Impacto de las definiciones de desnutrición en su prevalencia en pacientes hospitalizados (PROTEIN)

1. Justificación 1.1 Epidemiología y morbilidad de la desnutrición La desnutrición, ya sea relacionada con enfermedades, pobreza, hambre, guerra o desastres naturales, afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo (1). En Francia, una estimación empírica sugiere una prevalencia de desnutrición entre pacientes hospitalizados cercana a los 2 millones o del 30 al 50%. Cabe subrayar que la desnutrición es muy común dentro y fuera del hospital. Está ampliamente aceptado que la desnutrición puede ser causada por un déficit en la ingesta de nutrientes o por malabsorción. Sin embargo, ahora se sabe que la presencia de un estado inflamatorio durante la enfermedad está asociada con la desnutrición (1). El estado inflamatorio conduce a la anorexia y a la disminución de la ingesta, pero también aumenta la tasa metabólica basal y el catabolismo muscular. La desnutrición se caracteriza por una disminución de todos los marcadores de masa muscular (1). Así, se asocia fuertemente con una disminución de la capacidad funcional del paciente y un aumento de la morbimortalidad y de los costes sanitarios (1,4-6).

   1.2 Consenso internacional sobre la definición de desnutrición En 2019, la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) publicó un informe de consenso internacional sobre los criterios de diagnóstico de la desnutrición (1). Los criterios diagnósticos son numerosos e incluyen criterios etiológicos como ingesta reducida de alimentos; contexto inflamatorio; síntomas como anorexia, debilidad; criterios fenotípicos como la pérdida de peso, el índice de masa corporal (IMC), la relación entre la masa magra y la grasa, la retención de líquidos y la función muscular.

   La masa muscular se describe como un criterio diagnóstico mayor, ya que es un indicador directo del catabolismo proteico ligado a la desnutrición, pero también un reflejo del deterioro funcional del paciente, ya que está directamente asociado con la capacidad funcional, la autonomía y el pronóstico. Se sugieren varias herramientas de medición, como la impedanciometría bioeléctrica, la ecografía o la resonancia magnética, y los médicos pueden elegir la herramienta, según la experiencia y los recursos locales. La medida de la empuñadura se considera una medida complementaria. GLIM aconseja una evaluación del riesgo de desnutrición, utilizando cuestionarios validados como el NRS (Nutritional Risk Screening) o el MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form).

   1.3 Nueva definición de desnutrición en Francia La Autoridad Nacional de Salud de Francia (HAS) revisó la definición de desnutrición en adultos (< 70 años) en 2019, que es muy similar, pero difiere en algunos aspectos importantes, de la definición GLIM. Incluye el uso de criterios etiológicos y fenotípicos, y ahora incluye la evaluación de la fuerza muscular, la velocidad de la marcha y la bioimpedanciometría.

   1.4 Convergencias y divergencias entre las definiciones internacional y francesa En adultos menores de 70 años, tanto el GLIM como el HAS recomiendan el cribado de desnutrición, pero las recomendaciones de la HAS no recomiendan el uso de una herramienta precisa para evaluar el riesgo de desnutrición. La presencia de al menos un criterio etiológico y un criterio fenotípico es obligatoria para realizar un diagnóstico de desnutrición en ambas situaciones. Las diferencias entre el consenso internacional y las recomendaciones HAS se refieren a los criterios diagnósticos.

   1.5 Evaluación de la función muscular Los fisioterapeutas utilizan diferentes herramientas para evaluar diferentes aspectos de la función muscular, como la fuerza o la velocidad al caminar.

   La fuerza de prensión isométrica está fuertemente correlacionada con la fuerza muscular de las extremidades inferiores y es un marcador negativo de movilidad en caso de debilidad (14). Se ha observado una relación lineal entre la fuerza de prensión y la discapacidad del paciente medida por la escala de independencia de Katz. Además, la fuerza de prensión ha demostrado ser un buen predictor del estado clínico del paciente (19). La medición de la fuerza de prensión, utilizando un dinamómetro dedicado, también tiene la ventaja de ser simple y confiable y tiene valores de referencia ajustados por género e IMC.

