요추 척추 수술 후 수술 후 진통 관리에 있어 두 개의 서로 다른 블록의 효과 비교

목적: 본 연구의 목적은 LDH 수술 후 수술 후 진통 관리를 위한 US-guided Classic TLIP 블록과 후방 QLB(QL2) 블록의 효능을 비교하는 것입니다. 우리의 주요 목표는 24시간 오피오이드 요구 사항을 결정하는 것이며 두 번째 목표는 다음과 같습니다. 수술 후 통증 점수(NRS)를 비교하여 오피오이드 사용과 관련된 부작용(알레르기 반응, 메스꺼움, 구토) 및 블록으로 인해 발생할 수 있는 합병증을 평가합니다.

내용: 요추 척추 수술은 등 및 다리 통증 치료를 위해 수행되는 가장 일반적인 수술 중 하나입니다(1). 통증 조절은 만성 통증이 발생할 수 있는 이러한 환자의 치료에서 중요한 부분입니다. 요추 추간판 탈출증(lumbar disc herniation, LDH)으로 수술을 받는 환자의 경우 수술 후 기간, 특히 수술 부위에 심한 통증이 발생할 수 있으며 이 통증이 만성화될 수 있다(2). 효과적인 수술 후 통증 조절은 병원에서 획득한 오피오이드가 널리 사용되는 진통제와 같은 합병증을 감소시킵니다. 비경구 아편유사제는 수술을 받는 대부분의 환자에서 급성 수술 후 통증 치료에 선호됩니다. 오피오이드는 급성 수술 후 통증 치료에 널리 사용되지만. 메스꺼움, 구토, 알레르기 반응, 진정 및 호흡 억제와 같은 오피오이드 관련 부작용(ORAE)을 유발할 수 있습니다(3). 전신성 아편유사제의 사용을 줄이기 위해 매일 마취 실습에서 초음파(US) 사용이 증가함에 따라 국소 마취 기술이 선호될 수 있습니다(4).

미국 지침에 따라 수행되는 요방형근 블록(QLB)은 Blanco(5)에 의해 정의된 계면 평면 블록입니다. 이 블록은 복부 및 요추 수술 후 진통 관리에 사용됩니다(5-9). 요방형근 주위에 국소 마취액을 주입하여 흉요추 신경을 차단합니다. 후방 OLB(QL2) 차단에서는 근육의 후방 부분에서 국소 마취액을 주입하여 요방형근과 척추 기립근 사이에 퍼뜨립니다(6). 미국의 지도하에 시행하기 때문에 합병증 발생률이 낮고 간편하고 신뢰할 수 있는 방법입니다. TLIP(Thoracolumbar interfacial plane) 차단은 Hand et al.에 의해 정의된 미국 지침에 따라 수행되는 국소 진통 기술입니다. 2015년 (10). Ueshimaet al. 후향적으로 이 기술이 요추 추궁 성형술 후 효과적인 진통제를 생성한다는 것을 입증했습니다.

그들의 연구에서 보고되었다(11). 고전적인 기법에서는 제4요추(L4) 척추 부위(10)의 다열근과 장근 사이에 국소 마취 침윤이 수행됩니다. 고전적인 TLIP 블록과 QL2 블록을 비교한 문헌 연구는 없습니다.

본 연구에서는 LDH 수술 후 수술 후 진통 관리를 위한 US 유도 Classic TLIP 블록과 QL2(Posterior QLB) 블록의 효과를 비교하고자 하였다. 우리의 주요 목표는 24시간 오피오이드 요구 사항을 결정하는 것이며 두 번째 목표는 다음과 같습니다. 수술 후 통증 점수(NRS) 비교, 오피오이드 사용과 관련된 부작용(알레르기 반응, 오심, 구토) 및 블록으로 인해 발생할 수 있는 합병증 평가 재료 및 방법 18-65세의 ASA 분류 I-II 환자 60명 , 요추 추간판 절제술 + 전신 마취 하의 후궁 절제술이 예정되어 있는 이 전향적 무작위 연구에 포함됩니다. 출혈성 체질의 병력이 있는 환자, 항응고제를 복용 중인 환자, 국소마취제 및 아편유사제에 알레르기가 있거나 과민한 환자, 차단할 부위에 감염이 있는 환자, 이전에 요추 수술을 받은 환자, 가바펜티노이드 또는 코르티코스테로이드를 사용 중인 환자, 사용할 수 없는 환자 환자 제어 마취 장치, 임신이 의심되는 환자, 임산부 또는 수유부 및 절차를 수락하지 않는 환자는 연구에서 제외됩니다.

