Porównanie skuteczności dwóch różnych blokad w leczeniu analgezji pooperacyjnej po operacji kręgosłupa lędźwiowego

Cel: Celem pracy było porównanie skuteczności bloku klasycznego TLIP pod kontrolą USG i bloku tylnego QLB (QL2) w leczeniu przeciwbólowym po operacji LDH. Naszym głównym celem jest określenie 24-godzinnego zapotrzebowania na opioidy, a naszym celem drugorzędnym jest; porównać oceny bólu pooperacyjnego (NRS), aby ocenić działania niepożądane (reakcja alergiczna, nudności, wymioty) związane ze stosowaniem opioidów i powikłania, które mogą wystąpić z powodu blokady.

Treść: Operacje kręgosłupa lędźwiowego są jedną z najczęściej wykonywanych operacji w leczeniu bólu pleców i nóg (1). Kontrola bólu jest ważną częścią leczenia tych pacjentów, u których może rozwinąć się ból przewlekły. U pacjentów operowanych z powodu przepukliny krążka międzykręgowego (LDH) w okresie pooperacyjnym może wystąpić silny ból, zwłaszcza w okolicy operowanej, który może przejść w postać przewlekłą (2). Skuteczna kontrola bólu pooperacyjnego zmniejsza powikłania, takie jak opioidy nabyte w szpitalu, które są szeroko stosowanymi środkami przeciwbólowymi. Opioidy podawane pozajelitowo są preferowane w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego u większości pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Chociaż opioidy są szeroko stosowane w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego. Mogą powodować zdarzenia niepożądane związane z opioidami (ORAE), takie jak nudności, wymioty, reakcje alergiczne, uspokojenie polekowe i depresja oddechowa (3). W celu ograniczenia stosowania opioidów ogólnoustrojowych, wraz ze wzrostem wykorzystania ultradźwięków (USG) w codziennej praktyce anestezjologicznej, preferowane mogą być techniki znieczulenia regionalnego (4).

Blokada mięśnia czworobocznego lędźwi (QLB) wykonywana pod kontrolą USG jest blokadą płaszczyzny międzyfazowej zdefiniowaną przez Blanco (5). Blok ten jest stosowany w postępowaniu przeciwbólowym po operacjach jamy brzusznej i odcinka lędźwiowego (5-9). Miejscowy roztwór znieczulający jest wstrzykiwany wokół mięśnia czworobocznego lędźwi w celu zablokowania nerwów piersiowo-lędźwiowych. W bloku tylnym OLB (QL2) roztwór środka znieczulającego miejscowo jest wstrzykiwany z tylnej części mięśnia i rozprzestrzenia się między mięśniem czworobocznym lędźwi i prostownikiem kręgosłupa (6). Ponieważ jest wykonywany pod kierunkiem USA, jest to łatwa i niezawodna metoda o niskim wskaźniku komplikacji. i choroby zakrzepowo-zatorowej, ponieważ zapewnia wczesną mobilizację i wczesne wypisanie. Blokada płaszczyzny międzyfazowej odcinka piersiowo-lędźwiowego (TLIP) to technika znieczulenia regionalnego wykonywana pod kierunkiem USA, która została zdefiniowana przez Hand i in. w 2015 (10). Ueshima i in. retrospektywnie wykazali, że technika ta zapewnia skuteczną analgezję po laminoplastyce lędźwiowej.

podali w swoim badaniu (11). W technice klasycznej naciek znieczulenia miejscowego wykonywany jest pomiędzy mięśniem wielodzielnym i najdłuższym w IV odcinku lędźwiowym (L4) kręgu (10). W piśmiennictwie nie ma badań porównujących klasyczny blok TLIP z blokiem QL2.

Celem niniejszego badania było porównanie skuteczności bloku klasycznego TLIP pod kontrolą USG i bloku tylnego QLB (QL2) w postępowaniu przeciwbólowym po zabiegu chirurgicznym LDH. Naszym głównym celem jest określenie 24-godzinnego zapotrzebowania na opioidy, a naszym celem drugorzędnym jest; porównanie skali bólu pooperacyjnego (NRS), ocena działań niepożądanych (reakcja alergiczna, nudności, wymioty) związanych ze stosowaniem opioidów i powikłań, które mogą wystąpić w wyniku blokady Materiał i metoda Sześćdziesięciu pacjentów z klasyfikacją ASA I-II, w wieku 18-65 lat , zakwalifikowani do discektomii lędźwiowej + laminektomii w znieczuleniu ogólnym, zostaną włączeni do tego prospektywnego, randomizowanego badania. Pacjenci ze skazą krwotoczną w wywiadzie, przyjmujący leki przeciwzakrzepowe, uczuleni lub wrażliwi na leki miejscowo znieczulające i opioidy, pacjenci z infekcją w miejscu zablokowania, pacjenci po wcześniejszych operacjach odcinka lędźwiowego, pacjenci stosujący gabapentynoidy lub kortykosteroidy, pacjenci, którzy nie mogą stosować urządzenie do znieczulenia kontrolowane przez pacjenta, pacjentki z podejrzeniem ciąży, matki w ciąży lub karmiące oraz pacjentki, które nie akceptują zabiegu, zostaną wykluczone z badania.

