Сравнение эффективности двух различных блоков в управлении послеоперационной анальгезией после операций на поясничном отделе позвоночника

Цель: Целью данного исследования было сравнить эффективность классической блокады TLIP под контролем УЗИ и блокады заднего QLB (QL2) для послеоперационного обезболивания после операции LDH. Нашей основной целью является определение 24-часовой потребности в опиоидах, а нашей вторичной целью является: сравнить показатели послеоперационной боли (NRS), чтобы оценить побочные эффекты (аллергическая реакция, тошнота, рвота), связанные с применением опиоидов, и осложнения, которые могут возникнуть из-за блокады.

Содержание: Хирургия поясничного отдела позвоночника — одна из наиболее распространенных операций, выполняемых для лечения болей в спине и ногах (1). Обезболивание является важной частью лечения таких пациентов, у которых может развиться хроническая боль. У пациентов, перенесших операцию по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника (ГДГ), в послеоперационном периоде может возникать сильная боль, особенно в области операции, и эта боль может стать хронической (2). Эффективный послеоперационный контроль боли уменьшает осложнения, такие как опиоиды, приобретаемые в больнице, которые являются широко используемыми анальгетиками. Парентеральные опиоиды предпочтительны для лечения острой послеоперационной боли у большинства пациентов, перенесших операцию. Хотя опиоиды широко используются при лечении острой послеоперационной боли. Они могут вызывать связанные с опиоидами нежелательные явления (ORAE), такие как тошнота, рвота, аллергические реакции, седативный эффект и угнетение дыхания (3). Чтобы сократить использование системных опиоидов, можно отдать предпочтение регионарным методам анестезии с увеличением использования ультразвука (УЗИ) в ежедневной анестезиологической практике (4).

Блокада квадратной мышцы поясницы (QLB), выполняемая под контролем УЗИ, представляет собой блокаду межфазной плоскости, определенную Бланко (5). Этот блок используется для обезболивания после абдоминальной и поясничной хирургии (5-9). Раствор местного анестетика вводят вокруг квадратной мышцы поясницы, чтобы заблокировать грудопоясничные нервы. При задней блокаде OLB (QL2) раствор местного анестетика вводится из задней части мышцы и распространяется между квадратной мышцей поясницы и мышцами, выпрямляющими позвоночник (6). Поскольку она выполняется под контролем США, это простой и надежный метод с низким уровнем осложнений. и тромбоэмболия, так как она обеспечивает раннюю мобилизацию и раннюю выписку. Блокада грудопоясничной межфазной плоскости (TLIP) представляет собой метод регионарной анальгезии, выполняемый под контролем США, который был определен Hand et al. в 2015 году (10). Уэсима и др. ретроспективно продемонстрировали, что эта техника обеспечивает эффективное обезболивание после поясничной ламинопластики.

сообщили в своем исследовании (11). В классической технике инфильтрация местной анестезии выполняется между многораздельной и длиннейшей мышцами в области 4-го поясничного (L4) позвонка (10). В литературе нет исследований, сравнивающих классический блок TLIP и блок QL2.

В этом исследовании его целью было сравнить эффективность классической блокады TLIP под контролем УЗИ и блокады заднего QLB (QL2) для послеоперационного обезболивания после операции LDH. Нашей основной целью является определение 24-часовой потребности в опиоидах, а нашей вторичной целью является: сравнить показатели послеоперационной боли (NRS), оценить побочные эффекты (аллергическая реакция, тошнота, рвота), связанные с применением опиоидов, и осложнения, которые могут возникнуть из-за блокады. Материалы и методы Шестьдесят пациентов с классификацией ASA I-II в возрасте 18-65 лет , которым запланирована поясничная дискэктомия + ламинэктомия под общей анестезией, будут включены в это проспективное рандомизированное исследование. Пациенты с геморрагическим диатезом в анамнезе, принимающие антикоагулянтную терапию, с аллергией или чувствительностью к местным анестетикам и опиоидным препаратам, пациенты с инфекцией в блокируемой области, пациенты, перенесшие операцию на пояснице, пациенты, принимающие габапентиноиды или кортикостероиды, пациенты, которые не могут использовать устройство для анестезии, контролируемое пациентом, пациенты с подозрением на беременность, беременные или кормящие матери и пациенты, которые не согласны с процедурой, будут исключены из исследования.

