Porovnání účinnosti dvou různých bloků v léčbě pooperační analgezie po operaci bederní páteře

Cíl: Cílem této studie bylo porovnat účinnost klasického TLIP bloku řízeného US a zadního QLB (QL2) bloku pro pooperační analgezii po operaci LDH. Naším primárním cílem je stanovit 24hodinovou potřebu opioidů a naším sekundárním cílem je; porovnat skóre pooperační bolesti (NRS), aby se vyhodnotily vedlejší účinky (alergická reakce, nauzea, zvracení) spojené s užíváním opioidů a komplikace, které se mohou objevit v důsledku blokády.

Obsah: Operace bederní páteře je jednou z nejčastějších operací prováděných při léčbě bolestí zad a nohou (1). Kontrola bolesti je důležitou součástí léčby u těchto pacientů, u kterých se může rozvinout chronická bolest. U pacientů podstupujících operaci bederní ploténky (LDH) se může v pooperačním období vyskytnout silná bolest, zejména v oblasti operace, a tato bolest se může stát chronickou (2). Účinná kontrola pooperační bolesti snižuje komplikace, jako jsou například opioidy získané v nemocnici, což jsou široce používaná analgetika. Parenterální opioidy jsou preferovány pro léčbu akutní pooperační bolesti u většiny pacientů po operaci. Ačkoli jsou opioidy široce používány v léčbě akutní pooperační bolesti. Mohou způsobit nežádoucí účinky související s opioidy (ORAE), jako je nauzea, zvracení, alergické reakce, sedace a respirační deprese (3). Aby se snížilo používání systémových opioidů, mohou být preferovány techniky regionální anestezie se zvýšeným používáním ultrazvuku (UZ) v každodenní anesteziologické praxi [4].

Blok quadratus lumborum (QLB) prováděný pod vedením USA je blok v rovině rozhraní definovaný Blancem (5). Tento blok se používá při léčbě analgezie po břišních a bederních operacích (5-9). Lokální anestetický roztok je injikován kolem m. quadratus lumborum k zablokování torakolumbálních nervů. U zadního bloku OLB (QL2) je roztok lokálního anestetika injikován ze zadní části svalu a šíří se mezi m. Quadratus lumborum a m. Erector spina (6). Vzhledem k tomu, že se provádí pod vedením USA, jde o snadnou a spolehlivou metodu s nízkou mírou komplikací. a tromboembolismus, protože poskytuje časnou mobilizaci a časné propuštění. Blokáda torakolumbální interfaciální roviny (TLIP) je regionální analgetická technika prováděná pod vedením USA, kterou definovali Hand et al. v roce 2015 (10). Ueshima a kol. retrospektivně prokázali, že tato technika poskytuje účinnou analgezii po bederní laminoplastice.

uvedli ve své studii (11). Při klasické technice se provádí lokální anestetická infiltrace mezi m. Multifidus a Longissimus ve 4. bederní (L4) obratlové oblasti (10). V literatuře neexistuje žádná studie srovnávající klasický TLIP blok a QL2 blok.

V této studii bylo cílem porovnat účinnost klasického TLIP bloku řízeného US a zadního QLB (QL2) bloku pro pooperační léčbu analgezie po operaci LDH. Naším primárním cílem je stanovit 24hodinovou potřebu opioidů a naším sekundárním cílem je; porovnat skóre pooperační bolesti (NRS), zhodnotit nežádoucí účinky (alergická reakce, nauzea, zvracení) spojené s užíváním opioidů a komplikace, které se mohou vyskytnout v důsledku bloku Materiál a metoda Šedesát pacientů s ASA klasifikací I-II, ve věku 18-65 let , plánovaná na bederní discektomii + laminektomii v celkové anestezii bude zahrnuta do této prospektivní, randomizované studie. Pacienti s anamnézou krvácivé diatézy, užívající antikoagulační léčbu, alergičtí nebo citliví na lokální anestetika a opioidy, pacienti s infekcí v oblasti, která má být blokována, pacienti po předchozí operaci beder, pacienti užívající gabapentinoidy nebo kortikosteroidy, pacienti, kteří nemohou užívat pacientem kontrolovaný anesteziologický přístroj, pacienti s podezřením na těhotenství, těhotné nebo kojící matky a pacienti, kteří neakceptují postup, budou ze studie vyloučeni.

