Comparação da eficácia de dois bloqueios diferentes no manejo da analgesia pós-operatória após cirurgia da coluna lombar

Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia do bloqueio TLIP clássico guiado por US e do bloqueio QLB posterior (QL2) para o manejo da analgesia pós-operatória após a cirurgia de LDH. Nosso objetivo principal é determinar o requisito de opioide de 24 horas, e nosso objetivo secundário é; comparar os escores de dor pós-operatória (NRS), para avaliar os efeitos colaterais (reação alérgica, náuseas, vômitos) associados ao uso de opioides e as complicações que podem ocorrer devido ao bloqueio.

Conteúdo: A cirurgia da coluna lombar é uma das operações mais comuns realizadas para o tratamento de dores nas costas e nas pernas (1). O controle da dor é uma parte importante do tratamento desses pacientes que podem desenvolver dor crônica. Em pacientes submetidos à cirurgia de hérnia discal lombar (HDL), pode ocorrer dor intensa no pós-operatório, principalmente na região operada, podendo essa dor tornar-se crônica (2). O controle eficaz da dor pós-operatória reduz as complicações, pois os opioides adquiridos no hospital são agentes analgésicos amplamente utilizados. Os opioides parenterais são preferidos para o tratamento da dor aguda pós-operatória na maioria dos pacientes submetidos à cirurgia. Embora os opioides sejam amplamente utilizados no tratamento da dor aguda pós-operatória. Eles podem causar eventos adversos relacionados aos opioides (ORAE), como náuseas, vômitos, reações alérgicas, sedação e depressão respiratória (3). A fim de reduzir o uso de opioides sistêmicos, técnicas de anestesia regional podem ser preferidas com o aumento do uso de ultrassom (US) na prática anestésica diária (4).

O bloqueio do quadrado lombar (QLB) realizado sob orientação de US é um bloqueio do plano interfacial definido por Blanco (5). Este bloqueio é utilizado no manejo da analgesia após cirurgia abdominal e lombar (5-9). A solução de anestésico local é injetada ao redor do músculo quadrado lombar para bloquear os nervos toracolombares. No bloqueio posterior do OLB (QL2), a solução de anestésico local é injetada na parte posterior do músculo e se espalha entre os músculos quadrado lombar e eretor da espinha (6). Por ser realizado sob orientação do US, é um método fácil, confiável e com baixo índice de complicações. e tromboembolismo, pois proporciona mobilização e descarga precoces. O bloqueio do plano interfacial toracolombar (TLIP) é uma técnica de analgesia regional realizada sob orientação de US, definida por Hand et al. em 2015 (10). Ueshima et ai. demonstraram retrospectivamente que esta técnica produz analgesia eficaz após laminoplastia lombar.

relataram em seu estudo (11). Na técnica clássica, a infiltração do anestésico local é realizada entre os músculos multífido e longuíssimo na região da 4ª vértebra lombar (L4) (10). Não há na literatura nenhum estudo comparando o bloqueio TLIP clássico e o bloqueio QL2.

Neste estudo, o objetivo foi comparar a eficácia do bloqueio TLIP clássico guiado por US e do bloqueio QLB posterior (QL2) para o manejo da analgesia pós-operatória após a cirurgia de LDH. Nosso objetivo principal é determinar o requisito de opioide de 24 horas, e nosso objetivo secundário é; comparar os escores de dor pós-operatória (NRS), avaliar os efeitos colaterais (reação alérgica, náusea, vômito) associados ao uso de opioides e complicações que podem ocorrer devido ao bloqueio Material e Método Sessenta pacientes com classificação ASA I-II, com idade entre 18 e 65 anos , agendados para discectomia lombar + laminectomia sob anestesia geral serão incluídos neste estudo prospectivo e randomizado. Pacientes com história de diátese hemorrágica, em uso de terapia anticoagulante, alérgicos ou sensíveis a anestésicos locais e opioides, pacientes com infecção na área a ser bloqueada, pacientes com cirurgia lombar prévia, pacientes em uso de gabapentinóides ou corticosteróides, pacientes que não podem usar um aparelho de anestesia controlado pelo paciente, pacientes com suspeita de gravidez, mães grávidas ou lactantes e pacientes que não aceitarem o procedimento serão excluídos do estudo.

