Sammenligning af effektiviteten af ​​to forskellige blokke i behandlingen af ​​postoperativ analgesi efter lumbal spinal kirurgi

Formål: Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne effektiviteten af ​​US-guidet Classic TLIP blok og posterior QLB (QL2) blok til postoperativ analgesibehandling efter LDH kirurgi. Vores primære mål er at bestemme 24-timers opioidbehovet, og vores sekundære mål er at; sammenligne postoperative smertescore (NRS) for at evaluere bivirkninger (allergisk reaktion, kvalme, opkastning) forbundet med opioidbrug og komplikationer, der kan opstå på grund af blokering.

Indhold: Lumbal spinal operation er en af ​​de mest almindelige operationer, der udføres til behandling af ryg- og bensmerter (1). Smertekontrol er en vigtig del af behandlingen hos disse patienter, som kan udvikle kroniske smerter. Hos patienter, der skal opereres for lumbal diskusprolaps (LDH), kan der opstå stærke smerter i den postoperative periode, især i operationsområdet, og disse smerter kan blive kroniske (2). Effektiv postoperativ smertekontrol reducerer komplikationer, såsom hospitalserhvervede opioider er almindeligt anvendte smertestillende midler. Parenterale opioider foretrækkes til behandling af akutte postoperative smerter hos de fleste patienter, der er opereret. Selvom opioider er meget udbredt i behandlingen af ​​akutte postoperative smerter. De kan forårsage opioid-relaterede bivirkninger (ORAE) såsom kvalme, opkastning, allergiske reaktioner, sedation og respirationsdepression (3). For at reducere brugen af ​​systemiske opioider kan regionale anæstesiteknikker foretrækkes med øget brug af ultralyd (US) i daglig anæstesi praksis (4).

Quadratus lumborum blok (QLB) udført under amerikansk vejledning er en grænsefladeplanblok defineret af Blanco (5). Denne blok bruges til behandling af analgesi efter abdominal og lumbal operation (5-9). Lokalbedøvende opløsning injiceres rundt om quadratus lumborum-musklen for at blokere thoracolumbar-nerverne. I posterior OLB (QL2) blok injiceres lokalbedøvende opløsning fra den bageste del af musklen og spredes mellem Quadratus lumborum og Erector spina musklerne (6). Da det udføres under amerikansk vejledning, er det en nem og pålidelig metode med en lav komplikationsrate. og tromboemboli, da det giver tidlig mobilisering og tidlig udledning.Thoracolumbar interfacial plane (TLIP) blok er en regional analgesiteknik udført under amerikansk vejledning, som blev defineret af Hand et al. i 2015 (10). Ueshima et al. retrospektivt demonstreret, at denne teknik frembringer effektiv analgesi efter lumbal laminoplastik.

rapporteret i deres undersøgelse (11). I den klassiske teknik udføres lokalbedøvende infiltration mellem Multifidus- og Longissimus-musklerne i 4. Lumbal (L4) hvirvelregion (10). Der er ingen undersøgelse i litteraturen, der sammenligner klassisk TLIP-blok og QL2-blok.

I denne undersøgelse havde det til formål at sammenligne effektiviteten af ​​amerikansk-styret klassisk TLIP-blok og posterior QLB (QL2)-blok til postoperativ analgesibehandling efter LDH-kirurgi. Vores primære mål er at bestemme 24-timers opioidbehovet, og vores sekundære mål er at; at sammenligne postoperativ smertescore (NRS), for at evaluere bivirkninger (allergisk reaktion, kvalme, opkastning) forbundet med opioidbrug og komplikationer, der kan opstå på grund af blokering Materiale og metode Tres patienter med ASA-klassifikation I-II, i alderen 18-65 år , planlagt til lumbal discektomi + laminektomi under generel anæstesi vil blive inkluderet i denne prospektive, randomiserede undersøgelse. Patienter med blødende diatese i anamnesen, i behandling med antikoagulantia, allergiske eller følsomme over for lokalbedøvelse og opioide lægemidler, patienter med infektion i det område, der skal blokeres, patienter, der tidligere har gennemgået lændeoperationer, patienter, der bruger gabapentinoider eller kortikosteroider, patienter, der ikke kan bruge et patientkontrolleret anæstesiapparat, patienter med mistanke om graviditet, gravide eller ammende mødre og patienter, som ikke accepterer proceduren, vil blive udelukket fra undersøgelsen.

