Auswirkungen von Unterernährungsdefinitionen auf ihre Prävalenz bei Krankenhauspatienten (PROTEIN)

1. Begründung 1.1 Epidemiologie und Morbidität von Unterernährung Unterernährung, ob im Zusammenhang mit Krankheit, Armut, Hunger, Krieg oder Naturkatastrophen, betrifft weltweit mehr als eine Milliarde Menschen (1). In Frankreich deutet eine empirische Schätzung auf eine Prävalenz von Unterernährung bei Krankenhauspatienten von fast 2 Millionen oder 30 bis 50 % hin. Es sollte betont werden, dass Unterernährung innerhalb und außerhalb von Krankenhäusern sehr verbreitet ist. Es ist allgemein anerkannt, dass Unterernährung durch ein Defizit in der Nährstoffaufnahme oder Malabsorption verursacht werden kann. Inzwischen ist jedoch bekannt, dass das Vorhandensein eines entzündlichen Zustands während einer Krankheit mit Unterernährung assoziiert ist (1). Der Entzündungszustand führt zu Anorexie und verminderter Aufnahme, erhöht aber auch den Grundumsatz und den Muskelkatabolismus. Unterernährung ist durch eine Abnahme aller Marker der Muskelmasse gekennzeichnet (1). Daher ist es stark mit einer Abnahme der Funktionsfähigkeit des Patienten und einem Anstieg der Morbidität und Mortalität sowie der Gesundheitskosten verbunden (1,4-6).

   1.2 Internationaler Konsens zur Definition von Unterernährung Im Jahr 2019 veröffentlichte die Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) einen internationalen Konsensbericht zu den Diagnosekriterien für Unterernährung (1). Die diagnostischen Kriterien sind zahlreich und beinhalten ätiologische Kriterien wie reduzierte Nahrungsaufnahme; entzündlicher Kontext; Symptome wie Anorexie, Schwäche; phänotypische Kriterien wie Gewichtsverlust, Body-Mass-Index (BMI), Verhältnis von Fett zu Magermasse, Flüssigkeitsretention und Muskelfunktion.

   Die Muskelmasse wird als ein wichtiges diagnostisches Kriterium beschrieben, da sie ein direkter Indikator für den Proteinabbau im Zusammenhang mit Unterernährung ist, aber auch die funktionelle Beeinträchtigung des Patienten widerspiegelt, da sie direkt mit der funktionellen Kapazität, Autonomie und Prognose verbunden ist. Es werden verschiedene Messinstrumente vorgeschlagen, wie z. B. bioelektrische Impedanzmetrie, Ultraschall oder Magnetresonanztomographie, wobei die Auswahl der Instrumente durch die Kliniker je nach Erfahrung und lokalen Ressourcen erfolgt. Als ergänzende Maßnahme gilt die Handgriffvermessung. GLIM empfiehlt eine Bewertung des Risikos einer Unterernährung anhand validierter Fragebögen wie dem NRS (Nutritional Risk Screening) oder dem MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form).

   1.3 Neue Definition von Unterernährung in Frankreich Die französische Nationale Gesundheitsbehörde (HAS) hat 2019 die Definition von Unterernährung bei Erwachsenen (< 70 Jahre) überarbeitet, die der GLIM-Definition sehr ähnlich ist, sich aber in einigen wichtigen Aspekten von ihr unterscheidet. Es umfasst die Verwendung ätiologischer und phänotypischer Kriterien und umfasst jetzt die Bewertung von Muskelkraft, Ganggeschwindigkeit und bioelektrischer Impedanzmetrie.

   1.4 Konvergenzen und Abweichungen zwischen der internationalen und der französischen Definition Bei Erwachsenen unter 70 Jahren empfehlen sowohl die GLIM als auch die HAS ein Screening auf Unterernährung, aber die HAS-Empfehlungen empfehlen nicht die Verwendung eines präzisen Instruments zur Bewertung des Risikos einer Unterernährung. Das Vorliegen von mindestens einem ätiologischen Kriterium und einem phänotypischen Kriterium ist zwingend erforderlich, um in beiden Situationen eine Unterernährungsdiagnose stellen zu können. Die Unterschiede zwischen dem internationalen Konsens und den HAS-Empfehlungen betreffen die diagnostischen Kriterien.