1. Anestesia geral Após os pacientes serem levados para a sala de cirurgia, todos os pacientes serão pré-medicados com 2 mg de midazolam intravenoso. Na indução da anestesia, 2-2,5 mg kg-1 iv de propofol, 1-1,5 mcg kg-1 iv de fentanil, 0,6 mg kg-1 iv de rocurônio serão intubados. O paciente será então colocado em decúbito ventral. A anestesia será mantida com 1-2% de sevoflurano e 50 mcg/hora de remifentanil em uma mistura de 50% de oxigênio-ar. As configurações do ventilador mecânico serão ajustadas para que o volume corrente seja de 6-8 ml/kg, a pressão máxima das vias aéreas seja de 30 cmH2 O, o CO2 expirado final seja de 30-35 mmHg. Se o pulso ou a pressão arterial média aumentar em 20% em relação ao valor pré-operatório, um bolus de 25 mcg de fentanil e 0,1 mg kg-1 de rocurônio será administrado. A discectomia + laminectomia lombar será realizada pela mesma equipe cirúrgica com o mesmo procedimento cirúrgico de rotina. Os pacientes receberão um regime analgésico conforme descrito após a indução e pré-extubação. Para prevenir náuseas e vômitos, serão administrados 4 mg de ondansetrona iv. Pacientes com respiração espontânea adequada serão encaminhados à unidade de recuperação pós-operatória após a extubação. Os pacientes que atingirem 12 pontos na pontuação de Aldrete serão encaminhados ao serviço. Antes de chegarem à sala de cirurgia, os pacientes serão divididos aleatoriamente em 2 grupos (Grupo Q= Grupo bloqueio QL2, Grupo T= Grupo TLIP clássico) cada um contendo 26 pacientes, usando um método de envelope lacrado.

2. Técnica de bloqueio O bloqueio que utilizamos rotineiramente, de acordo com as orientações e válido, será aplicado ao paciente na sala de bloqueio pré-operatório 30 minutos antes do início da operação (5-9).

   1. processo QLB posterior; Depois de fornecidas condições assépticas, a sonda de US convexa será coberta com uma bainha estéril e uma agulha de bloqueio de 80-100 mm será usada. Após a imagem dos músculos abdominais com a abordagem anterior, a agulha será avançada no triângulo de Petit e 1-2 ml de solução salina serão injetados na borda posterior do músculo quadrado lombar. Após a confirmação da localização do bloqueio, serão aplicados 20 ml de infiltração de anestésico local na concentração de 0,25%. O mesmo procedimento será aplicado ao outro lado. Será utilizado um total de 30 ml de solução de anestésico local.
   2. Bloco TLIP clássico: Operação após fornecer condições assépticas, a sonda de US linear de alta frequência será coberta com uma bainha estéril e uma agulha de bloqueio de 50 mm será usada. A sonda de ultrassom será colocada verticalmente no nível da vértebra L3. Depois de visualizar o processo espinhoso do ponto guia e os músculos interespinhais, a sonda será movida lateralmente para visualizar os músculos longuíssimo e multífido. Pela técnica in-plane, a agulha do bloqueio será direcionada de medial para lateral e, após atingir a área interfacial entre os músculos longuíssimo e multífido, a área do bloqueio será confirmada pela administração de 5 ml de soro fisiologicamente. Em seguida, serão administrados 20 ml de anestésico local 0,25%. O mesmo procedimento será aplicado ao outro lado. Será utilizado um total de 40 ml de solução de anestésico local.
3. Manejo da analgesia pós-operatória Após a indução da anestesia, 1 g IV de Pracetamol antes da incisão cirúrgica e 20 mg IV de Tenoxicam 20 mg IV 30 minutos antes do final do procedimento cirúrgico serão administrados para analgesia pós-operatória. No pós-operatório, será administrado paracetamol 3x1 gr iv aos pacientes e infusão de morfina iv será realizada com um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (PCA). Ao adicionar 0,5 mg/ml de morfina no soro fisiológico, será ajustado 1 mg em bolus, 8 minutos de tempo de bloqueio e máximo de 6 mg de morfina por hora (12). A avaliação pós-operatória do paciente será realizada por outro anestesista não intervencionista.

