Влияние определений недостаточного питания на его распространенность среди госпитализированных пациентов (PROTEIN)

1. Обоснование 1.1 Эпидемиология и заболеваемость недоеданием Недостаточное питание, связанное с болезнями, нищетой, голодом, войной или стихийными бедствиями, затрагивает более одного миллиарда человек во всем мире (1). Во Франции эмпирическая оценка предполагает распространенность недоедания среди госпитализированных пациентов около 2 миллионов, или от 30 до 50%. Следует подчеркнуть, что недоедание очень распространено как в больнице, так и вне ее. Общепризнано, что недоедание может быть вызвано дефицитом поступления питательных веществ или мальабсорбцией. Однако в настоящее время известно, что наличие воспалительного состояния во время болезни связано с недостаточным питанием (1). Воспалительное состояние приводит к анорексии и снижению потребления, но также увеличивает скорость основного обмена и мышечный катаболизм. При недостаточном питании отмечается снижение всех маркеров мышечной массы (1). Таким образом, это тесно связано со снижением функциональных возможностей пациента и увеличением заболеваемости и смертности и затрат на здравоохранение (1,4-6).

   1.2 Международный консенсус в отношении определения недостаточности питания В 2019 г. Глобальная инициатива лидеров по проблемам неполноценного питания (GLIM) опубликовала международный консенсусный отчет по диагностическим критериям недостаточности питания (1). Диагностические критерии многочисленны и включают этиологические критерии, такие как снижение потребления пищи; воспалительный контекст; такие симптомы, как анорексия, слабость; фенотипические критерии, такие как потеря веса, индекс массы тела (ИМТ), соотношение массы жира и мышечной массы, задержка жидкости и функция мышц.

   Мышечная масса описывается как основной диагностический критерий, поскольку она является прямым показателем катаболизма белков, связанного с недостаточным питанием, а также отражением функциональных нарушений пациента, поскольку она напрямую связана с функциональной способностью, автономией и прогнозом. Предлагаются различные инструменты измерения, такие как биоэлектрическая импедансометрия, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография, что позволяет клиницистам выбирать инструмент в зависимости от опыта и местных ресурсов. Измерение рукоятки считается дополнительной мерой. GLIM рекомендует проводить оценку риска недостаточного питания с использованием утвержденных вопросников, таких как NRS (скрининг пищевых рисков) или MNA-SF (краткая мини-оценка питания).

   1.3 Новое определение недостаточного питания во Франции Национальное управление здравоохранения Франции (HAS) пересмотрело определение недостаточного питания у взрослых (< 70 лет) в 2019 г., которое очень похоже на определение GLIM, но отличается в некоторых важных аспектах. Он включает использование этиологических и фенотипических критериев, а теперь включает оценку мышечной силы, скорости ходьбы и биоэлектрическую импедансометрию.

   1.4 Совпадения и расхождения между международными и французскими определениями У взрослых в возрасте до 70 лет и GLIM, и HAS рекомендуют скрининг на недостаточность питания, но рекомендации HAS не рекомендуют использовать точный инструмент для оценки риска недостаточности питания. Наличие хотя бы одного этиологического критерия и одного фенотипического критерия является обязательным для постановки диагноза недостаточности питания в обеих ситуациях. Различия между международным консенсусом и рекомендациями HAS касаются диагностических критериев.

   1.5 Оценка мышечной функции Физиотерапевты используют различные инструменты для оценки различных аспектов мышечной функции, таких как сила или скорость ходьбы.

   Сила изометрического хвата сильно коррелирует с силой мышц нижних конечностей и является отрицательным маркером подвижности в случае слабости (14). Наблюдалась линейная зависимость между силой захвата и инвалидностью пациента, измеренная по шкале независимости Каца. Кроме того, было показано, что сила захвата является хорошим предиктором клинического состояния пациента (19). Измерение силы хвата с помощью специального динамометра также имеет то преимущество, что оно простое и надежное, а референсные значения скорректированы с учетом пола и ИМТ.

   Скорость ходьбы — еще один показатель, используемый для оценки мышечной функции. Это связано с силой нижних конечностей и является предиктором инвалидности и ограничения подвижности (14). Обычная скорость ходьбы чаще всего измеряется на расстоянии 4 или 6 м и имеет референтные значения с поправкой на пол и рост (19).

   Диетологи также участвуют в оценке мышечной функции, измеряя состав тела с точки зрения безжировой массы тела и жировой массы. Они выполняют биоэлектрическую импедансометрию, которая оценивает объемы жировой и безжировой массы тела путем измерения сопротивления биологических тканей низкоинтенсивному высокочастотному синусоидальному электрическому току через электроды (14). Этот метод измерения прост в использовании, недорог, воспроизводим и применим для пациентов, прикованных к постели (14). Он также очень хорошо коррелирует с МРТ, и эталонные значения получены в различных группах взрослых (12,22).