1. Generel anæstesi Efter at patienterne er bragt til operationsstuen, vil alle patienter blive præmedicineret med 2 mg intravenøs midazolam. Ved anæstesi-induktion intuberes 2-2,5 mg kg-1 iv propofol, 1-1,5 mcg kg-1 iv fentanyl, 0,6 mg kg-1 iv rocuronium. Patienten vil derefter blive placeret i liggende stilling. Anæstesi vil blive opretholdt med 1-2% sevofluran og 50 mcg/time remifentanil i en 50% oxygen-luft-blanding. Mekaniske ventilatorindstillinger vil blive justeret, så tidalvolumen er 6-8 ml/kg, maksimalt luftvejstryk er 30 cmH2 O, sluttidal-CO2 er 30-35mmHg. Hvis pulsen eller middelblodtrykket stiger med 20 % fra den præoperative værdi, vil der blive givet en bolus på 25 mcg fentanyl og 0,1 mg kg-1 rocuronium. Lumbal discektomi + laminektomi vil blive udført af det samme kirurgiske team med samme rutinemæssige kirurgiske procedure. Patienterne vil modtage et analgetisk regime som beskrevet efter induktion og præ-ekstubation. For at forhindre kvalme og opkastning vil der blive givet iv 4 mg ondansetron. Patienter med tilstrækkelig spontan vejrtrækning vil blive ført til den postoperative genopretningsenhed efter ekstubering. Patienter, der når 12 point i Aldrete-scoring, vil blive sendt til tjenesten. Inden de kommer til operationsstuen, vil patienterne blive tilfældigt opdelt i 2 grupper (Gruppe Q= QL2 blokgruppe, Gruppe T= Klassisk TLIP gruppe) som hver indeholder 26 patienter ved hjælp af en forseglet kuvert metode.

2. Blokteknik Blokken, som vi anvender rutinemæssigt, i overensstemmelse med retningslinjerne og gældende, påføres patienten i det præoperative blokrum 30 minutter før operationen starter (5-9).

   1. Posterior QLB-proces; Når aseptiske forhold er tilvejebragt, vil den konvekse US-probe blive dækket med en steril kappe, og en 80-100 mm bloknål vil blive brugt. Efter billeddannelse af mavemusklerne med den anteriore tilgang, føres nålen frem i Petit-trekanten, og 1-2 ml saltvand injiceres i den bagerste kant af quadratus lumborum-muskelen. Efter at blokeringsplaceringen er bekræftet, påføres 20 ml lokalbedøvende infiltration i en koncentration på 0,25 %. Samme procedure vil blive anvendt på den anden side. Der vil blive brugt i alt 30 ml lokalbedøvende opløsning.
   2. Klassisk TLIP-blok: Betjening efter aseptiske forhold vil den højfrekvente lineære US-probe blive dækket med en steril kappe, og en 50 mm bloknål vil blive brugt. Ultralydssonden placeres lodret i niveau med L3-hvirvlen. Efter at have visualiseret guidepunktet spinous proces og interspinal muskler, vil sonden blive flyttet lateralt for at visualisere longissimus og multifidus musklerne. Ved at bruge in-plane teknikken vil bloknålen blive rettet fra medial til lateral, og efter at have nået grænsefladeområdet mellem longissimus og multifidus muskler, vil blokområdet blive bekræftet ved at administrere 5 ml serum fysiologisk. Derefter vil der blive indgivet 20 ml 0,25 % lokalbedøvelse. Samme procedure vil blive anvendt på den anden side. Der vil blive brugt i alt 40 ml lokalbedøvende opløsning.
3. Postoperativ analgesibehandling Efter anæstesiinduktion vil der blive givet 1 g iv Pracetamol før kirurgisk incision og 20 mg iv Tenoxicam iv 20 mg 30 minutter før afslutningen af ​​den kirurgiske procedure til postoperativ analgesi. I den postoperative periode vil paracetamol 3x1 gr iv blive administreret til patienterne, og iv Morfininfusion vil blive udført med en patientstyret analgesi (PCA) enhed. Ved at tilsætte 0,5 mg/ml morfin i det fysiologiske serum justeres 1 mg bolus, 8 minutters låsetid og maksimalt 6 mg morfin i timen (12). Postoperativ patientevaluering vil blive udført af en anden ikke-interventionel anæstesilæge.

