Impact des définitions de la dénutrition sur sa prévalence chez les patients hospitalisés (PROTEIN)

1. Justification 1.1 Épidémiologie et morbidité de la dénutrition La dénutrition, qu'elle soit liée à la maladie, à la pauvreté, à la faim, à la guerre ou aux catastrophes naturelles, touche plus d'un milliard de personnes dans le monde (1). En France, une estimation empirique suggère une prévalence de la dénutrition chez les patients hospitalisés voisine de 2 millions soit 30 à 50 %. Il convient de souligner que la dénutrition est très courante à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital. Il est largement admis que la dénutrition peut être causée par un déficit d'apport en nutriments ou par une malabsorption. Cependant, on sait maintenant que la présence d'un état inflammatoire au cours de la maladie est associée à la dénutrition (1). L'état inflammatoire entraîne une anorexie et une diminution de l'apport mais augmente également le taux métabolique de base et le catabolisme musculaire. La dénutrition est marquée par une diminution de tous les marqueurs de la masse musculaire (1). Ainsi, Il est fortement associé à une diminution de la capacité fonctionnelle du patient et à une augmentation de la morbidité et de la mortalité et des coûts des soins de santé (1,4-6).

   1.2 Consensus international sur la définition de la dénutrition En 2019, la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) a publié un rapport de consensus international sur les critères de diagnostic de la dénutrition (1). Les critères diagnostiques sont nombreux et comprennent des critères étiologiques tels qu'un apport alimentaire réduit ; contexte inflammatoire ; des symptômes tels que l'anorexie, la faiblesse ; des critères phénotypiques tels que la perte de poids, l'indice de masse corporelle (IMC), le rapport masse grasse/masse maigre, la rétention d'eau et la fonction musculaire.

   La masse musculaire est décrite comme un critère diagnostique majeur, car elle est un indicateur direct du catabolisme protéique lié à la dénutrition, mais aussi un reflet de l'altération fonctionnelle du patient, car elle est directement associée à la capacité fonctionnelle, à l'autonomie et au pronostic. Différents outils de mesure sont proposés, tels que l'impédancemétrie bioélectrique, l'échographie ou l'imagerie par résonance magnétique, laissant le choix de l'outil par les cliniciens, en fonction de l'expérience et des ressources locales. La mesure de la poignée est considérée comme une mesure complémentaire. GLIM conseille une évaluation du risque de dénutrition, à l'aide de questionnaires validés tels que le NRS (Nutritional Risk Screening) ou le MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form).

   1.3 Nouvelle définition de la dénutrition en France La Haute Autorité de Santé (HAS) a révisé la définition de la dénutrition chez les adultes (< 70 ans) en 2019, qui est très similaire, mais diffère sur certains aspects importants, de la définition GLIM. Elle inclut l'utilisation de critères étiologiques et phénotypiques, et inclut désormais l'évaluation de la force musculaire, de la vitesse de marche et de l'impédancemétrie bioélectrique.

   1.4 Convergences et divergences entre les définitions internationales et françaises Chez les adultes de moins de 70 ans, tant le GLIM que la HAS recommandent le dépistage de la dénutrition, mais les recommandations de la HAS ne préconisent pas l'utilisation d'un outil précis d'évaluation du risque de dénutrition. La présence d'au moins un critère étiologique et un critère phénotypique est obligatoire pour poser un diagnostic de dénutrition dans les deux situations. Les différences entre le consensus international et les recommandations de la HAS portent sur les critères diagnostiques.

   1.5 Évaluation de la fonction musculaire Les physiothérapeutes utilisent différents outils pour évaluer différents aspects de la fonction musculaire, comme la force ou la vitesse de marche.

   La force de préhension isométrique est fortement corrélée à la force musculaire des membres inférieurs, et est un marqueur négatif de la mobilité en cas de faiblesse (14). Une relation linéaire a été observée entre la force de préhension et l'incapacité du patient, mesurée par l'échelle d'indépendance de Katz. De plus, il a été démontré que la force de préhension est un bon prédicteur de l'état clinique du patient (19). La mesure de la force de préhension, à l'aide d'un dynamomètre dédié, présente également l'avantage d'être simple et fiable et de disposer de valeurs de référence ajustées en fonction du sexe et de l'IMC.