   1.5 Beurteilung der Muskelfunktion Physiotherapeuten verwenden verschiedene Instrumente, um verschiedene Aspekte der Muskelfunktion zu beurteilen, wie z. B. Kraft oder Gehgeschwindigkeit.

   Die isometrische Griffstärke korreliert stark mit der Muskelkraft der unteren Extremitäten und ist ein negativer Marker für die Mobilität im Falle einer Schwäche (14). Es wurde eine lineare Beziehung zwischen Griffstärke und Patientenbehinderung beobachtet, gemessen anhand der Katz-Unabhängigkeitsskala. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Griffstärke ein guter Prädiktor für den klinischen Zustand des Patienten ist (19). Die Messung der Griffstärke mit einem speziellen Dynamometer hat außerdem den Vorteil, dass sie einfach und zuverlässig ist und Referenzwerte hat, die an Geschlecht und BMI angepasst sind.

   Die Ganggeschwindigkeit ist ein weiterer Indikator zur Beurteilung der Muskelfunktion. Es ist mit der Stärke der unteren Extremitäten verbunden und ist ein Prädiktor für Behinderung und Mobilitätseinschränkung (14). Die übliche Gehgeschwindigkeit wird meist über eine Distanz von 4 oder 6 m gemessen und hat geschlechts- und größenangepasste Referenzwerte (19).

   Ernährungsberater sind auch an der Beurteilung der Muskelfunktion beteiligt, indem sie die Körperzusammensetzung in Form von fettfreier Körpermasse und Fettmasse messen. Sie führen eine bioelektrische Impedanzmessung durch, die das Volumen an Fett und magerer Körpermasse schätzt, indem sie den Widerstand biologischer Gewebe gegen einen sinusförmigen elektrischen Strom niedriger Intensität und hoher Frequenz durch Elektroden messen (14). Diese Messmethode ist einfach anzuwenden, kostengünstig, reproduzierbar und bei bettlägerigen Patienten durchführbar (14). Es korreliert auch sehr gut mit MRT und Referenzwerte werden in einer Vielzahl von Erwachsenenpopulationen erhalten (12,22).

   1.6 Forschungshypothese Die Forscher stellen die Hypothese auf, dass die Prävalenz von Unterernährung in einer Population von Patienten unter 70 Jahren, die in den Bereichen Diabetologie, Adipositas, Pneumologie, Onkologie und Gastroernährung stationär aufgenommen wurden, gemäß den von der französischen Gesundheitsbehörde empfohlenen diagnostischen Kriterien unterschiedlich ist oder die von der Global Leadership Initiative on Malnutrition empfohlenen. Darüber hinaus könnten diese beiden Definitionen unterschiedliche Auswirkungen auf die Morbidität und Mortalität der Patienten haben. Die Wahl der Methode zur Beurteilung der Muskelfunktion könnte diese Prävalenz beeinflussen.

2. Ziel 2.1 Hauptziel Das Hauptziel dieser Studie ist es, die Prävalenz der globalen Unterernährung auf der Grundlage der von der französischen Nationalen Gesundheitsbehörde empfohlenen Diagnosekriterien mit der auf der Grundlage der von der Global Leadership Initiative on Malnutrition empfohlenen Diagnosekriterien bei Krankenhauspatienten zu vergleichen in Diabetologie-Adipositas, Pneumologie, Onkologie und Gastro-Ernährung

   2.2 Nebenziele

   Die sekundären Ziele sind bei Patienten, die in Diabetes-Adipositas-, Pneumologie-, Onkologie- und Gastroernährungsabteilungen stationär behandelt werden:

   • Vergleich der Prävalenz schwerer Unterernährung nach den diagnostischen Kriterien HAS und GLIM;
   • Zum Vergleich der Morbimortalität von mäßiger und schwerer Unterernährung gemäß den diagnostischen Kriterien HAS und GLIM:
   • Dauer des Krankenhausaufenthalts;
   • Sterblichkeitsrate ;
   • Autonomie bei der Entlassung.
   • Vergleich der Vorhersagekapazität von Instrumenten zur Beurteilung der Muskelfunktion bei Unterernährung gemäß den HAS- und GLIM-Diagnosekriterien.

