Impact van definities van ondervoeding op de prevalentie ervan bij gehospitaliseerde patiënten (PROTEIN)

1. Achtergrond 1.1 Epidemiologie en morbiditeit van ondervoeding Ondervoeding, of deze nu verband houdt met ziekte, armoede, honger, oorlog of natuurrampen, treft wereldwijd meer dan een miljard mensen (1). In Frankrijk suggereert een empirische schatting een prevalentie van ondervoeding bij gehospitaliseerde patiënten van naast de 2 miljoen of 30 tot 50%. Onderstreept moet worden dat ondervoeding veel voorkomt, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Het is algemeen aanvaard dat ondervoeding kan worden veroorzaakt door een tekort aan voedingsstoffen of malabsorptie. Het is nu echter bekend dat de aanwezigheid van een ontstekingstoestand tijdens ziekte verband houdt met ondervoeding (1). De ontstekingstoestand leidt tot anorexia en verminderde inname, maar verhoogt ook het basaal metabolisme en spierkatabolisme. Ondervoeding wordt gekenmerkt door een afname van alle markers van spiermassa (1). Het wordt dus sterk geassocieerd met een afname van de functionele capaciteit van de patiënt en een toename van morbiditeit en mortaliteit en kosten van gezondheidszorg (1,4-6).

   1.2 Internationale consensus over de definitie van ondervoeding In 2019 publiceerde het Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) een internationaal consensusrapport over de diagnostische criteria voor ondervoeding (1). De diagnostische criteria zijn talrijk en omvatten etiologische criteria zoals verminderde voedselinname; inflammatoire context; symptomen zoals anorexia, zwakte; fenotypische criteria zoals gewichtsverlies, body mass index (BMI), verhouding tussen vet en magere massa, vochtretentie en spierfunctie.

   Spiermassa wordt beschreven als een belangrijk diagnostisch criterium, aangezien het een directe indicator is van eiwitkatabolisme dat verband houdt met ondervoeding, maar ook een weerspiegeling is van functionele beperkingen van de patiënt, aangezien het rechtstreeks verband houdt met functionele capaciteit, autonomie en prognose. Er worden verschillende meetinstrumenten voorgesteld, zoals bio-elektrische impedantiemetrie, echografie of magnetische resonantiebeeldvorming, waarbij de keuze van het instrument door de clinici wordt bepaald, afhankelijk van ervaring en lokale middelen. Handgreepmeting wordt beschouwd als een aanvullende maatregel. GLIM adviseert een inschatting van het risico op ondervoeding aan de hand van gevalideerde vragenlijsten zoals de NRS (Nutritionele Risico Screening) of de MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form).

   1.3 Nieuwe definitie van ondervoeding in Frankrijk De Franse Nationale Autoriteit voor Gezondheid (HAS) heeft in 2019 de definitie van ondervoeding bij volwassenen (< 70 jaar) herzien, die sterk lijkt op, maar op enkele belangrijke punten verschilt van de GLIM-definitie. Het omvat het gebruik van etiologische en fenotypische criteria, en omvat nu ook de beoordeling van spierkracht, loopsnelheid en bio-elektrische impedantiemetrie.

   1.4 Convergenties en divergenties tussen de internationale en Franse definities Bij volwassenen onder de 70 jaar bevelen zowel de GLIM als de HAS screening op ondervoeding aan, maar de HAS-aanbevelingen raden het gebruik van een nauwkeurig instrument om het risico op ondervoeding in te schatten niet aan. De aanwezigheid van ten minste één etiologisch criterium en één fenotypisch criterium is in beide situaties verplicht om de diagnose ondervoeding te kunnen stellen. De verschillen tussen de internationale consensus en de HAS-aanbevelingen betreffen de diagnostische criteria.

   1.5 Beoordeling spierfunctie Fysiotherapeuten gebruiken verschillende hulpmiddelen om verschillende aspecten van spierfunctie te beoordelen, zoals kracht of loopsnelheid.

   De isometrische grijpkracht is sterk gecorreleerd met de spierkracht van de onderste ledematen en is een negatieve indicator voor mobiliteit in geval van zwakte (14). Er is een lineair verband waargenomen tussen de grijpkracht en de handicap van de patiënt, zoals gemeten met de Katz-onafhankelijkheidsschaal. Bovendien is aangetoond dat grijpkracht een goede voorspeller is van de klinische toestand van de patiënt (19). Het meten van de grijpkracht, met behulp van een speciale dynamometer, heeft ook het voordeel dat het eenvoudig en betrouwbaar is en referentiewaarden heeft die zijn aangepast voor geslacht en BMI.

