营养不良定义对其住院患者患病率的影响 (PROTEIN)

1. 基本原理 1.1 营养不良的流行病学和发病率 营养不良，无论是与疾病、贫困、饥饿、战争还是自然灾害有关，都影响着全世界超过 10 亿人 (1)。 在法国，一项经验估计表明，住院患者营养不良的患病率接近 200 万，即 30% 至 50%。 应该强调的是，营养不良在医院内外都很常见。 人们普遍认为，营养不良可能是由营养摄入不足或吸收不良引起的。 然而，现在已知疾病期间炎症状态的存在与营养不良有关 (1)。 炎症状态导致厌食和摄入减少，但也增加基础代谢率和肌肉分解代谢。 营养不良的标志是肌肉质量的所有标志物都减少 (1)。 因此，它与患者功能能力的下降以及发病率和死亡率以及医疗保健费用的增加密切相关 (1,4-6)。

   1.2 营养不良定义国际共识 2019年，全球营养不良领导力倡议（GLIM）发布了营养不良诊断标准国际共识报告（1）。 诊断标准很多，包括病因学标准，例如食物摄入量减少；炎症背景；厌食、虚弱等症状；表型标准，例如体重减轻、体重指数 (BMI)、脂肪与瘦体重比、体液潴留和肌肉功能。

   肌肉质量被描述为一个主要的诊断标准，因为它是与营养不良相关的蛋白质分解代谢的直接指标，也是患者功能障碍的反映，因为它与功能能力、自主性和预后直接相关。 建议使用各种测量工具，例如生物电阻抗测量法、超声波或磁共振成像，让临床医生根据经验和当地资源选择工具。 手柄测量被认为是一种补充措施。 GLIM 建议使用经过验证的问卷评估营养不良的风险，例如 NRS（营养风险筛查）或 MNA-SF（迷你营养评估简表）。

   1.3 法国对营养不良的新定义法国国家卫生局（HAS）于2019年修订了成人（<70岁）营养不良的定义，与GLIM定义非常相似，但在一些重要方面有所不同。 它包括病因学和表型标准的使用，现在包括肌肉力量、步态速度和生物电阻抗测量的评估。

   1.4 国际和法国定义的趋同和分歧 对于 70 岁以下的成年人，GLIM 和 HAS 都建议进行营养不良筛查，但 HAS 的建议不建议使用精确的工具来评估营养不良的风险。 在这两种情况下，必须至少存在一种病因学标准和一种表型标准才能诊断营养不良。 国际共识与HAS推荐的差异在于诊断标准。

   1.5 肌肉功能评估 物理治疗师使用不同的工具来评估肌肉功能的不同方面，例如力量或步行速度。

   等距握力与下肢肌肉力量密切相关，并且在虚弱的情况下是活动能力的负面标志 (14)。 根据 Katz 独立量表测量，握力与患者残疾之间存在线性关系。 此外，握力已被证明是患者临床状况的良好预测指标 (19)。 握力的测量，使用专用的测力计，还具有简单可靠的优点，并具有针对性别和BMI调整的参考值。

   步态速度是用于评估肌肉功能的另一个指标。 它与下肢力量有关，是残疾和行动受限的预测指标 (14)。 通常的步行速度通常是在 4 或 6 m 的距离内测量的，并根据性别和身高调整了参考值 (19)。

   营养师还通过根据瘦体重和脂肪量测量身体成分来参与肌肉功能的评估。 他们进行生物电阻抗测量，通过测量生物组织对通过电极的低强度、高频正弦电流的电阻来估计脂肪和瘦体重的体积 (14)。 这种测量方法使用简单、价格低廉、可重复且适用于卧床不起的患者 (14)。 它还与 MRI 有很好的相关性，并且参考值是在各种成年人群中获得的 (12,22)。