   1.6 Гипотеза исследования Исследователи предполагают, что распространенность недостаточности питания в популяции пациентов, госпитализированных по поводу диабетологии, ожирения, пульмонологии, онкологии и желудочно-кишечного питания, в возрасте до 70 лет различается в соответствии с диагностическими критериями, рекомендованными Национальным управлением здравоохранения Франции. или те, которые рекомендованы Глобальной инициативой лидеров по борьбе с неполноценным питанием. Более того, эти два определения могут по-разному влиять на заболеваемость и смертность пациентов. Выбор метода оценки мышечной функции может повлиять на эту распространенность.

2. Задача 2.1 Основная цель Основная цель данного исследования – сравнить распространенность недоедания в мире на основе диагностических критериев, рекомендованных Национальным управлением здравоохранения Франции, с диагностическими критериями, рекомендованными Глобальной инициативой лидеров по недоеданию, у госпитализированных пациентов. в диабетологии-ожирении, пневмологии, онкологии и гастро-нутрициологии

   2.2 Второстепенные цели

   Второстепенными задачами для пациентов, госпитализированных в отделения сахарного диабета, ожирения, пульмонологии, онкологии и гастроэнтерологического отделения, будут:

   • Сравнить распространенность тяжелой недостаточности питания по диагностическим критериям HAS и GLIM;
   • Сравнить морбио-смертность при умеренном и тяжелом недоедании по диагностическим критериям HAS и GLIM:
   • Продолжительность пребывания в больнице;
   • Смертность ;
   • Автономность при выписке.
   • Сравнить прогностическую способность инструментов оценки мышечной функции при недостаточном питании в соответствии с диагностическими критериями HAS и GLIM.

3. Тип исследования Это проспективное, моноцентровое, наблюдательное когортное исследование. Исследования будут проводиться в соответствии с протоколом.

   Продолжительность набора составит 20 месяцев с последующим наблюдением за пациентами в течение всего их пребывания в стационаре в отделении ухода, т.е. примерно 30 дней (средняя продолжительность пребывания), т.е. общая продолжительность исследования оценивается в 21 месяц.

   Исследование будет проходить в больнице Форсиль, в отделениях диабетологии-ожирения, пульмонологии, онкологии и гастроэнтерологии.

4. Обычные процедуры оценки 4.1 Оценка питания При поступлении пациента диетолог проводит оценку питания в соответствии с рекомендациями Французской ассоциации диетологов-нутрициологов (AFDN) и HAS. Диетолог собирает все данные, необходимые для выявления недоедания, такие как вес, рост, ИМТ, уровень альбумина, а также силу хвата и скорость ходьбы (выполняется помощником по уходу и физиотерапевтом). Диетолог также ищет возможные препятствия для кормления, такие как состояние зубов, проблемы с глотанием или пищеварительный дискомфорт.

   Врач ищет различные патологии, влияющие на пищеварительную абсорбцию, такие как синдромы короткого стула, гастрэктомии, недостаточность поджелудочной железы и т. д. Он также ищет факторы агрессии, такие как рак, хронические прогрессирующие заболевания, инфекции и т. д.

   Все эти данные используются для оценки теоретических потребностей пациента в питании и для адаптации управления питанием. Диетолог в сотрудничестве с помощниками медсестер следит за приемом пищи пациентом.

   4.2 Антропометрические измерения При поступлении пациента медсестры измеряют его вес и рост. Если пациент может сохранять вертикальное положение, для измерений используются обычные весы и измерительная линейка. Если пациент не может удерживать это положение, используется кресло для взвешивания и лазерный измеритель.

   Чтобы оценить потерю веса до госпитализации, предыдущий вес запрашивается из больничного отчета или другого недавнего медицинского документа. Также осуществляется контакт с лечащим врачом с целью получения информации об истории веса пациента. Если эта информация недоступна, собирается предыдущий вес пациента.

   4.3 Биологические измерения При поступлении у пациентов с риском недостаточности питания обычно берут биологический образец для измерения уровня преальбумина, альбумина и С-реактивного белка (СРБ). Эти элементы позволяют определить тяжесть недостаточности питания при ее наличии по диагностическим критериям HAS.

   4.4 Измерение мышечной функции Измерение силы захвата ("рукопожатие")

   4.5 Измерение скорости ходьбы

5. Процедура оценки, добавленная исследованием 5.1 Баллы Краткой версии мини-оценки питания (MNA-SF) 5.2 Измерение биоэлектрического импеданса 5.3 Диагностика недостаточности питания по критериям GLIM Диагностика недостаточности питания также будет проводиться в рамках данного исследования в соответствии с критерии ГЛИМ. Он будет основан на поиске как минимум 1 фенотипического критерия и 1 этиологического критерия. Серьезное недоедание будет основываться исключительно на фенотипических критериях. Этот диагноз в соответствии с определением GLIM будет поставлен одним из исследователей, не участвовавших в ведении пациента. Команда пациента не будет знать об этих результатах, чтобы не влиять на лечение пациента.

