   Para avaliar a perda de peso antes da internação, o peso anterior é consultado em um relatório hospitalar ou outro documento médico recente. Também é feito contato com o médico assistente para obter informações sobre o histórico de peso do paciente. Se esta informação não estiver disponível, o peso anterior do paciente é coletado.

   4.3 Medições biológicas Na admissão, uma amostra biológica geralmente é coletada de pacientes com risco de desnutrição para dosagem de pré-albumina, albumina e proteína C-reativa (PCR). Esses elementos permitem determinar a gravidade da desnutrição quando presente, de acordo com os critérios diagnósticos do HAS.

   4.4 Medições da função muscular Medição da força de preensão ("Handgrip")

   4.5 Medição da velocidade de marcha

5. Procedimento de avaliação adicionado pela pesquisa 5.1 Pontuação da Mini-Avaliação Nutricional Versão Curta (MNA-SF) 5.2 Medição de bioimpedância elétrica 5.3 Diagnóstico de desnutrição de acordo com os critérios GLIM O diagnóstico de desnutrição também será realizado no âmbito desta pesquisa de acordo com os critérios GLIM. Será baseado na busca de pelo menos 1 critério fenotípico e 1 critério etiológico. A desnutrição grave será baseada apenas em critérios fenotípicos. Este diagnóstico de acordo com a definição GLIM será feito por um dos investigadores não envolvidos no tratamento do paciente. A equipe do paciente não terá acesso a esses resultados para não influenciar o tratamento do paciente.

5 Aspectos estatísticos 5.1 Cálculo do número de indivíduos necessários De acordo com nossos dados epidemiológicos internos, a prevalência de desnutrição de acordo com a definição do HAS foi de 34%. Levando em consideração o período mais amplo de perda de peso e o limite de IMC mais alto usado pelo GLIM em sua definição de desnutrição, os pesquisadores estimam uma maior prevalência de desnutrição. Na ausência de dados na literatura, os investigadores estimam uma prevalência de desnutrição de acordo com a definição GLIM em 49% e uma diferença de pelo menos 15%. Os investigadores desejam destacar essa discordância. Com um risco α = 0,05 e um poder de 80%, será necessário incluir 260 pacientes.

5.2 Aspectos gerais As estatísticas descritivas serão baseadas em médias (+/- desvio padrão) ou medianas [intervalo interquartílico] dependendo da distribuição das variáveis ​​quantitativas. As variáveis ​​categóricas serão descritas em termos de números e porcentagens. As comparações univariadas utilizarão os testes estatísticos usuais após verificação da distribuição das variáveis ​​(teste Chi2 ou Fisher, t-test, anova ou seus equivalentes não paramétricos Wilcoxon e Kruskal-Wallis). Testes de amostras pareadas serão usados, se necessário.

Os testes serão realizados ao nível de significância de 5%. Os intervalos de confiança de 95% serão fornecidos para cada estimativa.

Os cálculos serão feitos usando o software IBM SPSS v21 e R (versão 3.6.1, http://www.R-project.org).

5.3 Objetivo principal A diferença na prevalência de desnutrição global entre os grupos HAS e GLIM será comparada por meio do teste de McNemar para comparação de proporções em amostras pareadas.

5.4 Objetivos secundários 5.4.1 Comparação da prevalência de desnutrição grave A diferença na prevalência de desnutrição grave entre os grupos HAS e GLIM será comparada por meio do teste descrito no objetivo primário.

5.4.2 Comparação de morbidade e mortalidade A morbidade e mortalidade serão comparadas entre os grupos HAS e GLIM, para desnutrição moderada e grave, comparando tempo de internação, mortalidade e independência na alta.

Tempo de internação Existe relação entre a incidência de mortalidade e todas as variáveis ​​do tipo de duração. O tempo de internação será, portanto, analisado por meio de um método de risco competitivo, o que permite o fato de que os pacientes que falecem não são mais elegíveis para a análise do tempo de internação (25).

O estimador também fornece a probabilidade de óbito intra-hospitalar, de forma que a probabilidade de alta versus óbito pode ser avaliada simultaneamente a qualquer momento após a inclusão no estudo.

Taxas de mortalidade As taxas de mortalidade serão estimadas pelo método de Kaplan e Meier. A comparação das 2 curvas será realizada por um teste de Logrank. As taxas de mortalidade nos 2 grupos serão estimadas através das curvas de sobrevida.

AVD O escore AVD será comparado entre os 2 grupos por meio dos testes de comparação de variáveis ​​numéricas discretas descritos nos aspectos gerais.

5.4.3 Comparação dos instrumentos de avaliação da função muscular O impacto da escolha do instrumento de avaliação da função muscular será avaliado comparando as prevalências de desnutrição diagnosticadas por cada instrumento e comparando a presença de massa muscular reduzida por cada instrumento.

6 Resultados esperados em termos de avanços científicos e profissionais Os resultados deste estudo permitirão verificar se a definição GLIM aumenta a prevalência de desnutrição em relação à HAS. O uso de uma ou outra das definições pode ter impacto no manejo médico da desnutrição. Por outro lado, a função muscular se beneficia de várias ferramentas de avaliação. Essas ferramentas avaliam diferentes aspectos do músculo, como força, desempenho funcional ou quantidade. A função muscular tem um lugar importante nas novas definições de desnutrição, envolvendo fisioterapeutas, além de nutricionistas, enfermeiros, auxiliares de cuidados e médicos na triagem de desnutrição. As diferentes ferramentas podem levar a uma estimativa diferente da redução da massa muscular e, portanto, a uma prevalência diferente de desnutrição. Os resultados do nosso estudo ajudarão a avaliar isso e orientarão os profissionais na escolha de ferramentas para avaliar a função muscular.

7 Benefícios e riscos esperados para os pacientes 7.1 Riscos e restrições mínimos adicionados pela pesquisa Todos os exames e condutas médicas são geralmente realizados com exceção do questionário MNA-SF e bioimpedância elétrica, que serão realizados sistematicamente nos pacientes incluídos. O questionário MNA-SF é muito rápido (menos de 5 minutos) e, portanto, causa muito poucos transtornos ao paciente, exceto por uma visita adicional de um cuidador. A impedância bioelétrica é uma ferramenta para avaliar a composição corporal por meio de eletrodos aplicados na superfície da pele. O exame leva em média 15 minutos, é não invasivo e indolor. O estresse mínimo está relacionado com a colocação do eletrodo e a duração do exame.

7.2 Benefícios esperados para o paciente Este estudo pode destacar uma diferença na prevalência de desnutrição de acordo com as definições e ferramentas utilizadas. Os resultados deste estudo não trarão benefícios diretos para o paciente, mas podem permitir que o clínico seja mais vigilante se a desnutrição for subestimada, de acordo com os critérios usados ​​na França. O benefício seria então uma triagem mais ampla da desnutrição e permitiria a adaptação do manejo nutricional e de reabilitação do paciente.