1. Znieczulenie ogólne Po przewiezieniu pacjentów na salę operacyjną wszyscy otrzymają premedykację w postaci dożylnego podania 2 mg midazolamu. W indukcji znieczulenia zaintubowane zostanie 2-2,5 mg kg-1 iv propofolu, 1-1,5 mcg kg-1 iv fentanylu, 0,6 mg kg-1 iv rokuronium. Następnie pacjent zostanie ułożony w pozycji leżącej. Znieczulenie będzie podtrzymywane 1-2% sewofluranem i 50 mcg/godz. remifentanylem w 50% mieszaninie tlenu z powietrzem. Ustawienia respiratora mechanicznego zostaną dostosowane tak, aby objętość oddechowa wynosiła 6-8 ml/kg, maksymalne ciśnienie w drogach oddechowych wynosiło 30 cmH2 O, końcowo-wydechowe CO2 wynosiło 30-35 mmHg. Jeśli tętno lub średnie ciśnienie krwi wzrośnie o 20% od wartości przedoperacyjnej, zostanie podany bolus 25 mcg fentanylu i 0,1 mg kg-1 rokuronium. Discektomia lędźwiowa + laminektomia będą wykonywane przez ten sam zespół chirurgiczny z tą samą rutynową procedurą chirurgiczną. Pacjenci otrzymają schemat leczenia przeciwbólowego zgodnie z opisem po indukcji i przed ekstubacją. Aby zapobiec nudnościom i wymiotom, podaje się dożylnie 4 mg ondansetronu. Pacjenci z prawidłowym oddechem spontanicznym po ekstubacji będą kierowani na oddział rekonwalescencji pooperacyjnej. Pacjenci, którzy osiągną 12 punktów w skali Aldrete zostaną skierowani do serwisu. Przed przybyciem na salę operacyjną pacjenci zostaną losowo podzieleni na 2 grupy (grupa Q= blok QL2, grupa T= grupa klasyczna TLIP), każda po 26 pacjentów, metodą zamkniętej koperty.

2. Technika blokowania Blok, który stosujemy rutynowo, zgodnie z wytycznymi i obowiązującymi, zostanie założony pacjentowi w sali bloku przedoperacyjnego na 30 minut przed rozpoczęciem operacji (5-9).

   1. Tylny proces QLB; Po zapewnieniu warunków aseptycznych wypukła sonda USG zostanie osłonięta sterylną osłoną i zostanie użyta igła blokowa 80-100 mm. Po zobrazowaniu mięśni brzucha z dostępu przedniego, wprowadza się igłę w trójkącie Petit i wstrzykuje się 1-2 ml soli fizjologicznej w tylny brzeg mięśnia czworobocznego lędźwi. Po potwierdzeniu lokalizacji blokady zostanie podane 20 ml nasiękowego środka znieczulającego miejscowo o stężeniu 0,25%. Ta sama procedura zostanie zastosowana po drugiej stronie. W sumie zostanie użyte 30 ml roztworu środka znieczulającego miejscowo.
   2. Klasyczny blok TLIP: Operacja po zapewnieniu warunków aseptycznych, liniowa sonda USG wysokiej częstotliwości zostanie osłonięta sterylną osłoną i zostanie użyta igła blokowa 50 mm. Sonda ultrasonograficzna zostanie umieszczona pionowo na poziomie kręgu L3. Po uwidocznieniu punktu prowadzącego wyrostka kolczystego i mięśni międzykręgowych, sonda zostanie przesunięta w bok, aby uwidocznić mięśnie najdłuższe i wielodzielne. Stosując technikę in-plane, igła blokująca zostanie skierowana od przyśrodkowej do bocznej, a po dotarciu do obszaru międzyfazowego między mięśniem najdłuższym a wielodzielnym obszar blokady zostanie potwierdzony fizjologicznym podaniem 5 ml surowicy. Następnie zostanie podane 20 ml 0,25% środka znieczulającego miejscowo. Ta sama procedura zostanie zastosowana po drugiej stronie. W sumie zostanie użyte 40 ml roztworu środka znieczulającego miejscowo.
3. Postępowanie w analgezji pooperacyjnej Po indukcji znieczulenia 1 g iv Pracetamolu przed nacięciem chirurgicznym oraz 20 mg iv tenoksykamu 20 mg na 30 minut przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego w celu analgezji pooperacyjnej. W okresie pooperacyjnym chorym zostanie podany paracetamol 3x1 gr iv oraz dożylny wlew morfiny za pomocą aparatu do analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA). Dodając 0,5 mg/ml morfiny do surowicy fizjologicznej, 1 mg bolusa, 8 minut blokady i maksymalnie 6 mg morfiny na godzinę zostanie skorygowane (12). Ocena pacjenta po operacji zostanie przeprowadzona przez innego anestezjologa nieinterwencyjnego.