3. Art der Studie Dies ist eine prospektive, monozentrische Beobachtungskohortenstudie. Die Forschung wird in Übereinstimmung mit dem Protokoll durchgeführt.

   Die Rekrutierungsdauer beträgt 20 Monate mit einer Nachbeobachtung der Patienten während ihres gesamten Krankenhausaufenthalts auf der Pflegestation, d. h. etwa 30 Tage (durchschnittliche Aufenthaltsdauer), d. h. eine geschätzte Gesamtdauer der Studie von 21 Monaten.

   Die Studie wird im Krankenhaus Forcilles in den Abteilungen für Diabetologie-Adipositas, Pneumologie, Onkologie und Gastroernährung durchgeführt.

4. Übliche Beurteilungsverfahren 4.1 Ernährungsbeurteilung Bei der Aufnahme des Patienten wird eine Ernährungsbeurteilung durch den Ernährungsberater gemäß den Empfehlungen der Französischen Vereinigung der Ernährungswissenschaftler (AFDN) und des HAS durchgeführt. Der Ernährungsberater erhebt alle Daten, die zur Erkennung einer Mangelernährung erforderlich sind, wie Gewicht, Größe, BMI, Albuminspiegel sowie Griffstärke und Gehgeschwindigkeit (durchgeführt von der Pflegeassistentin und dem Physiotherapeuten). Der Ernährungsberater sucht auch nach möglichen Hindernissen bei der Ernährung, wie z. B. Zahnbeschwerden, Schluckbeschwerden oder Verdauungsbeschwerden.

   Der Arzt sucht nach verschiedenen Pathologien, die die Verdauungsabsorption beeinträchtigen, wie Kurzstuhlsyndrome, Gastrektomien, Pankreasinsuffizienz usw. Es sucht auch nach Aggressionsfaktoren wie Krebs, chronisch fortschreitenden Krankheiten, Infektionen usw.

   All diese Daten werden verwendet, um den theoretischen Ernährungsbedarf des Patienten abzuschätzen und das Ernährungsmanagement anzupassen. Der Ernährungsberater überwacht in Zusammenarbeit mit den Pflegekräften die Aufnahme des Patienten.

   4.2 Anthropometrische Messungen Bei der Aufnahme des Patienten messen die Pflegekräfte das Gewicht und die Größe des Patienten. Wenn der Patient die aufrechte Position beibehalten kann, werden eine herkömmliche Waage und ein Messstab für die Messungen verwendet. Wenn der Patient diese Position nicht halten kann, werden ein Wiegestuhl und ein Lasermessgerät verwendet.

   Um den Gewichtsverlust vor dem Krankenhausaufenthalt zu beurteilen, wird das vorherige Gewicht einem Krankenhausbericht oder einem anderen aktuellen medizinischen Dokument entnommen. Es wird auch Kontakt mit dem behandelnden Arzt aufgenommen, um Informationen über die Gewichtshistorie des Patienten zu erhalten. Wenn diese Informationen nicht verfügbar sind, wird das vorherige Gewicht des Patienten erfasst.

   4.3 Biologische Messungen Patienten mit einem Risiko für Unterernährung wird bei der Aufnahme in der Regel eine biologische Probe entnommen, um Präalbumin, Albumin und C-reaktives Protein (CRP) zu bestimmen. Diese Elemente ermöglichen es, den Schweregrad einer eventuell vorhandenen Unterernährung nach den diagnostischen Kriterien des HAS zu bestimmen.

