Impatto delle definizioni di malnutrizione sulla sua prevalenza nei pazienti ospedalizzati (PROTEIN)

1. Razionale 1.1 Epidemiologia e morbilità della denutrizione La denutrizione, che sia correlata a malattie, povertà, fame, guerre o disastri naturali, colpisce più di un miliardo di persone in tutto il mondo (1). In Francia, una stima empirica suggerisce una prevalenza di malnutrizione tra i pazienti ricoverati prossima a 2 milioni o dal 30 al 50%. Va sottolineato che la denutrizione è molto comune all'interno e all'esterno dell'ospedale. È ampiamente riconosciuto che la denutrizione può essere causata da un deficit nell'assunzione di nutrienti o da un malassorbimento. Tuttavia, è ormai noto che la presenza di uno stato infiammatorio durante la malattia è associata alla denutrizione (1). Lo stato infiammatorio porta all'anoressia e alla diminuzione dell'assunzione, ma aumenta anche il metabolismo basale e il catabolismo muscolare. La denutrizione è caratterizzata da una diminuzione di tutti i marcatori della massa muscolare (1). Pertanto, è fortemente associato a una diminuzione della capacità funzionale del paziente e ad un aumento della morbilità e della mortalità e dei costi sanitari (1,4-6).

   1.2 Consenso internazionale sulla definizione di malnutrizione Nel 2019, la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) ha pubblicato un rapporto di consenso internazionale sui criteri diagnostici per la malnutrizione (1). I criteri diagnostici sono numerosi e includono criteri eziologici come la ridotta assunzione di cibo; contesto infiammatorio; sintomi come anoressia, debolezza; criteri fenotipici come perdita di peso, indice di massa corporea (BMI), rapporto massa grassa/magra, ritenzione idrica e funzione muscolare.

   La massa muscolare è descritta come un importante criterio diagnostico, poiché è un indicatore diretto del catabolismo proteico legato alla denutrizione, ma anche un riflesso della compromissione funzionale del paziente, poiché è direttamente associata alla capacità funzionale, all'autonomia e alla prognosi. Vengono suggeriti vari strumenti di misurazione, come l'impedenziometria bioelettrica, l'ecografia o la risonanza magnetica, dando la scelta dello strumento da parte dei medici, a seconda dell'esperienza e delle risorse locali. La misurazione dell'impugnatura è considerata una misura complementare. GLIM consiglia una valutazione del rischio di denutrizione, utilizzando questionari convalidati come NRS (Nutritional Risk Screening) o MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form).

   1.3 Nuova definizione di denutrizione in Francia Nel 2019 l'Autorità nazionale francese per la salute (HAS) ha rivisto la definizione di denutrizione negli adulti (<70 anni), che è molto simile, ma differisce per alcuni aspetti importanti, dalla definizione GLIM. Include l'uso di criteri eziologici e fenotipici e include ora la valutazione della forza muscolare, della velocità dell'andatura e dell'impedenziometria bioelettrica.

   1.4 Convergenze e divergenze tra le definizioni internazionali e francesi Negli adulti sotto i 70 anni, sia il GLIM che l'HAS raccomandano lo screening per la denutrizione, ma le raccomandazioni HAS non raccomandano l'uso di uno strumento preciso per la valutazione del rischio di denutrizione. La presenza di almeno un criterio eziologico e di un criterio fenotipico è indispensabile per formulare una diagnosi di denutrizione in entrambe le situazioni. Le differenze tra il consenso internazionale e le raccomandazioni HAS riguardano i criteri diagnostici.

   1.5 Valutazione della funzione muscolare I fisioterapisti utilizzano diversi strumenti per valutare diversi aspetti della funzione muscolare, come la forza o la velocità della camminata.

   La forza di presa isometrica è fortemente correlata con la forza muscolare degli arti inferiori ed è un marker negativo di mobilità in caso di debolezza (14). È stata osservata una relazione lineare tra la forza di presa e la disabilità del paziente misurata dalla scala di indipendenza di Katz. Inoltre, la forza di presa ha dimostrato di essere un buon predittore delle condizioni cliniche del paziente (19). La misurazione della forza di presa, mediante un dinamometro dedicato, ha anche il vantaggio di essere semplice e affidabile e ha valori di riferimento corretti per sesso e BMI.