Ocena bólu pooperacyjnego zostanie przeprowadzona przy użyciu skali NRS (0 = brak bólu, 10 = najbardziej odczuwalny ból). Odpoczynkowe i mobilne wyniki NRS będą rejestrowane po 0, 2, 4, 8, 16 i 24 godzinach. Punktacja NRS < 4 będzie celem.

Poziom sedacji będzie monitorowany na 4-stopniowej skali sedacji (0=czuwanie, oczy otwarte, 1=senność, ale reaguje na bodźce słowne, 2=senność i trudno ją obudzić, 3=senność, której nie można obudzić potrząsaniem).

Rejestrowane będą dodatkowe potrzeby przeciwbólowe, działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty, swędzenie i powikłania, które mogą wystąpić z powodu blokady.

Bibliografia:

1. McGirt MJ i in. Nawracająca przepuklina dysku i długotrwały ból pleców po pierwotnej dyscektomii lędźwiowej: przegląd wyników zgłoszonych dla ograniczonego i agresywnego usunięcia dysku. Neurochirurgia 2009; 64,2: 338-345.
2. Efthymiou CA, O'Regan DJ. Powikłania po wypisaniu ze szpitala: co dokładnie dzieje się, gdy pacjent wraca do domu? Interaktywna chirurgia układu krążenia i klatki piersiowej 2011; 12.2: 130-134.
3. Benyamin R, Trescot AM, Datta S i in. Powikłania i skutki uboczne opioidów. Lekarz bólu 2008;11(2 Suppl l):S105.
4. Teddy PJ, Fabinyi G, Kerr JH, Briggs M. Infiltracja bupiwakainy po laminektomii lędźwiowej: Lokalna infiltracja w kontroli wczesnego pooperacyjnego bólu laminektomii lędźwiowej. Znieczulenie 1998;36(4): 380-383.
5. Dhanjal S, Tonder S. Quadratus Lumborum Block. 23 października 2020 r. W: StatPearls [Internet]. Treasure Island (Floryda): Wydawnictwo StatPearls; 2020 styczeń-. PMID: 30725897.
6. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block: koncepcje anatomiczne, mechanizmy i techniki. Anestezjologia. Luty 2019;130(2):322-335. doi: 10.1097/ALN.0000000000002524. PMID: 30688787.
7. Ueshima H, Otake H, Lin JA. Blok czworoboczny lędźwiowy pod kontrolą ultradźwięków: zaktualizowany przegląd anatomii i technik. Biomed Res Int. 2017;2017:2752876. doi: 10.1155/2017/2752876. Epub 2017 3 stycznia. PMID: 28154824; PMCID: PMC5244003.
8. Ueshima H, Otake H. Doświadczenie kliniczne w blokadzie przedniego czworobocznego odcinka lędźwiowego po operacji tarcicy. J Clin Anesth. Luty 2017;37:131. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.12.014. Epub 2017 9 stycznia. PMID: 28235503.
9. Ueshima H, Hiroshi O. Operacja kręgu lędźwiowego wykonywana z obustronnym tylnym blokiem mięśnia czworobocznego lędźwiowego. J Clin Anesth. 2017 wrz;41:61. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.06.012. Epub 3 lipca 2017 r. PMID: 28802611.
10. Hand WR i in. Blokada płaszczyzny międzypowięziowej odcinka piersiowo-lędźwiowego (TLIP): badanie pilotażowe na ochotnikach. Can J Anaesth 2015; 62: 1196-2000
11. Ueshima H. ​​i in. Skuteczność bloku płaszczyzny międzypowięziowej piersiowo-lędźwiowej w laminoplastyce lędźwiowej: badanie retrospektywne. Dziennik kręgosłupa azjatyckiego 2017; 11,5: 722-725.
12. Gürkan Y i in. Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą ultradźwięków zmniejsza pooperacyjne zużycie opioidów po operacji piersi: randomizowane badanie kontrolowane. Dziennik znieczulenia klinicznego 50 (2018) 65-68