   La vitesse de marche est un autre indicateur utilisé pour évaluer la fonction musculaire. Il est associé à la force des membres inférieurs et est un facteur prédictif d'incapacité et de limitation de la mobilité (14). La vitesse de marche habituelle est le plus souvent mesurée sur une distance de 4 ou 6 m et a des valeurs de référence ajustées selon le sexe et la taille (19).

   Les diététistes participent également à l'évaluation de la fonction musculaire en mesurant la composition corporelle en termes de masse corporelle maigre et de masse grasse. Ils effectuent une impédancemétrie bioélectrique, qui estime les volumes de graisse et de masse corporelle maigre en mesurant la résistance des tissus biologiques à un courant électrique sinusoïdal de faible intensité et haute fréquence à travers des électrodes (14). Cette méthode de mesure est simple à utiliser, peu coûteuse, reproductible et réalisable chez les patients alités (14). Il est également très bien corrélé avec l'IRM et des valeurs de référence sont obtenues dans une variété de populations adultes (12,22).

   1.6 Hypothèse de recherche Les investigateurs émettent l'hypothèse que la prévalence de la dénutrition dans une population de patients hospitalisés en diabétologie-obésité, pneumologie, oncologie et gastro-nutrition, âgée de moins de 70 ans est différente selon les critères diagnostiques recommandés par la Haute Autorité de Santé. ou celles recommandées par la Global Leadership Initiative on Malnutrition. De plus, ces deux définitions pourraient avoir un impact différent sur la morbidité et la mortalité des patients. Le choix de la méthode d'évaluation de la fonction musculaire pourrait avoir un impact sur cette prévalence.

2. Objectif 2.1 Objectif principal L'objectif principal de cette étude est de comparer la prévalence de la dénutrition globale basée sur les critères diagnostiques recommandés par la Haute Autorité de Santé avec celle basée sur les critères diagnostiques recommandés par la Global Leadership Initiative on Malnutrition, chez les patients hospitalisés en diabétologie-obésité, pneumologie, oncologie et gastro-nutrition

   2.2 Objectifs secondaires

   Les objectifs secondaires seront, chez les patients hospitalisés dans les unités de diabète-obésité, de pneumologie, d'oncologie et de gastro-nutrition :

   • Comparer la prévalence de la dénutrition sévère selon les critères diagnostiques HAS et GLIM ;
   • Pour comparer la morbi-mortalité de la dénutrition modérée et sévère selon les critères diagnostiques HAS et GLIM :
   • Durée du séjour à l'hôpital ;
   • Taux de mortalité ;
   • Autonomie à la sortie.
   • Comparer la capacité prédictive des outils d'évaluation de la fonction musculaire sur la dénutrition selon les critères diagnostiques HAS et GLIM.

3. Type d'étude Il s'agit d'une étude de cohorte prospective, monocentrique et observationnelle. La recherche sera menée conformément au protocole.

   La durée de recrutement sera de 20 mois avec un suivi des patients pendant tout leur séjour hospitalier en unité de soins, soit environ 30 jours (durée moyenne de séjour), soit une durée totale de l'étude estimée à 21 mois.

   L'étude se déroulera à l'hôpital de Forcilles, dans les unités de diabétologie-obésité, de pneumologie, d'oncologie et de gastro-nutrition.

4. Modalités usuelles d'évaluation 4.1 Bilan nutritionnel A l'admission du patient, un bilan nutritionnel est réalisé par le diététicien suivant les recommandations émises par l'Association française des diététiciens-nutritionnistes (AFDN) et la HAS. Le diététicien collecte toutes les données nécessaires au dépistage de la dénutrition comme le poids, la taille, l'IMC, le taux d'albumine, ainsi que la force de préhension et la vitesse de marche (réalisé par l'aide-soignant et le kinésithérapeute). Le diététicien recherche également les éventuels obstacles à l'alimentation, tels que l'état dentaire, les problèmes de déglutition ou l'inconfort digestif.