   La velocità dell'andatura è un altro indicatore utilizzato per valutare la funzione muscolare. È associato alla forza degli arti inferiori ed è un predittore di disabilità e limitazione della mobilità (14). La velocità abituale di camminata è più spesso misurata su una distanza di 4 o 6 m e ha valori di riferimento aggiustati per sesso e altezza (19).

   I dietologi sono coinvolti anche nella valutazione della funzione muscolare misurando la composizione corporea in termini di massa magra e massa grassa. Eseguono l'impedenziometria bioelettrica, che stima i volumi di massa corporea grassa e magra misurando la resistenza dei tessuti biologici a una corrente elettrica sinusoidale a bassa intensità e alta frequenza attraverso gli elettrodi (14). Questo metodo di misurazione è semplice da usare, poco costoso, riproducibile e fattibile nei pazienti allettati (14). Si correla anche molto bene con la risonanza magnetica e i valori di riferimento sono ottenuti in una varietà di popolazioni adulte (12,22).

   1.6 Ipotesi di ricerca I ricercatori ipotizzano che la prevalenza della denutrizione in una popolazione di pazienti ricoverati in diabetologia-obesità, pneumologia, oncologia e gastro-nutrizione, di età inferiore ai 70 anni, sia diversa secondo i criteri diagnostici raccomandati dall'Autorità nazionale francese per la salute o quelli raccomandati dalla Global Leadership Initiative on Malnutrition. Inoltre, queste due definizioni potrebbero avere un impatto diverso sulla morbilità e sulla mortalità dei pazienti. La scelta del metodo di valutazione della funzione muscolare potrebbe avere un impatto su questa prevalenza.

2. Obiettivo 2.1 Obiettivo principale L'obiettivo principale di questo studio è confrontare la prevalenza della denutrizione globale basata sui criteri diagnostici raccomandati dall'Autorità nazionale francese per la salute con quella basata sui criteri diagnostici raccomandati dalla Global Leadership Initiative on Malnutrition, nei pazienti ricoverati in diabetologia-obesità, pneumologia, oncologia e gastro-nutrizione

   2.2 Obiettivi secondari

   Gli obiettivi secondari saranno, nei pazienti ricoverati nelle unità di diabete-obesità, pneumologia, oncologia e gastro-nutrizione:

   • Confrontare la prevalenza della denutrizione grave secondo i criteri diagnostici HAS e GLIM;
   • Per confrontare la morbi-mortalità della denutrizione moderata e grave secondo i criteri diagnostici HAS e GLIM:
   • Durata della degenza ospedaliera ;
   • Tasso di mortalità ;
   • Autonomia alla dimissione.
   • Confrontare la capacità predittiva degli strumenti di valutazione della funzione muscolare sulla denutrizione secondo i criteri diagnostici HAS e GLIM.

3. Tipo di studio Questo è uno studio di coorte prospettico, monocentrico, osservazionale. La ricerca sarà condotta secondo il protocollo.

   La durata del reclutamento sarà di 20 mesi con follow-up dei pazienti durante l'intera degenza ospedaliera nell'unità di cura, ovvero circa 30 giorni (durata media della degenza), ovvero una durata totale dello studio stimata in 21 mesi.

   Lo studio si svolgerà presso l'Ospedale di Forcilles, nelle unità di diabetologia-obesità, pneumologia, oncologia e gastro-nutrizione.

4. Procedure abituali di valutazione 4.1 Valutazione nutrizionale Al momento del ricovero del paziente, una valutazione nutrizionale viene effettuata dal dietologo seguendo le raccomandazioni dell'Associazione francese dei dietisti-nutrizionisti (AFDN) e dell'HAS. Il dietologo raccoglie tutti i dati necessari per rilevare la malnutrizione, come peso, altezza, BMI, livelli di albumina, nonché forza di presa e velocità di deambulazione (eseguita dall'assistente e dal fisioterapista). Il dietologo cerca anche possibili ostacoli all'alimentazione, come problemi ai denti, problemi di deglutizione o disturbi digestivi.