A avaliação da dor pós-operatória será feita usando a pontuação NRS (0 = sem dor, 10 = dor mais intensa sentida). As pontuações NRS em repouso e móvel serão registradas em 0, 2, 4, 8, 16 e 24 horas. A pontuação de NRS < 4 será o alvo.

O nível de sedação será monitorado em uma escala de sedação de 4 pontos (0 = acordado, olhos abertos, 1 = sonolento, mas responde a estímulos verbais, 2 = sonolento e difícil de acordar, 3 = sonolento, não pode ser acordado por agitação).

A necessidade de analgésicos adicionais, efeitos colaterais como náuseas, vômitos, coceira e complicações que podem ocorrer devido ao bloqueio serão registrados.

Referências:

1. McGirt MJ et al. Hérnia de disco recorrente e dor nas costas de longo prazo após discectomia lombar primária: revisão dos resultados relatados para remoção de disco limitada versus agressiva. Neurocirurgia 2009; 64.2: 338-345.
2. Efthymiou CA, O'Regan DJ. Complicações pós-alta: o que exatamente acontece quando o paciente vai para casa?. Cirurgia cardiovascular e torácica interativa 2011; 12.2: 130-134.
3. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et al. Complicações e efeitos colaterais de opioides. Pain Physician 2008;11(2 Supl l):S105.
4. Teddy PJ, Fabinyi G, Kerr JH, Briggs M. Infiltração de bupivacaína após laminectomia lombar: infiltração local no controle da dor pós-operatória precoce da laminectomia lombar. Anesthesia 1998;36(4): 380-383.
5. Dhanjal S, Tonder S. Quadratus Lumborum Block. 23 de outubro de 2020. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. PMID: 30725897.
6. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block: Conceitos anatômicos, mecanismos e técnicas. Anestesiologia. 2019 fev;130(2):322-335. doi: 10.1097/ALN.0000000000002524. PMID: 30688787.
7. Ueshima H, Otake H, Lin JA. Bloqueio do quadrado lombar guiado por ultrassom: uma revisão atualizada de anatomia e técnicas. Biomed Res Int. 2017;2017:2752876. doi: 10.1155/2017/2752876. Epub 2017 3 de janeiro. PMID: 28154824; PMCID: PMC5244003.
8. Ueshima H, Otake H. Experiência clínica de bloqueio do quadrado lombar anterior após cirurgia lombar. J Clin Anesth. 2017 fevereiro;37:131. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.12.014. Epub 2017 9 de janeiro. PMID: 28235503.
9. Ueshima H, Hiroshi O. Cirurgia da vértebra lombar realizada com bloqueio bilateral do quadrado posterior do lombo. J Clin Anesth. 2017 set;41:61. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.06.012. Epub 2017 3 de julho. PMID: 28802611.
10. Mão WR et al. Bloqueio do plano interfascial toracolombar (TLIP): um estudo piloto em voluntários. Can J Anaesth 2015; 62: 1196-2000
11. Ueshima H et al. Eficácia do bloqueio do plano toracolombar interfascial para laminoplastia lombar: um estudo retrospectivo. Revista asiática de coluna 2017; 11.5: 722-725.
12. Gürkan Y et al. O bloqueio do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom reduz o consumo de opioides no pós-operatório após cirurgia de mama: um estudo controlado randomizado. Journal of Clinical Anesthesia 50 (2018) 65-68