   La velocidad de la marcha es otro indicador utilizado para evaluar la función muscular. Se asocia con la fuerza de los miembros inferiores y es un predictor de discapacidad y limitación de la movilidad (14). La velocidad de marcha habitual se mide con mayor frecuencia en una distancia de 4 o 6 m y tiene valores de referencia ajustados por sexo y altura (19).

   Los dietistas también participan en la evaluación de la función muscular midiendo la composición corporal en términos de masa corporal magra y masa grasa. Realizan una impedanciometría bioeléctrica, que estima los volúmenes de grasa y masa corporal magra midiendo la resistencia de los tejidos biológicos a una corriente eléctrica sinusoidal de baja intensidad y alta frecuencia a través de electrodos (14). Este método de medición es simple de usar, económico, reproducible y factible en pacientes postrados en cama (14). También se correlaciona muy bien con la resonancia magnética y se obtienen valores de referencia en una variedad de poblaciones adultas (12,22).

   1.6 Hipótesis de la investigación Los investigadores plantean la hipótesis de que la prevalencia de desnutrición en una población de pacientes hospitalizados en diabetología-obesidad, neumología, oncología y gastronutrición, menores de 70 años, es diferente según los criterios diagnósticos recomendados por la Autoridad Nacional de Salud de Francia o los recomendados por la Global Leadership Initiative on Malnutrition. Además, estas dos definiciones podrían tener un impacto diferente en la morbilidad y mortalidad de los pacientes. La elección del método de evaluación de la función muscular podría influir en esta prevalencia.

2. Objetivo 2.1 Objetivo principal El objetivo principal de este estudio es comparar la prevalencia de desnutrición global basada en los criterios de diagnóstico recomendados por la Autoridad Nacional de Salud de Francia con la basada en los criterios de diagnóstico recomendados por la Global Leadership Initiative on Malnutrition, en pacientes hospitalizados. en diabetología-obesidad, neumología, oncología y gastronutrición

   2.2 Objetivos secundarios

   Los objetivos secundarios serán, en pacientes hospitalizados en unidades de diabetes-obesidad, neumología, oncología y gastronutrición:

   • Comparar la prevalencia de desnutrición severa según los criterios diagnósticos HAS y GLIM;
   • Comparar la morbimortalidad de la desnutrición moderada y severa según los criterios diagnósticos HAS y GLIM:
   • Duración de la estancia hospitalaria;
   • Tasa de mortalidad ;
   • Autonomía al alta.
   • Comparar la capacidad predictiva de las herramientas de evaluación de la función muscular sobre la desnutrición según los criterios diagnósticos HAS y GLIM.

3. Tipo de estudio Se trata de un estudio de cohorte prospectivo, monocéntrico y observacional. La investigación se llevará a cabo de acuerdo con el protocolo.

   La duración del reclutamiento será de 20 meses con seguimiento de los pacientes durante toda su estancia hospitalaria en la unidad asistencial, es decir, aproximadamente 30 días (permanencia media), es decir, una duración total del estudio estimada en 21 meses.

   El estudio se realizará en el Hospital Forcilles, en las unidades de diabetología-obesidad, neumología, oncología y gastronutrición.

4. Procedimientos habituales de evaluación 4.1 Evaluación nutricional Al ingreso del paciente, el dietista realiza una evaluación nutricional siguiendo las recomendaciones de la Asociación Francesa de Dietistas-Nutricionistas (AFDN) y de la HAS. El dietista recoge todos los datos necesarios para detectar la desnutrición, como el peso, la talla, el IMC, los niveles de albúmina, así como la fuerza de prensión y la velocidad de la marcha (realizados por el auxiliar asistencial y el fisioterapeuta). El dietista también busca posibles obstáculos para la alimentación, como problemas dentales, problemas para tragar o molestias digestivas.