   Loopsnelheid is een andere indicator die wordt gebruikt om de spierfunctie te beoordelen. Het wordt in verband gebracht met de kracht van de onderste ledematen en is een voorspeller van invaliditeit en mobiliteitsbeperking (14). De gebruikelijke loopsnelheid wordt meestal gemeten over een afstand van 4 of 6 m en heeft referentiewaarden aangepast voor geslacht en lengte (19).

   Diëtisten zijn ook betrokken bij de beoordeling van de spierfunctie door de lichaamssamenstelling te meten in termen van vetvrije massa en vetmassa. Ze voeren bio-elektrische impedantiemetrie uit, die de volumes van vet en vetvrije massa schat door de weerstand van biologische weefsels tegen een lage intensiteit, hoogfrequente sinusvormige elektrische stroom door elektroden te meten (14). Deze meetmethode is eenvoudig in gebruik, goedkoop, reproduceerbaar en uitvoerbaar bij bedlegerige patiënten (14). Het correleert ook zeer goed met MRI en referentiewaarden worden verkregen bij verschillende volwassen populaties (12,22).

   1.6 Onderzoekshypothese De onderzoekers veronderstellen dat de prevalentie van ondervoeding in een populatie van patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor diabetologie-obesitas, pneumologie, oncologie en gastro-voeding, jonger dan 70 jaar verschilt volgens de diagnostische criteria aanbevolen door de Franse Nationale Autoriteit voor Gezondheid of die worden aanbevolen door het Global Leadership Initiative on Malnutrition. Bovendien kunnen deze twee definities een verschillende impact hebben op de morbiditeit en mortaliteit van patiënten. De keuze van de methode voor het beoordelen van de spierfunctie kan van invloed zijn op deze prevalentie.

2. Doel 2.1 Hoofddoel Het hoofddoel van deze studie is het vergelijken van de prevalentie van wereldwijde ondervoeding op basis van de diagnostische criteria die worden aanbevolen door de Franse Nationale Autoriteit voor Gezondheid met die op basis van de diagnostische criteria die worden aanbevolen door het Global Leadership Initiative on Malnutrition, bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen in diabetologie-obesitas, pneumologie, oncologie en gastro-voeding

   2.2 Secundaire doelstellingen

   De secundaire doelstellingen zijn, bij patiënten die zijn opgenomen in diabetes-obesitas-, pneumologie-, oncologie- en gastro-voedingsafdelingen:

   • De prevalentie van ernstige ondervoeding vergelijken volgens de diagnostische criteria van HAS en GLIM;
   • Om de morbimortaliteit van matige en ernstige ondervoeding te vergelijken volgens de diagnostische criteria van HAS en GLIM:
   • Duur van het ziekenhuisverblijf;
   • Sterftecijfer ;
   • Autonomie bij ontslag.
   • Vergelijken van het voorspellend vermogen van hulpmiddelen voor het beoordelen van spierfuncties op ondervoeding volgens de diagnostische criteria van HAS en GLIM.

3. Type studie Dit is een prospectieve, monocentrische, obversationele cohortstudie. Het onderzoek wordt uitgevoerd volgens het protocol.

   De duur van de rekrutering zal 20 maanden zijn met follow-up van de patiënten gedurende hun volledige verblijf in het ziekenhuis in de zorgeenheid, d.w.z. ongeveer 30 dagen (gemiddelde verblijfsduur), d.w.z. de totale duur van de studie wordt geschat op 21 maanden.

   De studie vindt plaats in het Forcilles-ziekenhuis, op de afdelingen diabetologie-obesitas, pneumologie, oncologie en gastro-voeding.

4. Gebruikelijke beoordelingsprocedures 4.1 Voedingsbeoordeling Bij opname van de patiënt wordt een voedingsbeoordeling uitgevoerd door de diëtist volgens de aanbevelingen van de Franse Vereniging van diëtisten-voedingsdeskundigen (AFDN) en de HAS. De diëtist verzamelt alle gegevens die nodig zijn om ondervoeding op te sporen, zoals gewicht, lengte, BMI, albuminegehalte, maar ook grijpkracht en loopsnelheid (uitgevoerd door de zorgassistent en de fysiotherapeut). Ook zoekt de diëtist naar mogelijke belemmeringen bij het voeden, zoals gebitsproblemen, slikproblemen of spijsverteringsproblemen.

   De arts zoekt naar verschillende pathologieën die de opname van de spijsvertering beïnvloeden, zoals korte-ontlastingssyndromen, gastrectomieën, pancreasinsufficiëntie enz. Het zoekt ook naar factoren van agressie zoals kanker, chronische progressieve ziekten, infecties enz.