1. Celková anestezie Po převozu pacientů na operační sál budou všichni pacienti premedikováni 2 mg intravenózního midazolamu. Při úvodu do anestezie bude intubováno 2-2,5 mg kg-1 iv propofolu, 1-1,5 mcg kg-1 iv fentanylu, 0,6 mg kg-1 iv rokuronia. Poté bude pacient umístěn do polohy na břiše. Anestezie bude udržována 1-2% sevofluranem a 50 mcg/hod remifentanilu v 50% směsi kyslíku a vzduchu. Nastavení mechanického ventilátoru bude upraveno tak, aby dechový objem byl 6–8 ml/kg, maximální tlak v dýchacích cestách byl 30 cmH2O, CO2 na konci výdechu byl 30–35 mmHg. Pokud se puls nebo průměrný krevní tlak zvýší o 20 % oproti předoperační hodnotě, bude podán bolus 25 mcg fentanylu a 0,1 mg kg-1 rokuronia. Lumbální discektomie + laminektomie bude provedena stejným chirurgickým týmem se stejným rutinním chirurgickým postupem. Pacienti dostanou analgetický režim, jak je popsáno po indukci a před extubací. K prevenci nevolnosti a zvracení bude iv podána 4 mg ondansetronu. Pacienti s adekvátním spontánním dýcháním budou po extubaci převezeni na pooperační zotavovací jednotku. Pacienti, kteří dosáhnou 12 bodů v hodnocení Aldrete, budou odesláni do služby. Před příchodem na operační sál budou pacienti náhodně rozděleni do 2 skupin (Skupina Q= QL2 bloková skupina, Skupina T= Klasická TLIP skupina), z nichž každá obsahuje 26 pacientů metodou zatavené obálky.

2. Bloková technika Blok, který běžně používáme, v souladu s guidelines a platnými, aplikujeme pacientovi na sále předoperačního bloku 30 minut před zahájením operace (5-9).

   1. Posterior QLB proces; Po zajištění aseptických podmínek se konvexní US sonda překryje sterilním pouzdrem a použije se bloková jehla 80-100 mm. Po zobrazení břišních svalů předním přístupem se jehla posune v Petitově trojúhelníku a do zadního okraje m. quadratus lumborum se vstříkne 1-2 ml fyziologického roztoku. Po potvrzení lokalizace bloku bude aplikováno 20 ml infiltrace lokálního anestetika v koncentraci 0,25 %. Stejný postup bude aplikován na druhou stranu. Celkem se použije 30 ml roztoku lokálního anestetika.
   2. Klasický blok TLIP: Provoz po zajištění aseptických podmínek bude vysokofrekvenční lineární US sonda pokryta sterilním pouzdrem a bude použita bloková jehla 50 mm. Ultrazvuková sonda bude umístěna vertikálně na úrovni obratle L3. Po zobrazení vodícího bodu trnového výběžku a interspinálních svalů se sonda posune do strany, aby se zobrazily longissimus a multifidus svaly. Technikou in-plane bude bloková jehla nasměrována z mediální na laterální stranu a po dosažení mezifázové oblasti mezi m. longissimus a multifidus bude bloková oblast potvrzena podáním 5 ml séra fyziologicky. Poté se podá 20 ml 0,25% lokálního anestetika. Stejný postup bude aplikován na druhou stranu. Celkem se použije 40 ml roztoku lokálního anestetika.
3. Léčba pooperační analgezie Po úvodu do anestezie bude k pooperační analgezii podán 1 g iv Pracetamol před chirurgickým řezem a 20 mg iv tenoxicam 20 mg 30 minut před koncem chirurgického výkonu. V pooperačním období bude pacientům podáván paracetamol 3x1 gr iv a iv infuze morfinu bude provedena pacientem řízenou analgezií (PCA). Přidáním 0,5 mg/ml morfinu do fyziologického séra se upraví 1 mg bolus, 8 minut lock time a maximálně 6 mg morfinu za hodinu (12). Pooperační hodnocení pacienta provede jiný neintervenční anesteziolog.