5 Статистические аспекты 5.1 Расчет необходимого количества субъектов Согласно нашим внутренним эпидемиологическим данным, распространенность недостаточности питания в соответствии с определением HAS составила 34%. Принимая во внимание более широкий период потери веса и более высокий порог ИМТ, используемый GLIM в определении недостаточности питания, исследователи оценивают более высокую распространенность недостаточности питания. Ввиду отсутствия данных в литературе исследователи оценивают распространенность недоедания в соответствии с определением GLIM в 49%, а разница составляет не менее 15%. Исследователи хотят подчеркнуть это несоответствие. При риске α = 0,05 и мощности 80% необходимо будет включить 260 пациентов.

5.2 Общие аспекты Описательная статистика будет основываться на средних значениях (+/- стандартное отклонение) или медианах [межквартильный диапазон] в зависимости от распределения количественных переменных. Категориальные переменные будут описаны в терминах чисел и процентов. При одномерных сравнениях будут использоваться обычные статистические тесты после проверки распределения переменных (критерий Хи2 или Фишера, t-критерий, анова или их непараметрические эквиваленты критерий Уилкоксона и Крускала-Уоллиса). При необходимости будут использоваться парные выборочные тесты.

Тесты будут проводиться на уровне значимости 5%. Для каждой оценки будут предоставлены 95% доверительные интервалы.

Расчеты будут производиться с использованием программного обеспечения IBM SPSS v21 и R (версия 3.6.1, http://www.R-project.org).

5.3 Основная цель Разница в распространенности глобального недоедания между группами HAS и GLIM будет сравниваться с использованием теста Макнемара для сравнения долей в соответствующих выборках.

5.4 Второстепенные задачи 5.4.1 Сравнение распространенности тяжелой недостаточности питания Различия в распространенности тяжелой недостаточности питания между группами HAS и GLIM будут сравниваться с использованием теста, описанного в основной задаче.

5.4.2 Сравнение заболеваемости и смертности Заболеваемость и смертность будут сравниваться между группами HAS и GLIM для умеренного и тяжелого недоедания путем сравнения продолжительности пребывания в больнице, смертности и независимости при выписке.

Продолжительность пребывания в больнице Существует взаимосвязь между частотой смертности и всеми переменными типа продолжительности. Таким образом, продолжительность пребывания будет анализироваться с использованием метода конкурентного риска, который учитывает тот факт, что пациенты, которые умирают, больше не подходят для анализа продолжительности пребывания (25).

Оценщик также обеспечивает вероятность внутрибольничной смерти, так что вероятность выписки из больницы по сравнению со смертью можно оценить одновременно в любое время после включения в исследование.

Коэффициенты смертности Коэффициенты смертности будут оцениваться с использованием метода Каплана и Мейера. Сравнение двух кривых будет выполнено с помощью теста Logrank. Показатели смертности в 2 группах будут оцениваться с помощью кривых выживаемости.

ADL Оценка ADL будет сравниваться между 2 группами с использованием тестов сравнения дискретных числовых переменных, описанных в общих аспектах.

5.4.3 Сравнение инструментов оценки мышечной функции Воздействие выбора инструмента оценки мышечной функции будет оцениваться путем сравнения распространенности недоедания, диагностируемого каждым инструментом, и путем сравнения наличия сниженной мышечной массы каждым инструментом.

6 Ожидаемые результаты с точки зрения научных и профессиональных достижений Результаты этого исследования позволят проверить, увеличивает ли определение GLIM распространенность недоедания по сравнению с определением HAS. Использование того или иного определения может повлиять на медикаментозное лечение недостаточности питания. С другой стороны, мышечная функция выигрывает от различных инструментов оценки. Эти инструменты оценивают различные аспекты мышц, такие как сила, функциональные характеристики или количество. Мышечная функция занимает важное место в новых определениях недостаточности питания, в которых помимо диетологов, медсестер, помощников по уходу и врачей к скринингу недостаточности питания привлекаются физиотерапевты. Различные инструменты могут привести к различной оценке снижения мышечной массы и, следовательно, к различной распространенности недоедания. Результаты нашего исследования помогут оценить это и сориентировать профессионалов в выборе инструментов для оценки мышечной функции.

7 Ожидаемые преимущества и риски для пациентов 7.1 Минимальные риски и ограничения, добавленные исследованием Все медицинские осмотры и лечение обычно проводятся, за исключением вопросника MNA-SF и биоэлектрической импедансометрии, которые будут проводиться систематически у включенных пациентов. Анкета MNA-SF очень быстрая (менее 5 минут) и поэтому причиняет пациенту очень мало неудобств, за исключением дополнительного визита лица, осуществляющего уход. Биоимпедансометрия — это инструмент для оценки состава тела с помощью электродов, накладываемых на поверхность кожи. Обследование занимает в среднем 15 минут, является неинвазивным и безболезненным. Минимальное напряжение связано с размещением электрода и продолжительностью исследования.

7.2 Ожидаемая польза для пациента Это исследование может выявить разницу в распространенности недостаточного питания в зависимости от используемых определений и инструментов. Результаты этого исследования не принесут прямой пользы пациенту, но могут позволить клиницисту быть более бдительным в случае недооценки недоедания в соответствии с критериями, используемыми во Франции. Преимущество тогда будет заключаться в более широком скрининге недостаточности питания и позволит адаптировать управление питанием и реабилитацией пациента.