   1.6 研究假设 研究人员假设，根据法国国家卫生局推荐的诊断标准，70 岁以下糖尿病肥胖症、肺病学、肿瘤学和胃营养学住院患者人群中营养不良的患病率有所不同或全球营养不良领导倡议推荐的那些。 此外，这两个定义可能对患者的发病率和死亡率产生不同的影响。 肌肉功能评估方法的选择可能会影响这种患病率。

2. 目标 2.1 主要目标 本研究的主要目标是根据法国国家卫生局推荐的诊断标准与全球营养不良领导倡议推荐的诊断标准比较住院患者的全球营养不良患病率糖尿病学-肥胖症、肺病学、肿瘤学和胃营养学

   2.2 次要目标

   次要目标是，对于在糖尿病-肥胖症、肺病学、肿瘤学和胃营养病房住院的患者：

   • 根据 HAS 和 GLIM 诊断标准比较严重营养不良的发生率；
   • 根据 HAS 和 GLIM 诊断标准比较中度和重度营养不良的死亡率：
   • 住院时间；
   • 死亡率 ;
   • 出院时的自主权。
   • 根据 HAS 和 GLIM 诊断标准比较肌肉功能评估工具对营养不良的预测能力。

3. 研究类型 这是一项前瞻性、单中心、观察性队列研究。 研究将按照协议进行。

   招募持续时间为 20 个月，患者在护理病房的整个住院期间进行随访，即大约 30 天（平均住院时间），即研究的总持续时间估计为 21 个月。

   该研究将在 Forcilles 医院的糖尿病肥胖病学、肺病学、肿瘤学和胃肠营养科进行。

4. 常规评估程序 4.1 营养评估 在患者入院时，营养师根据法国营养师-营养师协会 (AFDN) 和 HAS 发布的建议进行营养评估。 营养师收集检测营养不良所需的所有数据，例如体重、身高、BMI、白蛋白水平，以及握力和步行速度（由护理助理和物理治疗师执行）。 营养师还会寻找可能的喂养障碍，例如牙齿状况、吞咽问题或消化系统不适。

   医生寻找各种影响消化吸收的病症，如短便综合征、胃切除术、胰腺功能不全等。 它还会寻找攻击因素，例如癌症、慢性进行性疾病、感染等。

   所有这些数据都用于估计患者的理论营养需求并调整营养管理。 营养师与护士助手合作，监测患者的摄入量。

   4.2 人体测量 患者入院时，护士测量患者的体重和身高。 如果患者可以保持直立姿势，则使用常规秤和测量杆进行测量。 如果患者不能保持这个姿势，可以使用称重椅和激光仪。

   为了评估住院前的体重减轻情况，需要从医院报告或其他最近的医疗文件中获取之前的体重。 还与主治医师联系以获得关于患者体重史的信息。 如果该信息不可用，则收集患者之前的体重。

   4.3 生物测量 入院时，通常从有营养不良风险的患者身上采集生物样本，以测量前白蛋白、白蛋白和 C 反应蛋白 (CRP)。 根据 HAS 的诊断标准，这些要素可以确定存在营养不良时的严重程度。

   4.4 肌肉功能测量 握力测量（“Handgrip”）

   4.5 步态速度测量

5. 研究增加的评估程序 5.1 迷你营养评估简版（MNA-SF）评分 5.2 生物电阻抗测量 5.3 根据 GLIM 标准诊断营养不良GLIM标准。 它将基于对至少 1 个表型标准和 1 个病原学标准的搜索。 严重营养不良将完全基于表型标准。 根据 GLIM 定义的诊断将由不参与患者管理的一名研究人员做出。 患者团队将不知道这些结果，以免影响患者的管理。

5 统计方面 5.1 所需受试者数量的计算 根据我们内部的流行病学数据，根据 HAS 定义的营养不良患病率为 34%。 考虑到 GLIM 在其营养不良定义中使用的体重减轻时间更长和 BMI 阈值更高，研究人员估计营养不良的患病率更高。 在文献中缺乏数据的情况下，研究人员根据 GLIM 定义估计营养不良的患病率为 49%，相差至少 15%。 调查人员希望强调这种不一致。 在风险 α = 0.05 和 80% 的功效下，有必要包括 260 名患者。