1. Общая анестезия После того, как пациентов доставят в операционную, всем пациентам будет проведена премедикация 2 мг мидазолама внутривенно. При индукции анестезии интубируют 2-2,5 мг кг-1 в/в пропофола, 1-1,5 мкг кг-1 в/в фентанила, 0,6 мг кг-1 в/в рокурония. Затем пациента укладывают в положение лежа. Анестезия будет поддерживаться с помощью 1-2% севофлюрана и 50 мкг/ч ремифентанила в 50% кислородно-воздушной смеси. Настройки искусственной вентиляции легких будут отрегулированы таким образом, чтобы дыхательный объем составлял 6–8 мл/кг, максимальное давление в дыхательных путях — 30 см вод. ст., СО2 в конце выдоха — 30–35 мм рт. Если пульс или среднее артериальное давление увеличатся на 20% по сравнению с предоперационным значением, будет введено болюсно 25 мкг фентанила и 0,1 мг/кг рокурония. Поясничная дискэктомия + ламинэктомия будут выполняться одной и той же хирургической бригадой с использованием одной и той же стандартной хирургической процедуры. Пациенты будут получать анальгетический режим, как описано после индукции и до экстубации. Для предотвращения тошноты и рвоты вводят внутривенно 4 мг ондансетрона. Пациенты с адекватным спонтанным дыханием после экстубации будут доставлены в послеоперационное восстановительное отделение. Пациенты, набравшие 12 баллов по шкале Алдрете, будут отправлены в сервис. Перед поступлением в операционную пациенты будут случайным образом разделены на 2 группы (группа Q = группа блока QL2, группа T = группа классического TLIP), каждая из которых состоит из 26 пациентов, с использованием метода запечатанных конвертов.

2. Техника блокады Блок, который мы используем регулярно, в соответствии с рекомендациями и действительным, будет применен к пациенту в предоперационной блок-комнате за 30 минут до начала операции (5-9).

   1. Задний процесс QLB; После обеспечения асептических условий конвексный ультразвуковой зонд покрывают стерильной оболочкой и используют блочную иглу длиной 80-100 мм. После визуализации мышц живота при переднем доступе иглу продвигают в треугольник Пети и в задний край квадратной мышцы поясницы вводят 1–2 мл физиологического раствора. После того, как место блока будет подтверждено, будет применено 20 мл местного анестетика для инфильтрации в концентрации 0,25%. Та же процедура будет применена к другой стороне. Всего будет использовано 30 мл раствора местного анестетика.
   2. Классический блок TLIP: Операция после обеспечения асептических условий, высокочастотный линейный ультразвуковой датчик будет покрыт стерильной оболочкой, и будет использоваться игла блока 50 мм. Ультразвуковой датчик будет располагаться вертикально на уровне позвонка L3. После визуализации направляющей точки остистого отростка и межостистых мышц датчик перемещают латерально, чтобы визуализировать длиннейшую и многораздельную мышцы. Используя технику в плоскости, игла для блока будет направлена ​​от медиального к латеральному, и после достижения межфазной области между длиннейшей и многораздельной мышцами область блока будет подтверждена физиологическим введением 5 мл сыворотки. Затем вводят 20 мл 0,25% местного анестетика. Та же процедура будет применена к другой стороне. Всего будет использовано 40 мл раствора местного анестетика.
3. Послеоперационное обезболивание После индукции анестезии для послеоперационного обезболивания вводят 1 г працетамола внутривенно перед хирургическим разрезом и 20 мг теноксикама внутривенно 20 мг внутривенно за 30 минут до окончания хирургической процедуры. В послеоперационном периоде пациентам будет вводиться парацетамол 3x1 г внутривенно, а инфузия морфина будет проводиться внутривенно с помощью устройства для обезболивания, контролируемого пациентом (PCA). Путем добавления 0,5 мг/мл морфина в сыворотку физиологический, 1 мг болюса, 8 минут блокировки и максимум 6 мг морфина в час будут скорректированы (12). Послеоперационную оценку пациента будет проводить другой неинтервенционный анестезиолог.