   Il medico cerca varie patologie che influenzano l'assorbimento digestivo come sindromi da feci corte, gastrectomie, insufficienza pancreatica ecc. Cerca anche fattori di aggressività come cancro, malattie croniche progressive, infezioni ecc.

   Tutti questi dati vengono utilizzati per stimare i fabbisogni nutrizionali teorici del paziente e per adattare la gestione nutrizionale. Il dietologo, in collaborazione con gli assistenti infermieristici, monitora l'assunzione del paziente.

   4.2 Misurazioni antropometriche Quando il paziente viene ricoverato, gli infermieri misurano il peso e l'altezza del paziente. Se il paziente può mantenere la posizione eretta, per le misurazioni vengono utilizzate una bilancia convenzionale e un'asta di misurazione. Se il paziente non è in grado di mantenere questa posizione, vengono utilizzati una sedia pesatrice e un misuratore laser.

   Per valutare la perdita di peso prima del ricovero, si richiede il peso precedente da un referto ospedaliero o altro documento medico recente. Viene inoltre stabilito un contatto con il medico curante per ottenere informazioni sull'anamnesi ponderale del paziente. Se queste informazioni non sono disponibili, viene raccolto il peso precedente del paziente.

   4.3 Misurazioni biologiche Al momento del ricovero, viene solitamente prelevato un campione biologico da pazienti a rischio di denutrizione per misurare la pre-albumina, l'albumina e la proteina C-reattiva (PCR). Questi elementi consentono di determinare la gravità della denutrizione quando è presente, secondo i criteri diagnostici dell'HAS.

   4.4 Misurazioni della funzione muscolare Misurazione della forza di presa ("Handgrip")

   4.5 Misurazione della velocità del passo

5. Procedura di valutazione aggiunta dalla ricerca 5.1 Punteggio Mini-Nutritional Assessment Short Version (MNA-SF) 5.2 Misurazione dell'impedenza bioelettrica 5.3 Diagnosi di denutrizione secondo i criteri GLIM La diagnosi di denutrizione sarà effettuata anche nell'ambito di questa ricerca secondo i criteri GLIM. Si baserà sulla ricerca di almeno 1 criterio fenotipico e 1 criterio eziologico. La malnutrizione grave sarà basata esclusivamente su criteri fenotipici. Questa diagnosi secondo la definizione GLIM sarà fatta da uno degli investigatori non coinvolti nella gestione del paziente. Il team del paziente sarà all'oscuro di questi risultati in modo da non influenzare la gestione del paziente.

5 Aspetti statistici 5.1 Calcolo del numero di soggetti richiesti Secondo i nostri dati epidemiologici interni, la prevalenza della denutrizione secondo la definizione HAS era del 34%. Tenendo conto del periodo più ampio di perdita di peso e della soglia di BMI più elevata utilizzata da GLIM nella sua definizione di denutrizione, i ricercatori stimano una maggiore prevalenza di denutrizione. In assenza di dati in letteratura, i ricercatori stimano una prevalenza di denutrizione secondo la definizione GLIM al 49% e una differenza di almeno il 15%. Gli investigatori desiderano evidenziare questa discordanza. Con un rischio α = 0,05 e una potenza dell'80%, sarà necessario includere 260 pazienti.

5.2 Aspetti generali Le statistiche descrittive saranno basate su medie (+/- deviazione standard) o mediane [intervallo interquartile] a seconda della distribuzione delle variabili quantitative. Le variabili categoriche saranno descritte in termini di numeri e percentuali. I confronti univariati utilizzeranno i consueti test statistici previa verifica della distribuzione delle variabili (Chi2 o test di Fisher, t-test, anova oi loro equivalenti non parametrici test di Wilcoxon e Kruskal-Wallis). Se necessario, verranno utilizzati test a campioni appaiati.

I test saranno eseguiti al livello di significatività del 5%. Per ogni stima verranno forniti gli intervalli di confidenza al 95%.

I calcoli verranno effettuati utilizzando il software IBM SPSS v21 e R (versione 3.6.1, http://www.R-project.org).

5.3 Obiettivo principale La differenza nella prevalenza della denutrizione globale tra i gruppi HAS e GLIM sarà confrontata utilizzando il test McNemar per il confronto delle proporzioni in campioni abbinati.