   El médico busca diversas patologías que afectan la absorción digestiva como síndromes de heces cortas, gastrectomías, insuficiencia pancreática, etc. También busca factores de agresión como el cáncer, enfermedades crónicas progresivas, infecciones, etc.

   Todos estos datos se utilizan para estimar las necesidades nutricionales teóricas del paciente y adaptar el manejo nutricional. El dietista, en colaboración con las auxiliares de enfermería, controla la ingesta del paciente.

   4.2 Mediciones antropométricas Cuando el paciente ingresa, las enfermeras miden el peso y la altura del paciente. Si el paciente puede mantener la posición erguida, se utiliza una escala convencional y una vara de medir para las mediciones. Si el paciente no puede mantener esta posición, se utilizan una silla de pesaje y un medidor láser.

   Para valorar la pérdida de peso previa a la hospitalización se busca el peso previo en un informe hospitalario u otro documento médico reciente. También se establece contacto con el médico tratante para obtener información sobre el historial de peso del paciente. Si no se dispone de esta información, se recoge el peso previo del paciente.

   4.3 Mediciones biológicas Al ingreso se suele tomar una muestra biológica a los pacientes con riesgo de desnutrición para medir la prealbúmina, la albúmina y la proteína C reactiva (PCR). Estos elementos permiten determinar la gravedad de la desnutrición cuando ésta se presenta, según los criterios diagnósticos de la HAS.

   4.4 Mediciones de la función muscular Medición de la fuerza de prensión ("Handgrip")

   4.5 Medición de la velocidad de la marcha

5. Procedimiento de evaluación agregado por la investigación 5.1 Puntuación de la Mini-Nutritional Assessment Short Version (MNA-SF) 5.2 Medición de la impedancia bioeléctrica 5.3 Diagnóstico de desnutrición según criterios GLIM El diagnóstico de desnutrición también se realizará en el marco de esta investigación de acuerdo con los criterios GLIM. Se basará en la búsqueda de al menos 1 criterio fenotípico y 1 criterio etiológico. La desnutrición severa se basará únicamente en criterios fenotípicos. Este diagnóstico según la definición GLIM será realizado por uno de los investigadores no involucrado en el manejo del paciente. El equipo del paciente estará cegado a estos resultados para no influir en el manejo del paciente.

5 Aspectos estadísticos 5.1 Cálculo del número de sujetos requeridos Según nuestros datos epidemiológicos internos, la prevalencia de desnutrición según la definición HAS fue del 34%. Teniendo en cuenta el período más amplio de pérdida de peso y el umbral de IMC más alto utilizado por GLIM en su definición de desnutrición, los investigadores estiman una mayor prevalencia de desnutrición. En ausencia de datos en la literatura, los investigadores estiman una prevalencia de desnutrición según la definición GLIM del 49 % y una diferencia de al menos el 15 %. Los investigadores desean resaltar esta discordancia. Con un riesgo α = 0,05 y una potencia del 80%, será necesario incluir 260 pacientes.

5.2 Aspectos generales Las estadísticas descriptivas se basarán en medias (+/- desviación estándar) o medianas [rango intercuartílico] en función de la distribución de las variables cuantitativas. Las variables categóricas se describirán en términos de números y porcentajes. Las comparaciones univariantes utilizarán los tests estadísticos habituales tras comprobar la distribución de las variables (Chi2 o test de Fisher, t-test, anova o sus equivalentes no paramétricos Wilcoxon y test de Kruskal-Wallis). Si es necesario, se utilizarán pruebas de muestras pareadas.

Las pruebas se realizarán al 5% de nivel de significación. Se proporcionarán los intervalos de confianza del 95% para cada estimación.

Los cálculos se realizarán utilizando el software IBM SPSS v21 y R (versión 3.6.1, http://www.R-project.org ).

5.3 Objetivo principal Se comparará la diferencia en la prevalencia de desnutrición global entre los grupos HAS y GLIM utilizando la prueba de McNemar para comparación de proporciones en muestras pareadas.