1. 전신 마취 환자가 수술실로 이동한 후 모든 환자에게 2mg의 미다졸람 정맥주사를 전처치합니다. 마취 유도에서 2-2.5 mg kg-1 iv 프로포폴, 1-1.5 mcg kg-1 iv 펜타닐, 0.6 mg kg-1 iv rocuronium이 삽관됩니다. 그런 다음 환자는 엎드린 자세로 배치됩니다. 마취는 50% 산소-공기 혼합물에서 1-2% 세보플루란 및 50mcg/시간 레미펜타닐로 유지됩니다. 일회 호흡량이 6-8ml/kg, 최대 기도압이 30cmH2O, 호기말 CO2가 30-35mmHg가 되도록 기계식 인공호흡기 설정을 조정합니다. 맥박 또는 평균 혈압이 수술 전 값보다 20% 증가하면 25 mcg fentanyl과 0.1 mg kg-1 rocuronium을 bolus로 투여합니다. 요추 추간판 절제술 + 추궁 절제술은 동일한 수술 팀이 동일한 일상적인 수술 절차로 수행합니다. 환자는 유도 후 및 발관 전 설명된 대로 진통 요법을 받게 됩니다. 메스꺼움과 구토를 예방하기 위해 온단세트론 4mg을 iv 투여합니다. 적절한 자발 호흡이 있는 환자는 발관 후 수술 후 회복실로 이송됩니다. Aldrete 점수에서 12점에 도달한 환자는 서비스로 보내집니다. 수술실에 오기 전에 환자는 봉인된 봉투 방법을 사용하여 각각 26명의 환자를 포함하는 2개 그룹(그룹 Q= QL2 블록 그룹, 그룹 T= 클래식 TLIP 그룹)으로 무작위로 나뉩니다.

2. 블록 기법 우리가 일상적으로 사용하는 블록은 지침에 따라 유효하며 수술 시작 30분 전에 수술 전 블록 룸에서 환자에게 적용됩니다(5-9).

   1. 후방 QLB 과정; 무균 상태가 제공된 후 볼록 US 프로브를 멸균 덮개로 덮고 80-100mm 블록 바늘을 사용합니다. 전방접근법으로 복근을 영상화한 후 바늘을 Petit triangle으로 전진시키고 요방형근의 후연에 생리식염수 1-2ml를 주사한다. 블록 위치가 확인되면 0.25% 농도의 국소마취제 20ml를 도포합니다. 동일한 절차가 다른 쪽에도 적용됩니다. 총 30ml의 국소 마취 용액이 사용됩니다.
   2. 클래식 TLIP 블록: 무균 상태를 제공한 후 작동, 고주파 선형 US 프로브를 멸균 덮개로 덮고 50mm 블록 바늘을 사용합니다. 초음파 프로브는 L3 척추의 높이에 수직으로 배치됩니다. 가이딩 포인트 극돌기와 척추간 근육을 시각화한 후 프로브를 측면으로 이동하여 최장근과 다열근을 시각화합니다. In-plane 기법을 이용하여 차단바늘을 내측에서 외측으로 향하게 하고 최장근과 다열근의 경계면에 도달한 후 생리학적으로 5ml의 혈청을 투여하여 차단부위를 확인한다. 0.25% 국소마취제 20ml를 투여합니다. 동일한 절차가 다른 쪽에도 적용됩니다. 총 40ml의 국소 마취 용액이 사용됩니다.
3. 수술 후 진통 관리 마취 유도 후 수술 후 진통을 위해 수술 절개 전에 Pracetamol 1g iv, 수술 종료 30분 전에 Tenoxicam 20mg iv 20mg을 투여한다. 수술 후 기간에 파라세타몰 3x1 gr iv가 환자에게 투여되고 iv 모르핀 주입은 환자 제어 진통(PCA) 장치로 수행됩니다. 혈청 생리학적으로 0.5mg/ml의 모르핀을 추가하면 1mg 볼루스, 8분 잠금 시간 및 시간당 최대 6mg 모르핀이 조정됩니다(12). 수술 후 환자 평가는 다른 비중재 마취과 의사가 수행합니다.