   Al deze gegevens worden gebruikt om de theoretische voedingsbehoefte van de patiënt in te schatten en het voedingsmanagement aan te passen. De diëtist bewaakt in samenwerking met de verpleegkundig assistenten de inname van de patiënt.

   4.2 Antropometrische metingen Bij opname van de patiënt meten de verpleegkundigen het gewicht en de lengte van de patiënt. Als de patiënt de rechtopstaande positie kan behouden, worden een conventionele schaal en een meetlat gebruikt voor de metingen. Als de patiënt deze positie niet kan behouden, worden een weegstoel en een lasermeter gebruikt.

   Om het gewichtsverlies voorafgaand aan de ziekenhuisopname te beoordelen, wordt het vorige gewicht gezocht in een ziekenhuisrapport of een ander recent medisch document. Er wordt ook contact opgenomen met de behandelend arts om informatie te verkrijgen over de gewichtsgeschiedenis van de patiënt. Als deze informatie niet beschikbaar is, wordt het vorige gewicht van de patiënt verzameld.

   4.3 Biologische metingen Bij patiënten met een risico op ondervoeding wordt meestal bij opname een biologisch monster genomen om pre-albumine, albumine en C-reactief proteïne (CRP) te meten. Deze elementen maken het mogelijk om de ernst van de aanwezige ondervoeding te bepalen volgens de diagnostische criteria van het HAS.

   4.4 Spierfunctiemetingen Meting van grijpkracht ("handgreep")

   4.5 Loopsnelheidsmeting

5. Beoordelingsprocedure toegevoegd door het onderzoek 5.1 Mini-Nutritional Assessment Short Version (MNA-SF) score 5.2 Bio-elektrische impedantiemeting 5.3 Diagnose ondervoeding volgens GLIM-criteria In het kader van dit onderzoek zal ook de diagnose ondervoeding worden uitgevoerd volgens de GLIM-criteria. Het zal gebaseerd zijn op het zoeken naar minstens 1 fenotypisch criterium en 1 etiologisch criterium. Ernstige ondervoeding zal uitsluitend gebaseerd zijn op fenotypische criteria. Deze diagnose volgens de GLIM-definitie zal worden gesteld door een van de onderzoekers die niet betrokken is bij de behandeling van de patiënt. Het team van de patiënt zal blind zijn voor deze resultaten om het management van de patiënt niet te beïnvloeden.

5 Statistische aspecten 5.1 Berekening van het aantal benodigde proefpersonen Volgens onze interne epidemiologische gegevens was de prevalentie van ondervoeding volgens de HAS-definitie 34%. Rekening houdend met de langere periode van gewichtsverlies en de hogere BMI-drempel gebruikt door GLIM in zijn definitie van ondervoeding, schatten de onderzoekers een hogere prevalentie van ondervoeding in. Bij gebrek aan gegevens in de literatuur schatten de onderzoekers een prevalentie van ondervoeding volgens de GLIM-definitie op 49% en een verschil van minstens 15%. De onderzoekers willen deze onenigheid benadrukken. Bij een risico α = 0,05 en een power van 80% zullen 260 patiënten moeten worden geïncludeerd.

5.2 Algemene aspecten Beschrijvende statistiek wordt gebaseerd op gemiddelden (+/- standaarddeviatie) of medianen [interkwartielbereik], afhankelijk van de verdeling van kwantitatieve variabelen. Categorische variabelen worden beschreven in termen van aantallen en percentages. Univariate vergelijkingen zullen de gebruikelijke statistische tests gebruiken na controle van de verdeling van de variabelen (Chi2- of Fisher's-test, t-test, anova of hun niet-parametrische equivalenten Wilcoxon- en Kruskal-Wallis-tests). Indien nodig wordt gebruik gemaakt van paired-sample tests.

Tests worden uitgevoerd op het significantieniveau van 5%. Voor elke schatting worden de 95%-betrouwbaarheidsintervallen verstrekt.

Berekeningen worden gemaakt met behulp van IBM SPSS v21 en R-software (versie 3.6.1, http://www.R-project.org).

5.3 Hoofddoel Het verschil in de prevalentie van wereldwijde ondervoeding tussen de HAS- en GLIM-groepen zal worden vergeleken met behulp van de McNemar-test voor vergelijking van verhoudingen in gematchte steekproeven.