Hodnocení pooperační bolesti bude provedeno pomocí skóre NRS (0 = žádná bolest, 10 = nejsilnější pociťovaná bolest). Klidové a mobilní skóre NRS se zaznamená v 0, 2, 4, 8, 16 a 24 hodinách. Cílem bude skóre NRS < 4.

Úroveň sedace bude sledována na 4-bodové stupnici sedace (0 = bdělost, otevřené oči, 1 = ospalý, ale reaguje na verbální podněty, 2 = ospalý a obtížně se probudí, 3 = ospalý, nelze ho probudit třesením).

Bude zaznamenána další analgetická potřeba, vedlejší účinky jako nevolnost, zvracení, svědění a komplikace, které se mohou objevit v důsledku blokády.

Reference:

1. McGirt MJ a kol. Rekurentní herniace ploténky a dlouhodobá bolest zad po primární bederní discektomii: přehled výsledků hlášených pro omezené versus agresivní odstranění ploténky. Neurochirurgie 2009; 64,2: 338-345.
2. Efthymiou CA, O'Regan DJ. Komplikace po propuštění: co přesně se stane, když pacient jde domů? Interaktivní kardiovaskulární a hrudní chirurgie 2011; 12,2: 130-134.
3. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, a kol. Opioidní komplikace a vedlejší účinky. Pain Physician 2008;11(2 Suppl l):S105.
4. Teddy PJ, Fabinyi G, Kerr JH, Briggs M. Infiltrace bupivakainu po lumbální laminektomii: Lokální infiltrace v kontrole časné pooperační bolesti po lumbální laminektomii. Anestezie 1998;36(4): 380-383.
5. Dhanjal S, Tonder S. Quadratus Lumborum Block. 23. října 2020 In: StatPearls [Internet]. Ostrov pokladů (FL): StatPearls Publishing; ledna 2020. PMID: 30725897.
6. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block: Anatomické koncepty, mechanismy a techniky. Anesteziologie. únor 2019;130(2):322-335. doi: 10.1097/ALN.0000000000002524. PMID: 30688787.
7. Ueshima H, Otake H, Lin JA. Ultrazvukem vedený blok Quadratus Lumborum: Aktualizovaný přehled anatomie a technik. Biomed Res Int. 2017;2017:2752876. doi: 10.1155/2017/2752876. Epub 3. ledna 2017. PMID: 28154824; PMCID: PMC5244003.
8. Ueshima H, Otake H. Klinické zkušenosti s blokádou předního quadratus lumborum po operaci řeziva. J Clin Anesth. únor 2017;37:131. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.12.014. Epub 2017, 9. ledna. PMID: 28235503.
9. Ueshima H, Hiroshi O. Operace bederního obratle provedená s oboustranným zadním blokem quadratus lumborum. J Clin Anesth. září 2017;41:61. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.06.012. Epub 2017 3. července. PMID: 28802611.
10. Hand WR a kol. Blok Thoracolum¬bar interfascial plane (TLIP): pilotní studie na dobrovolnících. Can J Anaesth 2015; 62: 1196-2000
11. Ueshima H a kol. Účinnost torakolumbálního bloku interfasciální roviny pro lumbální laminoplastiku: retrospektivní studie. Asian páteřní deník 2017; 11,5: 722-725.
12. Gürkan Y a kol. Ultrazvukem naváděná blokáda roviny erector spinae snižuje pooperační spotřebu opiátů po operaci prsu: Randomizovaná kontrolovaná studie. Journal of Clinical Anesthesia 50 (2018) 65-68