Kahden eri lohkon tehokkuuden vertailu postoperatiivisen analgesian hoidossa lannerangan leikkauksen jälkeen

Tavoite: Tämän tutkimuksen tavoitteena oli verrata USA:n ohjaaman klassisen TLIP-salpauksen ja posterior QLB (QL2) -salpauksen tehokkuutta postoperatiivisessa analgesian hoidossa LDH-leikkauksen jälkeen. Ensisijainen tavoitteemme on määrittää 24 tunnin opioiditarve, ja toissijainen tavoitteemme on; vertailla postoperatiivisia kipupisteitä (NRS) arvioidakseen opioidien käyttöön liittyviä sivuvaikutuksia (allerginen reaktio, pahoinvointi, oksentelu) ja komplikaatioita, joita saattaa ilmetä tukoksen vuoksi.

Sisältö: Lanneselkäleikkaus on yksi yleisimmistä selkä- ja jalkakipujen hoitoon tehdyistä leikkauksista (1). Kivunhallinta on tärkeä osa hoitoa näillä potilailla, joille saattaa kehittyä krooninen kipu. Potilailla, joille tehdään lannelevytyrä (LDH) -leikkaus, leikkauksen jälkeisenä aikana voi esiintyä voimakasta kipua, erityisesti leikkausalueella, ja tämä kipu voi muuttua krooniseksi (2). Tehokas postoperatiivinen kivunhallinta vähentää komplikaatioita, kuten sairaalassa hankitut opioidit ovat laajalti käytettyjä kipulääkkeitä. Parenteraaliset opioidit ovat edullisia akuutin postoperatiivisen kivun hoitoon useimmilla potilailla, joille on tehty leikkaus. Vaikka opioideja käytetään laajalti akuutin postoperatiivisen kivun hoidossa. Ne voivat aiheuttaa opioideihin liittyviä haittavaikutuksia (ORAE), kuten pahoinvointia, oksentelua, allergisia reaktioita, sedaatiota ja hengityslamaa (3). Systeemisten opioidien käytön vähentämiseksi voidaan suosia alueellisia anestesiatekniikoita, kun ultraäänen (US) käyttö lisääntyy päivittäisessä anestesiakäytännössä (4).

USA:n ohjauksessa suoritettu Quadratus lumborum block (QLB) on Blancon määrittelemä rajapintatasolohko (5). Tätä salpaa käytetään analgesian hoidossa vatsa- ja lanneleikkauksen jälkeen (5-9). Paikallispuudutusliuosta ruiskutetaan quadratus lumborum -lihaksen ympärille thoracolumbar-hermojen tukkimiseksi. Posteriorisessa OLB (QL2) -salpauksessa paikallispuudutusliuosta ruiskutetaan lihaksen takaosasta ja se leviää Quadratus lumborumin ja Erector spina -lihasten välillä (6). Koska se suoritetaan Yhdysvaltain ohjauksessa, se on helppo ja luotettava menetelmä, jolla on alhainen komplikaatioaste. ja tromboembolia, koska se mahdollistaa varhaisen mobilisaation ja varhaisen kotiutuksen. Thoracolumbar interfacial plane (TLIP) -tukos on alueellinen kivunlievitystekniikka, joka suoritetaan USA:n ohjauksessa, jonka määrittelivät Hand et al. vuonna 2015 (10). Ueshima et ai. osoittivat takautuvasti, että tämä tekniikka tuottaa tehokkaan kivunlievityksen lannerangan laminoplastian jälkeen.

raportoivat tutkimuksessaan (11). Klassisessa tekniikassa paikallispuudutuksen infiltraatio suoritetaan Multifidus- ja Longissimus-lihasten väliin 4. lannerangan (L4) nikaman alueella (10). Kirjallisuudessa ei ole tutkimusta, jossa verrattaisiin klassista TLIP-salpaa ja QL2-salpaa.