   Le médecin recherche diverses pathologies affectant l'absorption digestive telles que les syndromes des selles courtes, les gastrectomies, l'insuffisance pancréatique etc. Il recherche également des facteurs d'agression tels que le cancer, les maladies chroniques évolutives, les infections, etc.

   L'ensemble de ces données permet d'estimer les besoins nutritionnels théoriques du patient et d'adapter la prise en charge nutritionnelle. La diététicienne, en collaboration avec les aides-soignantes, surveille les apports du patient.

   4.2 Mesures anthropométriques Lors de l'admission du patient, les infirmières mesurent le poids et la taille du patient. Si le patient peut maintenir la position debout, une échelle conventionnelle et une toise de mesure sont utilisées pour les mesures. Si le patient ne peut pas maintenir cette position, un fauteuil de pesée et un lasermètre sont utilisés.

   Afin d'évaluer la perte de poids avant l'hospitalisation, le poids antérieur est recherché à partir d'un rapport d'hôpital ou d'un autre document médical récent. Un contact avec le médecin traitant est également établi afin d'obtenir des informations sur l'historique de poids du patient. Si cette information n'est pas disponible, le poids précédent du patient est collecté.

   4.3 Mesures biologiques A l'admission, un échantillon biologique est généralement prélevé chez les patients à risque de dénutrition afin de doser la pré-albumine, l'albumine et la protéine C-réactive (CRP). Ces éléments permettent de déterminer la sévérité de la dénutrition lorsqu'elle est présente, selon les critères diagnostiques de la HAS.

   4.4 Mesures de la fonction musculaire Mesure de la force de préhension ("Handgrip")

   4.5 Mesure de la vitesse de marche

5. Procédure d'évaluation ajoutée par la recherche 5.1 Score Mini-Nutritional Assessment Short Version (MNA-SF) 5.2 Mesure d'impédance bioélectrique 5.3 Diagnostic de dénutrition selon les critères GLIM Le diagnostic de dénutrition sera également réalisé dans le cadre de cette recherche selon les critères GLIM. Elle reposera sur la recherche d'au moins 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique. La dénutrition sévère sera basée uniquement sur des critères phénotypiques. Ce diagnostic selon la définition GLIM sera posé par un des investigateurs non impliqué dans la prise en charge du patient. L'équipe du patient sera aveuglée à ces résultats afin de ne pas influencer la prise en charge du patient.

5 Aspects statistiques 5.1 Calcul du nombre de sujets nécessaires D'après nos données épidémiologiques internes, la prévalence de la dénutrition selon la définition de la HAS était de 34 %. Compte tenu de la période plus longue de perte de poids et du seuil d'IMC plus élevé utilisé par GLIM dans sa définition de la dénutrition, les enquêteurs estiment une prévalence plus élevée de la dénutrition. En l'absence de données dans la littérature, les enquêteurs estiment une prévalence de la dénutrition selon la définition GLIM à 49%, et une différence d'au moins 15%. Les enquêteurs souhaitent mettre en évidence cette discordance. Avec un risque α = 0,05 et une puissance de 80 %, il faudra inclure 260 patients.

5.2 Généralités Les statistiques descriptives seront basées sur des moyennes (+/- écart-type) ou des médianes [intervalle interquartile] selon la distribution des variables quantitatives. Les variables catégorielles seront décrites en termes de nombres et de pourcentages. Les comparaisons univariées utiliseront les tests statistiques usuels après vérification de la distribution des variables (test du Chi2 ou de Fisher, t-test, anova ou leurs équivalents non paramétriques tests de Wilcoxon et de Kruskal-Wallis). Des tests sur échantillons appariés seront utilisés si nécessaire.

Les tests seront effectués au niveau de signification de 5 %. Les intervalles de confiance à 95 % seront fournis pour chaque estimation.

Les calculs seront effectués à l'aide des logiciels IBM SPSS v21 et R (version 3.6.1, http://www.R-project.org ).

5.3 Objectif principal La différence de prévalence de la dénutrition globale entre les groupes HAS et GLIM sera comparée à l'aide du test de McNemar pour la comparaison des proportions dans des échantillons appariés.

