Vergleich der Wirksamkeit zweier unterschiedlicher Blockaden bei der Behandlung postoperativer Analgesie nach lumbaler Wirbelsäulenchirurgie

Ziel: Das Ziel dieser Studie war es, die Wirksamkeit der US-gesteuerten klassischen TLIP-Blockierung und der posterioren QLB (QL2)-Blockierung für das postoperative Analgesiemanagement nach einer LDH-Operation zu vergleichen. Unser primäres Ziel ist es, den 24-Stunden-Opioidbedarf zu bestimmen, und unser sekundäres Ziel ist es, Vergleichen Sie postoperative Schmerzwerte (NRS), um Nebenwirkungen (allergische Reaktionen, Übelkeit, Erbrechen) im Zusammenhang mit der Anwendung von Opioiden und Komplikationen, die aufgrund einer Blockade auftreten können, zu bewerten.

Inhalt: Die Lendenwirbelsäulenchirurgie ist eine der häufigsten Operationen zur Behandlung von Rücken- und Beinschmerzen (1). Schmerzkontrolle ist ein wichtiger Teil der Behandlung dieser Patienten, die chronische Schmerzen entwickeln können. Bei Patienten, die wegen eines lumbalen Bandscheibenvorfalls (LDH) operiert werden, können in der postoperativen Phase insbesondere im Operationsgebiet starke Schmerzen auftreten, die chronisch werden können (2). Eine wirksame postoperative Schmerzkontrolle reduziert Komplikationen, da im Krankenhaus erworbene Opioide weit verbreitete Analgetika sind. Parenterale Opioide werden für die Behandlung von akuten postoperativen Schmerzen bei den meisten Patienten, die sich einer Operation unterziehen müssen, bevorzugt. Obwohl Opioide bei der Behandlung von akuten postoperativen Schmerzen weit verbreitet sind. Sie können opioidbedingte unerwünschte Ereignisse (ORAE) wie Übelkeit, Erbrechen, allergische Reaktionen, Sedierung und Atemdepression verursachen (3). Um den Einsatz von systemischen Opioiden zu reduzieren, können regionale Anästhesietechniken mit zunehmendem Einsatz von Ultraschall (US) in der täglichen Anästhesiepraxis bevorzugt werden (4).

Der Quadratus-lumborum-Block (QLB), der unter US-Anleitung durchgeführt wird, ist ein von Blanco definierter Grenzflächenebenenblock (5). Dieser Block wird zur Behandlung der Analgesie nach abdominalen und lumbalen Operationen verwendet (5-9). Lokalanästhesielösung wird um den M. quadratus lumborum injiziert, um die thorakolumbalen Nerven zu blockieren. Beim posterioren OLB-Block (QL2) wird eine lokalanästhetische Lösung aus dem posterioren Teil des Muskels injiziert und verteilt sich zwischen den Muskeln Quadratus lumborum und Erector spina (6). Da es unter US-Anleitung durchgeführt wird, ist es eine einfache und zuverlässige Methode mit einer geringen Komplikationsrate. und Thromboembolie, da sie eine frühe Mobilisierung und eine frühe Entlassung ermöglicht. Der thorakolumbale Grenzflächenebenenblock (TLIP) ist eine regionale Analgesietechnik, die unter US-Anleitung durchgeführt wird und von Hand et al. im Jahr 2015 (10). Ueshima et al. zeigten retrospektiv, dass diese Technik eine effektive Analgesie nach lumbaler Laminoplastik erzeugt.

berichteten in ihrer Studie (11). Bei der klassischen Technik wird zwischen den M. multifidus und longissimus in der 4. Lendenwirbelsäule (L4) eine lokalanästhetische Infiltration durchgeführt (10). Es gibt keine Studie in der Literatur, die den klassischen TLIP-Block und den QL2-Block vergleicht.

Ziel dieser Studie war es, die Wirksamkeit des US-gesteuerten klassischen TLIP-Blocks und des posterioren QLB (QL2)-Blocks für das postoperative Analgesiemanagement nach einer LDH-Operation zu vergleichen. Unser primäres Ziel ist es, den 24-Stunden-Opioidbedarf zu bestimmen, und unser sekundäres Ziel ist es, zum Vergleich der postoperativen Schmerzscores (NRS), zur Bewertung von Nebenwirkungen (allergische Reaktionen, Übelkeit, Erbrechen) im Zusammenhang mit der Anwendung von Opioiden und Komplikationen, die aufgrund der Blockade auftreten können Material und Methode Sechzig Patienten mit ASA-Klassifizierung I-II im Alter von 18-65 Jahren , geplant für lumbale Diskektomie + Laminektomie unter Vollnarkose, wird in diese prospektive, randomisierte Studie aufgenommen. Patienten mit blutender Diathese in der Anamnese, die Antikoagulanzientherapie einnehmen, allergisch oder empfindlich auf Lokalanästhetika und Opioide reagieren, Patienten mit Infektionen im zu blockierenden Bereich, Patienten mit vorangegangener Lumbaloperation, Patienten, die Gabapentinoide oder Kortikosteroide anwenden, Patienten, die diese nicht anwenden können ein patientengesteuertes Anästhesiegerät, Patientinnen mit Verdacht auf Schwangerschaft, schwangere oder stillende Mütter und Patientinnen, die das Verfahren nicht akzeptieren, werden von der Studie ausgeschlossen.