5.4 Obiettivi secondari 5.4.1 Confronto della prevalenza di denutrizione grave La differenza nella prevalenza di denutrizione grave tra i gruppi HAS e GLIM sarà confrontata utilizzando il test descritto nell'obiettivo primario.

5.4.2 Confronto di morbilità e mortalità La morbilità e la mortalità saranno confrontate tra i gruppi HAS e GLIM, per denutrizione moderata e grave, confrontando la durata della degenza ospedaliera, la mortalità e l'indipendenza alla dimissione.

Durata della degenza C'è una relazione tra l'incidenza della mortalità e tutte le variabili di tipo durata. La durata della degenza sarà quindi analizzata utilizzando un metodo di rischio competitivo, che tiene conto del fatto che i pazienti che muoiono non sono più idonei per l'analisi della durata della degenza (25).

Lo stimatore fornisce anche la probabilità di morte in ospedale, in modo che la probabilità di dimissione ospedaliera rispetto alla morte possa essere valutata simultaneamente in qualsiasi momento dopo l'inclusione nello studio.

Tassi di mortalità I tassi di mortalità saranno stimati utilizzando il metodo di Kaplan e Meier. Il confronto delle 2 curve sarà eseguito mediante un test Logrank. I tassi di mortalità nei 2 gruppi saranno stimati attraverso le curve di sopravvivenza.

ADL Il punteggio ADL sarà confrontato tra i 2 gruppi utilizzando i test di confronto delle variabili numeriche discrete descritti negli aspetti generali.

5.4.3 Confronto degli strumenti di valutazione della funzione muscolare L'impatto della scelta dello strumento di valutazione della funzione muscolare sarà valutato confrontando le prevalenze di denutrizione diagnosticate da ciascuno strumento e confrontando la presenza di massa muscolare ridotta da ciascuno strumento.

6 Risultati attesi in termini di progressi scientifici e professionali I risultati di questo studio permetteranno di verificare se la definizione GLIM aumenta la prevalenza della denutrizione rispetto a quella della HAS. L'uso dell'una o dell'altra delle definizioni potrebbe avere un impatto sulla gestione medica della denutrizione. D'altra parte, la funzione muscolare beneficia di vari strumenti di valutazione. Questi strumenti valutano diversi aspetti del muscolo, come la forza, le prestazioni funzionali o la quantità. La funzione muscolare occupa un posto importante nelle nuove definizioni di denutrizione, coinvolgendo fisioterapisti oltre a dietisti, infermieri, assistenti sanitari e medici nello screening della denutrizione. I diversi strumenti potrebbero portare a una diversa stima della riduzione della massa muscolare e quindi a una diversa prevalenza della denutrizione. I risultati del nostro studio aiuteranno a valutarlo e guideranno i professionisti nella scelta degli strumenti per valutare la funzione muscolare.

7 Benefici e rischi attesi per i pazienti 7.1 Rischi minimi e vincoli aggiunti dalla ricerca Tutti gli esami medici e la gestione vengono solitamente eseguiti ad eccezione del questionario MNA-SF e dell'impedenziometria bioelettrica, che saranno eseguiti sistematicamente nei pazienti inclusi. Il questionario MNA-SF è molto veloce (meno di 5 minuti) e quindi causa pochissimi disagi al paziente a parte una visita aggiuntiva da parte di un assistente. L'impedenziometria bioelettrica è uno strumento per la valutazione della composizione corporea mediante elettrodi applicati sulla superficie cutanea. L'esame dura in media 15 minuti, è non invasivo e indolore. Lo stress minimo è correlato al posizionamento dell'elettrodo e alla durata dell'esame.

7.2 Benefici attesi per il paziente Questo studio può evidenziare una differenza nella prevalenza della denutrizione in base alle definizioni e agli strumenti utilizzati. I risultati di questo studio non forniranno benefici diretti per il paziente, ma potrebbero consentire al medico di essere più vigile se la denutrizione viene sottovalutata, secondo i criteri utilizzati in Francia. Il vantaggio sarebbe quindi uno screening più ampio della denutrizione e consentirebbe l'adattamento della gestione nutrizionale e riabilitativa del paziente.