Tässä tutkimuksessa pyrittiin vertailemaan USA:n ohjaaman klassisen TLIP-salpauksen ja posterior QLB (QL2) -salpauksen tehokkuutta postoperatiivisessa analgesian hoidossa LDH-leikkauksen jälkeen. Ensisijainen tavoitteemme on määrittää 24 tunnin opioiditarve, ja toissijainen tavoitteemme on; vertailla postoperatiivisia kipupisteitä (NRS), arvioida opioidien käyttöön liittyviä sivuvaikutuksia (allerginen reaktio, pahoinvointi, oksentelu) ja komplikaatioita, joita voi ilmetä tukoksen vuoksi Materiaali ja menetelmä Kuusikymmentä potilasta, joilla on ASA-luokittelu I-II, iältään 18-65 vuotta , joka on suunniteltu lannerangan poistoleikkaukseen + yleisanestesiassa tehtävään laminektomiaan, sisällytetään tähän prospektiiviseen satunnaistettuun tutkimukseen. Potilaat, joilla on ollut verenvuotodiateesi, jotka käyttävät antikoagulanttihoitoa, ovat allergisia tai herkkiä paikallispuudutteille ja opioidilääkkeille, potilaat, joilla on tulehdus estoalueella, potilaat, joille on tehty aiemmin lanneleikkaus, potilaat, jotka käyttävät gabapentinoideja tai kortikosteroideja, potilaat, jotka eivät voi käyttää potilaan ohjaama anestesialaite, potilaat, joilla epäillään raskautta, raskaana olevat tai imettävät äidit ja potilaat, jotka eivät hyväksy toimenpidettä, suljetaan pois tutkimuksesta.

1. Yleisanestesia Kun potilaat on viety leikkaussaliin, kaikille potilaille annetaan esilääkitys 2 mg:lla suonensisäistä midatsolaamia. Anestesian induktiossa intuboidaan 2-2,5 mg kg-1 iv propofolia, 1-1,5 mcg kg-1 iv fentanyyliä ja 0,6 mg kg-1 iv rokuroniumia. Tämän jälkeen potilas asetetaan makuuasentoon. Anestesiaa ylläpidetään 1-2 % sevofluraanilla ja 50 mcg/tunti remifentaniililla 50 % happi-ilma-seoksessa. Mekaanisen ventilaattorin asetukset säädetään siten, että hengityksen tilavuus on 6-8 ml/kg, hengitysteiden maksimipaine on 30 cmH2O, hengityksen loppu CO2 on 30-35 mmHg. Jos pulssi tai keskiverenpaine kohoaa 20 % preoperatiivisesta arvosta, annetaan 25 mikrog fentanyylia ja 0,1 mg kg-1 rokuroniumia. Lanneleikkaus + laminektomia suorittaa sama leikkausryhmä samalla rutiinikirurgisella toimenpiteellä. Potilaat saavat kuvatun analgeettisen hoito-ohjelman induktion ja esiekstuboinnin jälkeen. Pahoinvoinnin ja oksentelun estämiseksi annetaan iv 4 mg ondansetronia. Potilaat, joilla on riittävä spontaani hengitys, viedään leikkauksen jälkeiseen toipumisyksikköön ekstuboinnin jälkeen. Potilaat, jotka saavuttavat 12 pistettä Aldrete-pisteissä, lähetetään palveluun. Ennen leikkaussaliin tuloa potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään (ryhmä Q= QL2-lohkoryhmä, ryhmä T= klassinen TLIP-ryhmä), joissa kussakin on 26 potilasta, suljetulla kirjekuorella.

2. Lohkotekniikka Lohko, jota käytämme rutiininomaisesti, ohjeiden mukaisesti ja voimassa, asetetaan potilaalle preoperatiivisessa lohkohuoneessa 30 minuuttia ennen leikkauksen alkamista (5-9).