1. Vollnarkose Nachdem die Patienten in den Operationssaal gebracht wurden, werden alle Patienten mit 2 mg Midazolam intravenös prämediziert. Bei der Narkoseeinleitung werden 2-2,5 mg kg-1 iv Propofol, 1-1,5 mcg kg-1 iv Fentanyl, 0,6 mg kg-1 iv Rocuronium intubiert. Anschließend wird der Patient in Bauchlage gelagert. Die Anästhesie wird mit 1-2 % Sevofluran und 50 µg/Stunde Remifentanil in einem 50 % Sauerstoff-Luft-Gemisch aufrechterhalten. Die Einstellungen des mechanischen Beatmungsgeräts werden so angepasst, dass das Tidalvolumen 6–8 ml/kg beträgt, der maximale Atemwegsdruck 30 cmH2 O beträgt und das endtidale CO2 30–35 mmHg beträgt. Wenn der Puls oder der mittlere Blutdruck um 20 % gegenüber dem präoperativen Wert ansteigt, wird ein Bolus von 25 µg Fentanyl und 0,1 mg kg-1 Rocuronium verabreicht. Lumbale Diskektomie + Laminektomie werden von demselben Operationsteam mit demselben routinemäßigen chirurgischen Verfahren durchgeführt. Die Patienten erhalten eine analgetische Therapie wie beschrieben nach der Induktion und vor der Extubation. Um Übelkeit und Erbrechen vorzubeugen, werden 4 mg Ondansetron iv verabreicht. Patienten mit ausreichender Spontanatmung werden nach der Extubation in die postoperative Aufwachstation gebracht. Patienten, die 12 Punkte im Aldrete-Scoring erreichen, werden an den Dienst geschickt. Bevor sie in den Operationssaal kommen, werden die Patienten nach dem Zufallsprinzip in 2 Gruppen (Gruppe Q = QL2-Blockgruppe, Gruppe T = klassische TLIP-Gruppe) mit jeweils 26 Patienten eingeteilt, wobei eine Methode mit versiegelten Umschlägen verwendet wird.

2. Blocktechnik Die von uns routinemäßig, leitliniengerecht und gültig angewandte Blockade wird dem Patienten im präoperativen Blockraum 30 Minuten vor OP-Beginn angelegt (5-9).

   1. Posteriorer QLB-Prozess; Nachdem aseptische Bedingungen geschaffen wurden, wird die konvexe US-Sonde mit einer sterilen Hülle bedeckt und eine 80-100-mm-Blocknadel verwendet. Nach der Darstellung der Bauchmuskeln mit dem anterioren Zugang wird die Nadel in das Petit-Dreieck vorgeschoben und 1-2 ml Kochsalzlösung werden in den hinteren Rand des M. quadratus lumborum injiziert. Nachdem die Blockierung bestätigt wurde, werden 20 ml Lokalanästhetikum-Infiltration in einer Konzentration von 0,25 % aufgetragen. Das gleiche Verfahren wird auf der anderen Seite angewendet. Es werden insgesamt 30 ml Lokalanästhesielösung verwendet.
   2. Klassischer TLIP-Block: Operation nach Herstellung aseptischer Bedingungen, die lineare Hochfrequenz-US-Sonde wird mit einer sterilen Hülle abgedeckt und eine 50-mm-Blocknadel verwendet. Die Ultraschallsonde wird vertikal auf Höhe des L3-Wirbels platziert. Nachdem der Leitpunkt Dornfortsatz und die interspinalen Muskeln sichtbar gemacht wurden, wird die Sonde seitlich bewegt, um die M. longissimus und M. multifidus sichtbar zu machen. Bei der In-Plane-Technik wird die Blocknadel von medial nach lateral geführt und nach Erreichen der Grenzfläche zwischen Longissimus- und M. multifidus-Muskel wird der Blockbereich durch physiologische Verabreichung von 5 ml Serum bestätigt. Anschließend werden 20 ml 0,25 % Lokalanästhetikum verabreicht. Das gleiche Verfahren wird auf der anderen Seite angewendet. Es werden insgesamt 40 ml Lokalanästhesielösung verwendet.
3. Postoperatives Analgesiemanagement Nach Narkoseeinleitung werden 1 g iv Pracetamol vor der chirurgischen Inzision und 20 mg iv Tenoxicam iv 20 mg 30 Minuten vor Ende des chirurgischen Eingriffs zur postoperativen Analgesie verabreicht. In der postoperativen Phase wird den Patienten Paracetamol 3x1 gr iv verabreicht und eine iv Morphin-Infusion wird mit einem patientenkontrollierten Analgesiegerät (PCA) durchgeführt. Durch Zugabe von 0,5 mg/ml Morphin im Serum werden physiologisch 1 mg Bolus, 8 Minuten Sperrzeit und maximal 6 mg Morphin pro Stunde eingestellt (12). Die postoperative Patientenbeurteilung wird von einem anderen nicht-interventionellen Anästhesisten durchgeführt.