5.4 Objectifs secondaires 5.4.1 Comparaison de la prévalence de la dénutrition sévère La différence de prévalence de la dénutrition sévère entre les groupes HAS et GLIM sera comparée à l'aide du test décrit dans l'objectif principal.

5.4.2 Comparaison de la morbi-mortalité La morbi-mortalité sera comparée entre les groupes HAS et GLIM, pour la dénutrition modérée et sévère, en comparant la durée d'hospitalisation, la mortalité et l'autonomie à la sortie.

Durée d'hospitalisation Il existe une relation entre l'incidence de la mortalité et toutes les variables de type durée. La durée de séjour sera donc analysée selon une méthode de risque concurrentiel, qui tient compte du fait que les patients décédés ne sont plus éligibles à l'analyse de la durée de séjour (25).

L'estimateur fournit également la probabilité de décès à l'hôpital, de sorte que la probabilité de sortie de l'hôpital par rapport au décès peut être évaluée simultanément à tout moment après l'inclusion dans l'étude.

Taux de mortalité Les taux de mortalité seront estimés à l'aide de la méthode de Kaplan et Meier. La comparaison des 2 courbes sera réalisée par un test de Logrank. Les taux de mortalité dans les 2 groupes seront estimés via les courbes de survie.

AVQ Le score AVQ sera comparé entre les 2 groupes à l'aide des tests de comparaison de variables numériques discrètes décrits dans les généralités.

5.4.3 Comparaison des outils d'évaluation de la fonction musculaire L'impact du choix de l'outil d'évaluation de la fonction musculaire sera évalué en comparant les prévalences de dénutrition diagnostiquées par chaque outil et en comparant la présence de masse musculaire réduite par chaque outil.

6 Résultats attendus en termes d'avancées scientifiques et professionnelles Les résultats de cette étude permettront de vérifier si la définition GLIM augmente la prévalence de la dénutrition par rapport à celle de la HAS. L'utilisation de l'une ou l'autre des définitions pourrait avoir un impact sur la prise en charge médicale de la dénutrition. D'autre part, la fonction musculaire bénéficie de divers outils d'évaluation. Ces outils évaluent différents aspects du muscle, tels que la force, la performance fonctionnelle ou la quantité. La fonction musculaire occupe une place importante dans les nouvelles définitions de la dénutrition, impliquant les kinésithérapeutes en plus des diététiciens, infirmiers, aides-soignants et médecins dans le dépistage de la dénutrition. Les différents outils pourraient conduire à une estimation différente de la réduction de la masse musculaire et donc à une prévalence différente de la dénutrition. Les résultats de notre étude permettront de l'évaluer et d'orienter les professionnels dans le choix des outils d'évaluation de la fonction musculaire.

7 Bénéfices et risques attendus pour les patients 7.1 Risques et contraintes minimes ajoutés par la recherche Tous les examens médicaux et la prise en charge sont habituellement réalisés à l'exception du questionnaire MNA-SF et de l'impédancemétrie bioélectrique qui seront réalisés systématiquement chez les patients inclus. Le questionnaire MNA-SF est très rapide (moins de 5 minutes) et n'engendre donc que très peu de désagréments pour le patient hormis une visite supplémentaire d'un soignant. L'impédancemétrie bioélectrique est un outil d'évaluation de la composition corporelle à l'aide d'électrodes appliquées à la surface de la peau. L'examen dure en moyenne 15 minutes, est non invasif et indolore. La contrainte minimale est liée au placement de l'électrode et à la durée de l'examen.

7.2 Bénéfices attendus pour le patient Cette étude peut mettre en évidence une différence de prévalence de la dénutrition selon les définitions et les outils utilisés. Les résultats de cette étude n'apporteront pas de bénéfices directs pour le patient, mais pourraient permettre au clinicien d'être plus vigilant si la dénutrition est sous-estimée, selon les critères utilisés en France. Le bénéfice serait alors un dépistage plus large de la dénutrition et permettrait d'adapter la prise en charge nutritionnelle et rééducative du patient.