Postoperativ smertevurdering vil blive foretaget ved hjælp af NRS-scoren (0 = ingen smerte, 10 = de mest alvorlige smerter). Hvilende og mobile NRS-resultater vil blive registreret ved 0, 2, 4, 8, 16 og 24 timer. NRS-score < 4 vil blive målrettet.

Sedationsniveauet vil blive overvåget på en 4-punkts sedationsskala (0=vågen, øjne åbne, 1=søvnig, men reagerer på verbale stimuli, 2=søvnig og svær at vække, 3=søvnig, kan ikke vækkes ved at ryste).

Yderligere smertestillende behov, bivirkninger som kvalme, opkastning, kløe og komplikationer, der kan opstå på grund af blokering, vil blive registreret.

Referencer:

1. McGirt MJ et al. Tilbagevendende diskusprolaps og langvarige rygsmerter efter primær lumbal discektomi: gennemgang af resultater rapporteret for begrænset versus aggressiv diskfjernelse. Neurokirurgi 2009; 64,2: 338-345.
2. Efthymiou CA, O'Regan DJ. Komplikationer efter udskrivelsen: hvad sker der præcist, når patienten går hjem?. Interaktiv kardiovaskulær og thoraxkirurgi 2011; 12,2: 130-134.
3. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et al. Opioidkomplikationer og bivirkninger. Smertelæge 2008;11(2 Suppl l):S105.
4. Teddy PJ, Fabinyi G, Kerr JH, Briggs M. Bupivacaine infiltration efter lumbal laminektomi: Lokal infiltration i kontrollen af ​​tidlig postoperativ lumbal laminektomi smerte. Anesthesia 1998;36(4): 380-383.
5. Dhanjal S, Tonder S. Quadratus Lumborum Block. 23. oktober 2020. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. PMID: 30725897.
6. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block: Anatomiske koncepter, mekanismer og teknikker. Anæstesiologi. 2019 feb;130(2):322-335. doi: 10.1097/ALN.0000000000002524. PMID: 30688787.
7. Ueshima H, Otake H, Lin JA. Ultralydsstyret Quadratus Lumborum-blok: En opdateret gennemgang af anatomi og teknikker. Biomed Res Int. 2017;2017:2752876. doi: 10.1155/2017/2752876. Epub 2017 Jan 3. PMID: 28154824; PMCID: PMC5244003.
8. Ueshima H, Otake H. Klinisk erfaring med anterior quadratus lumborum blok efter tømmerkirurgi. J Clin Anesth. 2017 Feb;37:131. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.12.014. Epub 2017 9. januar. PMID: 28235503.
9. Ueshima H, Hiroshi O. Lændehvirveloperation udført med en bilateral posterior quadratus lumborum blok. J Clin Anesth. 2017 sep;41:61. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.06.012. Epub 2017 3. juli. PMID: 28802611.
10. Hand WR et al. Thoracolum¬bar interfascial plane (TLIP) blok: en pilotundersøgelse i frivillige. Can J Anaesth 2015; 62: 1196-2000
11. Ueshima H et al. Effektiviteten af ​​den thoracolumbale interfasciale planblok til lumbal laminoplastik: en retrospektiv undersøgelse. Asian spine journal 2017; 11,5: 722-725.
12. Gürkan Y et al. Ultralydsstyret erector spinae plane blok reducerer postoperativt opioidforbrug efter brystkirurgi: En randomiseret kontrolleret undersøgelse. Journal of Clinical Anesthesia 50 (2018) 65-68