Die postoperative Schmerzbewertung erfolgt anhand des NRS-Scorings (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster Schmerz gefühlt). Ruhende und mobile NRS-Scores werden nach 0, 2, 4, 8, 16 und 24 Stunden aufgezeichnet. Angestrebt wird ein NRS-Score < 4.

Das Sedierungsniveau wird auf einer 4-Punkte-Sedierungsskala überwacht (0 = wach, Augen offen, 1 = schläfrig, reagiert aber auf verbale Reize, 2 = schläfrig und schwer zu wecken, 3 = schläfrig, kann nicht durch Schütteln geweckt werden).

Zusätzlicher Analgetikabedarf, Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz und Komplikationen, die durch die Blockade auftreten können, werden erfasst.

Verweise:

1. McGirt MJ et al. Wiederkehrender Bandscheibenvorfall und langfristige Rückenschmerzen nach primärer lumbaler Diskektomie: Überprüfung der berichteten Ergebnisse für begrenzte versus aggressive Bandscheibenentfernung. Neurochirurgie 2009; 64.2: 338-345.
2. Efthymiou CA, O'Regan DJ. Komplikationen nach der Entlassung: Was genau passiert, wenn der Patient nach Hause geht? Interaktive Herz- und Thoraxchirurgie 2011; 12.2: 130-134.
3. Benyamin R., Trescot AM. Datta S. et al. Opioid-Komplikationen und Nebenwirkungen. Pain Physician 2008;11(2 Suppl l):S105.
4. Teddy PJ, Fabinyi G, Kerr JH, Briggs M. Bupivacain-Infiltration nach lumbaler Laminektomie: Lokale Infiltration bei der Kontrolle von frühen postoperativen lumbalen Laminektomie-Schmerzen. Anästhesie 1998;36(4): 380-383.
5. Dhanjal S, Tonder S. Quadratus Lumborum-Block. 23. Oktober 2020. In: StatPearls [Internet]. Schatzinsel (FL): StatPearls Publishing; 2020 Januar-. PMID: 30725897.
6. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block: Anatomische Konzepte, Mechanismen und Techniken. Anästhesiologie. 2019 Feb;130(2):322-335. doi: 10.1097/ALN.0000000000002524. PMID: 30688787.
7. H. Ueshima, H. Otake, JA Lin. Ultraschallgeführter Quadratus Lumborum-Block: Eine aktualisierte Übersicht über Anatomie und Techniken. Biomed Res Int. 2017;2017:2752876. doi: 10.1155/2017/2752876. Epub 3. Januar 2017. PMID: 28154824; PMCID: PMC5244003.
8. Ueshima H, Otake H. Klinische Erfahrung der Blockade des vorderen Quadratus lumborum nach einer Lumbaloperation. J Clin Anesth. 2017 Feb;37:131. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.12.014. Epub 9. Januar 2017. PMID: 28235503.
9. Ueshima H, Hiroshi O. Lendenwirbeloperation mit einem bilateralen posterioren Quadratus lumborum-Block. J Clin Anesth. September 2017, 41:61. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.06.012. Epub 3. Juli 2017. PMID: 28802611.
10. Hand WR et al. Blockierung der thorakolumbalen interfaszialen Ebene (TLIP): eine Pilotstudie an Freiwilligen. Kann J Anaesth 2015; 62: 1196-2000
11. Ueshima H. ​​et al. Wirksamkeit des thorakolumbalen interfaszialen Ebenenblocks für die lumbale Lamination: eine retrospektive Studie. Asiatisches Wirbelsäulenjournal 2017; 11.5: 722-725.
12. Gürkan Y et al. Der ultraschallgesteuerte Erector Spinae Plane Block reduziert den postoperativen Opioidverbrauch nach einer Brustoperation: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Zeitschrift für klinische Anästhesie 50 (2018) 65-68