   4.4 Muskelfunktionsmessungen Messung der Griffstärke („Handgrip“)

   4.5 Ganggeschwindigkeitsmessung

5. Bewertungsverfahren durch die Forschung ergänzt 5.1 Mini-Nutritional Assessment Short Version (MNA-SF) Score 5.2 Bioelektrische Impedanzmessung 5.3 Diagnostik der Unterernährung nach GLIM-Kriterien Die Diagnostik der Unterernährung wird im Rahmen dieser Forschung ebenfalls durchgeführt nach die GLIM-Kriterien. Es basiert auf der Suche nach mindestens 1 phänotypischen Kriterium und 1 ätiologischen Kriterium. Schwere Unterernährung wird ausschließlich auf phänotypischen Kriterien basieren. Diese Diagnose gemäß der GLIM-Definition wird von einem der Prüfärzte gestellt, der nicht an der Behandlung des Patienten beteiligt ist. Das Team des Patienten wird gegenüber diesen Ergebnissen verblindet, um das Management des Patienten nicht zu beeinflussen.

5 Statistische Aspekte 5.1 Berechnung der benötigten Probandenzahl Nach unseren internen epidemiologischen Daten betrug die Prävalenz der Unterernährung nach HAS-Definition 34 %. Unter Berücksichtigung des längeren Zeitraums des Gewichtsverlusts und des höheren BMI-Schwellenwerts, den GLIM in seiner Definition von Unterernährung verwendet, schätzen die Ermittler eine höhere Prävalenz von Unterernährung. Mangels Literaturangaben schätzen die Untersucher eine Unterernährungsprävalenz nach GLIM-Definition auf 49 % und eine Differenz von mindestens 15 %. Auf diese Diskrepanz möchten die Ermittler hinweisen. Bei einem Risiko α = 0,05 und einer Power von 80 % müssen 260 Patienten eingeschlossen werden.

5.2 Allgemeine Aspekte Die deskriptive Statistik basiert auf Mittelwerten (+/- Standardabweichung) oder Medianen [Quartilsabstand], je nach Verteilung der quantitativen Variablen. Kategoriale Variablen werden in Form von Zahlen und Prozentsätzen beschrieben. Univariate Vergleiche verwenden die üblichen statistischen Tests, nachdem die Verteilung der Variablen überprüft wurde (Chi2- oder Fisher-Test, t-Test, Anova oder ihre nichtparametrischen Äquivalente Wilcoxon- und Kruskal-Wallis-Tests). Gegebenenfalls werden Tests mit gepaarten Stichproben verwendet.

Tests werden auf dem Signifikanzniveau von 5 % durchgeführt. Die 95 %-Konfidenzintervalle werden für jede Schätzung bereitgestellt.

Berechnungen werden mit IBM SPSS v21 und R-Software (Version 3.6.1, http://www.R-project.org ).

5.3 Hauptziel Der Unterschied in der Prävalenz globaler Unterernährung zwischen den HAS- und GLIM-Gruppen wird unter Verwendung des McNemar-Tests zum Vergleich der Anteile in gematchten Stichproben verglichen.

5.4 Nebenziele 5.4.1 Vergleich der Prävalenz schwerer Unterernährung Der Unterschied in der Prävalenz schwerer Unterernährung zwischen der HAS- und der GLIM-Gruppe wird anhand des im Hauptziel beschriebenen Tests verglichen.

5.4.2 Vergleich von Morbidität und Mortalität Morbidität und Mortalität werden zwischen den HAS- und GLIM-Gruppen für mittelschwere und schwere Unterernährung verglichen, indem die Dauer des Krankenhausaufenthalts, die Mortalität und die Unabhängigkeit bei der Entlassung verglichen werden.

Dauer des Krankenhausaufenthalts Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Sterblichkeitsrate und allen Variablen des Dauertyps. Die Verweildauer wird daher mit einer kompetitiven Risikomethode analysiert, die berücksichtigt, dass Patienten, die sterben, nicht mehr für eine Verweildaueranalyse in Frage kommen (25).

Der Schätzer liefert auch die Wahrscheinlichkeit eines Krankenhaussterbens, sodass die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhausentlassung gegenüber dem Tod jederzeit nach Einschluss in die Studie gleichzeitig bewertet werden kann.