수술 후 통증 평가는 NRS 점수(0 = 통증 없음, 10 = 가장 심한 통증이 느껴진다)를 사용하여 이루어집니다. 휴식 및 이동 NRS 점수는 0, 2, 4, 8, 16 및 24시간에 기록됩니다. NRS 점수 < 4가 대상이 됩니다.

진정 수준은 4점 진정 척도(0=깨어 있음, 눈을 뜨고 있음, 1=졸리지만 언어 자극에 반응함, 2=졸려 깨어나기 어려움, 3=졸음, 흔들어도 깨울 수 없음)로 모니터링됩니다.

추가 진통제 필요, 메스꺼움, 구토, 가려움증 및 블록으로 인해 발생할 수 있는 합병증과 같은 부작용이 기록됩니다.

참조:

1. McGirt MJ 외. 원발성 요추 추간판 절제술 후 재발성 추간판 탈출증 및 장기 요통: 제한적 대 공격적 추간판 제거에 대해 보고된 결과 검토. 신경외과 2009; 64.2: 338-345.
2. Efthymiou CA, O'Regan DJ. 퇴원 후 합병증: 환자가 집에 가면 정확히 어떻게 됩니까?. 양방향 심혈관 및 흉부 수술 2011; 12.2: 130-134.
3. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, 외. 오피오이드 합병증 및 부작용. 통증 의사 2008;11(2 Suppl l):S105.
4. Teddy PJ, Fabinyi G, Kerr JH, 요추 추궁 절제술 후 Briggs M. Bupivacaine 침윤: 조기 수술 후 요추 추궁 절제술 통증 조절에 국소 침윤. Anesthesia 1998;36(4): 380-383.
5. Dhanjal S, Tonder S. Quadratus 요추 블록. 2020년 10월 23일. In: StatPearls [인터넷]. 보물섬(플로리다): StatPearls Publishing; 2020년 1월-. PMID: 30725897.
6. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum 블록: 해부학적 개념, 메커니즘 및 기술. 마취학. 2019년 2월 130(2):322-335. 도이: 10.1097/ALN.0000000000002524. PMID: 30688787.
7. 우에시마 H, 오타케 H, 린 JA. 초음파 유도 네모근 요방형근 블록: 해부학 및 기술에 대한 업데이트된 검토. Biomed Res Int. 2017;2017:2752876. 도이: 10.1155/2017/2752876. Epub 2017 1월 3일 PMID: 28154824; PMCID: PMC5244003.
8. Ueshima H, Otake H. 목재 수술 후 전방 요방형근 블록의 임상 경험. J 클린 아네스. 2017년 2월 37:131. 도이: 10.1016/j.jclinane.2016.12.014. Epub 2017 1월 9일 PMID: 28235503.
9. Ueshima H, Hiroshi O. 양측 요방형근 차단술을 이용한 요추 수술. J 클린 아네스. 2017년 9월 41:61. 도이: 10.1016/j.jclinane.2017.06.012. Epub 2017년 7월 3일 PMID: 28802611.
10. 손 WR 외. TLIP(Thoracolum¬bar interfascial plane) 블록: 지원자를 대상으로 한 파일럿 연구. Can J Anaesth 2015; 62: 1196-2000
11. 우에시마 H 외. 요추후궁성형술에서 흉요추간면차단술의 효능: 후향적 연구. 아시아 척추 저널 2017; 11.5: 722-725.
12. Gürkan Y et al. 초음파 유도 기립기 척추 평면 블록은 유방 수술 후 수술 후 오피오이드 소비를 줄입니다: 무작위 통제 연구. 임상 마취 저널 50 (2018) 65-68