5.4 Objetivos secundarios 5.4.1 Comparación de la prevalencia de desnutrición severa La diferencia en la prevalencia de desnutrición severa entre los grupos HAS y GLIM se comparará utilizando la prueba descrita en el objetivo principal.

5.4.2 Comparación de morbilidad y mortalidad Se comparará la morbilidad y mortalidad entre los grupos HAS y GLIM, para desnutrición moderada y severa, comparando la estancia hospitalaria, la mortalidad y la independencia al alta.

Duración de la estancia hospitalaria Existe una relación entre la incidencia de mortalidad y todas las variables de tipo duración. Por lo tanto, la duración de la estancia se analizará utilizando un método de riesgo competitivo, que permite el hecho de que los pacientes que mueren ya no son elegibles para el análisis de la duración de la estancia (25).

El estimador también proporciona la probabilidad de muerte hospitalaria, por lo que la probabilidad de alta hospitalaria versus muerte puede evaluarse simultáneamente en cualquier momento después de la inclusión en el estudio.

Tasas de mortalidad Las tasas de mortalidad se estimarán utilizando el método de Kaplan y Meier. La comparación de las 2 curvas se realizará mediante una prueba de Logrank. Las tasas de mortalidad en los 2 grupos se estimarán a través de las curvas de supervivencia.

AVD Se comparará la puntuación de las AVD entre los 2 grupos mediante las pruebas de comparación de variables numéricas discretas descritas en los aspectos generales.

5.4.3 Comparación de herramientas de evaluación de la función muscular El impacto de la elección de la herramienta de evaluación de la función muscular se evaluará comparando las prevalencias de desnutrición diagnosticadas por cada herramienta y comparando la presencia de masa muscular reducida por cada herramienta.

6 Resultados esperados en términos de avances científicos y profesionales Los resultados de este estudio permitirán verificar si la definición GLIM aumenta la prevalencia de desnutrición en comparación con la HAS. El uso de una u otra de las definiciones podría tener un impacto en el manejo médico de la desnutrición. Por otro lado, la función muscular se beneficia de varias herramientas de evaluación. Estas herramientas evalúan diferentes aspectos del músculo, como la fuerza, el rendimiento funcional o la cantidad. La función muscular tiene un lugar importante en las nuevas definiciones de desnutrición, involucrando a fisioterapeutas además de dietistas, enfermeras, asistentes de atención y médicos en la detección de desnutrición. Las diferentes herramientas podrían conducir a una estimación diferente de la reducción de la masa muscular y, por lo tanto, a una prevalencia diferente de desnutrición. Los resultados de nuestro estudio ayudarán a evaluar esto y guiarán a los profesionales en la elección de herramientas para evaluar la función muscular.

7 Beneficios y riesgos esperados para los pacientes 7.1 Mínimos riesgos y limitaciones añadidas por la investigación Todos los exámenes y manejos médicos se realizan habitualmente a excepción del cuestionario MNA-SF y la bioimpedanciometría, que se realizarán sistemáticamente en los pacientes incluidos. El cuestionario MNA-SF es muy rápido (menos de 5 minutos) y por lo tanto genera muy pocas molestias al paciente aparte de una visita adicional por parte de un cuidador. La bioimpedanciometría es una herramienta para evaluar la composición corporal mediante electrodos aplicados a la superficie de la piel. El examen toma un promedio de 15 minutos y es no invasivo e indoloro. El estrés mínimo está relacionado con la colocación del electrodo y la duración del examen.

7.2 Beneficios esperados para el paciente Este estudio puede resaltar una diferencia en la prevalencia de desnutrición según las definiciones y herramientas utilizadas. Los resultados de este estudio no proporcionarán beneficios directos para el paciente, pero podrían permitir al médico estar más alerta si se subestima la desnutrición, según los criterios utilizados en Francia. El beneficio sería entonces un cribado más amplio de la desnutrición y permitiría adaptar el manejo nutricional y rehabilitador del paciente.