Sterblichkeitsraten Die Sterblichkeitsraten werden nach der Methode von Kaplan und Meier geschätzt. Der Vergleich der 2 Kurven wird durch einen Logrank-Test durchgeführt. Die Sterblichkeitsraten in den 2 Gruppen werden über die Überlebenskurven geschätzt.

ADL Der ADL-Score wird zwischen den 2 Gruppen unter Verwendung der in den allgemeinen Aspekten beschriebenen diskreten numerischen Variablenvergleichstests verglichen.

5.4.3 Vergleich von Instrumenten zur Beurteilung der Muskelfunktion Die Auswirkung der Wahl des Instruments zur Beurteilung der Muskelfunktion wird durch den Vergleich der Prävalenzen der von jedem Instrument diagnostizierten Unterernährung und durch den Vergleich des Vorhandenseins von reduzierter Muskelmasse durch jedes Instrument bewertet.

6 Erwartete Ergebnisse in Bezug auf wissenschaftlichen und fachlichen Fortschritt Die Ergebnisse dieser Studie werden es ermöglichen zu überprüfen, ob die GLIM-Definition die Prävalenz von Unterernährung im Vergleich zu der HAS erhöht. Die Verwendung der einen oder anderen Definition könnte sich auf die medizinische Behandlung von Unterernährung auswirken. Andererseits profitiert die Muskelfunktion von verschiedenen Bewertungsinstrumenten. Diese Tools bewerten verschiedene Aspekte des Muskels, wie Kraft, funktionelle Leistung oder Quantität. Die Muskelfunktion nimmt einen wichtigen Platz in den neuen Definitionen von Unterernährung ein, die neben Ernährungsberatern, Krankenschwestern, Pflegeassistenten und Ärzten auch Physiotherapeuten in das Screening auf Unterernährung einbeziehen. Die unterschiedlichen Instrumente könnten zu einer unterschiedlichen Einschätzung des Muskelmasseabbaus und damit zu einer unterschiedlichen Prävalenz von Unterernährung führen. Die Ergebnisse unserer Studie werden dazu beitragen, dies zu bewerten und Fachleuten bei der Auswahl von Instrumenten zur Beurteilung der Muskelfunktion zu helfen.

7 Erwarteter Nutzen und Risiken für Patienten 7.1 Minimale Risiken und Einschränkungen durch die Forschung Alle medizinischen Untersuchungen und Behandlungen werden normalerweise durchgeführt, mit Ausnahme des MNA-SF-Fragebogens und der bioelektrischen Impedanzmessung, die systematisch bei den eingeschlossenen Patienten durchgeführt werden. Der MNA-SF-Fragebogen ist sehr schnell (weniger als 5 Minuten) und verursacht daher, abgesehen von einem zusätzlichen Besuch durch eine Pflegekraft, sehr wenig Unannehmlichkeiten für den Patienten. Die bioelektrische Impedanzmetrie ist ein Instrument zur Beurteilung der Körperzusammensetzung unter Verwendung von Elektroden, die auf die Hautoberfläche aufgebracht werden. Die Untersuchung dauert durchschnittlich 15 Minuten und ist nicht-invasiv und schmerzlos. Die minimale Belastung hängt mit der Platzierung der Elektrode und der Untersuchungsdauer zusammen.

7.2 Erwarteter Nutzen für den Patienten Diese Studie kann einen Unterschied in der Prävalenz von Unterernährung gemäß den verwendeten Definitionen und Instrumenten hervorheben. Die Ergebnisse dieser Studie werden dem Patienten keinen direkten Nutzen bringen, könnten es dem Kliniker jedoch ermöglichen, wachsamer zu sein, wenn Unterernährung gemäß den in Frankreich verwendeten Kriterien unterschätzt wird. Der Vorteil wäre dann ein breiteres Screening auf Unterernährung und würde eine Anpassung des Ernährungs- und Rehabilitationsmanagements des Patienten ermöglichen.