Оценка послеоперационной боли будет проводиться с использованием шкалы NRS (0 = отсутствие боли, 10 = наиболее сильная ощущаемая боль). Показатели NRS в покое и подвижности будут записываться через 0, 2, 4, 8, 16 и 24 часа. Оценка NRS < 4 будет нацелена.

Уровень седации будет контролироваться по 4-балльной шкале седации (0 = бодрствование, глаза открыты, 1 = сонливость, но реагирует на словесные стимулы, 2 = сонливость и трудности с пробуждением, 3 = сонливость, невозможно разбудить встряхиванием).

Будут зарегистрированы дополнительные потребности в анальгетиках, побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, зуд и осложнения, которые могут возникнуть из-за блокады.

Использованная литература:

1. МакГирт М.Дж. и соавт. Рецидивирующая грыжа диска и длительная боль в спине после первичной поясничной дискэктомии: обзор результатов ограниченного и агрессивного удаления диска. Нейрохирургия 2009; 64.2: 338-345.
2. Эфтимиу, Калифорния, О'Реган, диджей. Осложнения после выписки: что именно происходит, когда пациент уходит домой? Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия 2011; 12.2: 130-134.
3. Беньямин Р., Трескот А.М., Датта С. и др. Опиоидные осложнения и побочные эффекты. Врач боли 2008; 11 (2 Suppl l): S105.
4. Тедди П.Дж., Фабини Г., Керр Дж.Х., Бриггс М. Инфильтрация бупивакаином после поясничной ламинэктомии: локальная инфильтрация в контроле ранней послеоперационной боли при поясничной ламинэктомии. Анестезия 1998;36(4): 380-383.
5. Дханжал С., Тондер С. Блокада квадратной мышцы поясницы. 2020 23 окт. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2020 Январь-. PMID: 30725897.
6. Эльшаркави Х., Эль-Богдадли К., Баррингтон М. Блокада квадратной мышцы поясницы: анатомические концепции, механизмы и методы. Анестезиология. 2019 февраль; 130(2):322-335. doi: 10.1097/ALN.0000000000002524. PMID: 30688787.
7. Уэсима Х., Отаке Х., Лин Дж.А. Блокада квадратной мышцы поясницы под ультразвуковым контролем: обновленный обзор анатомии и методов. Биомед Рез Инт. 2017;2017:2752876. дои: 10.1155/2017/2752876. Epub 2017 3 января. PMID: 28154824; PMCID: PMC5244003.
8. Уэсима Х., Отаке Х. Клинический опыт блокады передней квадратной мышцы поясницы после операции на поясничном отделе. Джей Клин Анест. 2017 Февраль; 37:131. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.12.014. Epub 2017, 9 января. PMID: 28235503.
9. Уэсима Х., Хироши О. Операция на поясничном позвонке с двусторонней блокадой задней квадратной мышцы поясницы. Джей Клин Анест. 2017 сен;41:61. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.06.012. Epub 2017 3 июля. PMID: 28802611.
10. Хэнд В.Р. и соавт. Блокада грудопоясничной межфасциальной плоскости (TLIP): пилотное исследование на добровольцах. Can J Anaesth 2015; 62: 1196-2000
11. Уэсима Х. и соавт. Эффективность грудопоясничной межфасциальной плоской блокады для поясничной ламинопластики: ретроспективное исследование. Азиатский журнал корешка 2017; 11.5: 722-725.
12. Гюркан Ю. и соавт. Блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем снижает послеоперационное потребление опиоидов после операции на груди: рандомизированное контролируемое исследование. Журнал клинической анестезии 50 (2018) 65-68