5.4 Secundaire doelstellingen 5.4.1 Vergelijking van de prevalentie van ernstige ondervoeding Het verschil in de prevalentie van ernstige ondervoeding tussen de HAS- en de GLIM-groep wordt vergeleken met de test beschreven in de primaire doelstelling.

5.4.2 Vergelijking van morbiditeit en mortaliteit Morbiditeit en mortaliteit zullen worden vergeleken tussen de HAS- en GLIM-groepen, voor matige en ernstige ondervoeding, door de opnameduur, mortaliteit en onafhankelijkheid bij ontslag te vergelijken.

Duur van het ziekenhuisverblijf Er is een verband tussen de incidentie van sterfte en alle variabelen van het type duur. De ligduur zal daarom worden geanalyseerd met behulp van een competitieve risicomethode, waarbij rekening wordt gehouden met het feit dat patiënten die overlijden niet meer in aanmerking komen voor de ligduuranalyse (25).

De schatter geeft ook de kans op overlijden in het ziekenhuis, zodat de kans op ontslag uit het ziekenhuis versus overlijden tegelijkertijd op elk moment na opname in het onderzoek kan worden beoordeeld.

Sterftecijfers De sterftecijfers worden geschat met behulp van de methode van Kaplan en Meier. Vergelijking van de 2 curven zal worden uitgevoerd door een Logrank-test. De sterftecijfers in de 2 groepen zullen worden geschat via de overlevingscurven.

ADL De ADL-score zal worden vergeleken tussen de 2 groepen met behulp van de discrete numerieke variabele vergelijkingstests beschreven in de algemene aspecten.

5.4.3 Vergelijking van hulpmiddelen voor het beoordelen van de spierfunctie De impact van de keuze van het hulpmiddel voor het beoordelen van de spierfunctie zal worden beoordeeld door de prevalentie van ondervoeding die door elk hulpmiddel wordt gediagnosticeerd, te vergelijken en door de aanwezigheid van verminderde spiermassa door elk hulpmiddel te vergelijken.

6 Verwachte resultaten in termen van wetenschappelijke en professionele vorderingen De resultaten van deze studie zullen het mogelijk maken na te gaan of de GLIM-definitie de prevalentie van ondervoeding verhoogt in vergelijking met die van de HAS. Het gebruik van een van de definities kan gevolgen hebben voor de medische behandeling van ondervoeding. Aan de andere kant profiteert de spierfunctie van verschillende beoordelingstools. Deze hulpmiddelen beoordelen verschillende aspecten van de spier, zoals kracht, functionele prestaties of kwantiteit. Spierfunctie heeft een belangrijke plaats in de nieuwe definities van ondervoeding, waarbij naast diëtisten ook fysiotherapeuten, verpleegkundigen, verzorgenden en artsen worden betrokken bij de screening op ondervoeding. De verschillende tools zouden kunnen leiden tot een andere inschatting van de vermindering van spiermassa en dus tot een andere prevalentie van ondervoeding. De resultaten van ons onderzoek zullen helpen om dit te evalueren en professionals te begeleiden bij de keuze van hulpmiddelen voor het beoordelen van de spierfunctie.

7 Verwachte voordelen en risico's voor patiënten 7.1 Minimale risico's en beperkingen toegevoegd door het onderzoek Alle medische onderzoeken en behandelingen worden gewoonlijk uitgevoerd met uitzondering van de MNA-SF-vragenlijst en bio-elektrische impedantiemetrie, die systematisch zullen worden uitgevoerd bij de geïncludeerde patiënten. De MNA-SF vragenlijst is zeer snel (minder dan 5 minuten) en levert de patiënt dan ook weinig overlast op, afgezien van een extra bezoek van een mantelzorger. Bio-elektrische impedantiemetrie is een hulpmiddel voor het beoordelen van de lichaamssamenstelling met behulp van elektroden die op het huidoppervlak worden aangebracht. Het onderzoek duurt gemiddeld 15 minuten, is niet-invasief en pijnloos. De minimale belasting hangt samen met de plaatsing van de elektrode en de duur van het onderzoek.

7.2 Verwachte voordelen voor de patiënt Dit onderzoek kan een verschil aan het licht brengen in de prevalentie van ondervoeding volgens de gebruikte definities en instrumenten. De resultaten van deze studie zullen geen directe voordelen opleveren voor de patiënt, maar zouden de clinicus in staat kunnen stellen waakzamer te zijn als ondervoeding wordt onderschat, volgens de criteria die in Frankrijk worden gebruikt. Het voordeel zou dan een bredere screening op ondervoeding zijn en zou de aanpassing van het voedings- en revalidatiebeleid van de patiënt mogelijk maken.