5.2 一般方面 描述性统计将基于均值（+/- 标准差）或中位数 [四分位数间距]，具体取决于定量变量的分布。 分类变量将根据数字和百分比进行描述。 单变量比较将在检查变量分布后使用通常的统计检验（Chi2 或 Fisher 检验、t 检验、方差分析或其非参数等效 Wilcoxon 和 Kruskal-Wallis 检验）。 如有必要，将使用配对样本测试。

测试将在 5% 的显着性水平下进行。 将为每个估计提供 95% 的置信区间。

将使用 IBM SPSS v21 和 R 软件（版本 3.6.1， http://www.R-project.org）。

5.3 主要目标 将使用 McNemar 检验比较 HAS 和 GLIM 组之间全球营养不良发生率的差异，以比较匹配样本中的比例。

5.4 次要目标 5.4.1 严重营养不良发生率的比较 HAS 和 GLIM 组之间严重营养不良发生率的差异将使用主要目标中描述的测试进行比较。

5.4.2 发病率和死亡率的比较 对于中度和重度营养不良的 HAS 和 GLIM 组，将通过比较住院时间、死亡率和出院时的独立性来比较发病率和死亡率。

住院时间 死亡率与所有持续时间类型变量之间存在相关性。 因此，将使用竞争风险方法分析住院时间，考虑到死亡患者不再符合住院时间分析的条件 (25)。

估计器还提供院内死亡的概率，以便在纳入研究后的任何时间都可以同时评估出院概率与死亡概率。

死亡率 将使用 Kaplan 和 Meier 方法估算死亡率。 将通过对数秩检验对 2 条曲线进行比较。 两组的死亡率将通过生存曲线进行估计。

ADL 将使用一般方面中描述的离散数值变量比较测试来比较两组之间的 ADL 分数。

5.4.3 肌肉功能评估工具的比较 肌肉功能评估工具选择的影响将通过比较每种工具诊断出的营养不良发生率以及比较每种工具减少的肌肉量来评估。

6 科学和专业进步方面的预期结果 本研究的结果将有可能验证 GLIM 定义与 HAS 相比是否增加了营养不良的发生率。 使用其中一个定义可能会对营养不良的医疗管理产生影响。 另一方面，肌肉功能受益于各种评估工具。 这些工具评估肌肉的不同方面，例如力量、功能表现或数量。 肌肉功能在营养不良的新定义中占有重要地位，除了营养师、护士、护理助理和医生之外，物理治疗师也参与了营养不良筛查。 不同的工具可能导致对肌肉质量减少的不同估计，从而导致不同的营养不良发生率。 我们的研究结果将有助于对此进行评估，并指导专业人员选择用于评估肌肉功能的工具。

7 患者的预期收益和风险 7.1 研究增加的最小风险和限制 除 MNA-SF 问卷和生物电阻抗测量外，通常会进行所有医学检查和管理，这将在纳入的患者中系统地进行。 MNA-SF 问卷非常快（不到 5 分钟），因此除了护理人员的额外访问外，几乎不会给患者带来不便。 生物电阻抗测量法是一种使用应用于皮肤表面的电极来评估身体成分的工具。 检查平均需要 15 分钟，并且是无创且无痛的。 最小应力与电极的放置和检查的持续时间有关。

7.2 患者的预期收益 根据所使用的定义和工具，这项研究可能会突出营养不良发生率的差异。 根据法国使用的标准，这项研究的结果不会为患者带来直接益处，但如果营养不良被低估，可以让临床医生更加警惕。 这样的好处将是更广泛地筛查营养不良，并允许调整患者的营养和康复管理。