   1. Posterior QLB-prosessi; Kun aseptiset olosuhteet on luotu, kupera US-anturi peitetään steriilillä suojuksella ja käytetään 80-100 mm:n lohkoneulaa. Kun vatsalihakset on kuvattu etummalla, neula viedään Petit-kolmioon ja 1-2 ml suolaliuosta ruiskutetaan quadratus lumborum -lihaksen takareunaan. Kun lohkon sijainti on vahvistettu, laitetaan 20 ml paikallispuudutusta 0,25 %:n pitoisuudella. Samaa menettelyä sovelletaan toiselle puolelle. Paikallispuudutusliuosta käytetään yhteensä 30 ml.
   2. Klassinen TLIP-lohko: Käyttö aseptisten olosuhteiden jälkeen, korkeataajuinen lineaarinen US-anturi peitetään steriilillä vaipalla ja käytetään 50 mm:n lohkoneulaa. Ultraäänianturi sijoitetaan pystysuoraan L3 nikaman tasolle. Ohjauspisteen ja selkärangan välisten lihasten visualisoinnin jälkeen koetinta siirretään sivusuunnassa longissimus- ja multifidus-lihasten visualisoimiseksi. In-plane-tekniikkaa käyttämällä lohkoneula ohjataan mediaalisesta lateraaliseen, ja saavutettuaan longissimus- ja multifidus-lihasten välisen rajapinnan alue varmistetaan antamalla 5 ml seerumia fysiologisesti. Sitten annetaan 20 ml 0,25 % paikallispuudutetta. Samaa menettelyä sovelletaan toiselle puolelle. Paikallispuudutusliuosta käytetään yhteensä 40 ml.
3. Leikkauksen jälkeisen analgesian hoito Anestesian induktion jälkeen 1 g iv Pracetamol ennen leikkausta ja 20 mg iv Tenoksikaamia 20 mg 30 minuuttia ennen leikkauksen päättymistä postoperatiiviseen analgesiaan. Leikkauksen jälkeisenä aikana potilaille annetaan parasetamolia 3x1 gr iv ja iv Morfiini-infuusio suoritetaan potilasohjatulla analgesialaitteella (PCA). Lisäämällä 0,5 mg/ml morfiinia seerumiin fysiologinen, 1 mg bolus, 8 minuutin lukitusaika ja enintään 6 mg morfiinia tunnissa säädetään (12). Leikkauksen jälkeisen potilaan arvioinnin suorittaa toinen ei-interventioanestesiologi.

Leikkauksen jälkeisen kivun arviointi tehdään NRS-pisteytyksen avulla (0 = ei kipua, 10 = voimakkain tunnettu kipu). Lepo- ja liikkuvien NRS-pisteet kirjataan 0, 2, 4, 8, 16 ja 24 tunnin kohdalla. NRS-pisteet < 4 kohdistetaan.

Sedaatiotasoa seurataan 4-pisteen sedaaatioasteikolla (0 = hereillä, silmät auki, 1 = unelias, mutta reagoi sanallisiin ärsykkeisiin, 2 = unelias ja vaikea herätä, 3 = unelias, ei voi herättää ravistamalla).

Lisäkipulääkityksen tarve, sivuvaikutukset, kuten pahoinvointi, oksentelu, kutina ja tukosten aiheuttamat komplikaatiot, kirjataan.

Viitteet:

1. McGirt MJ et ai. Toistuva välilevytyrä ja pitkäaikainen selkäkipu primaarisen lannerangan diskektomian jälkeen: katsaus tuloksiin, jotka on raportoitu rajoitetun ja aggressiivisen levyn poiston yhteydessä. Neurokirurgia 2009; 64.2: 338-345.
2. Efthymiou CA, O'Regan DJ. Kotiutuksen jälkeiset komplikaatiot: mitä tarkalleen tapahtuu, kun potilas menee kotiin? Interaktiivinen sydän- ja verisuonikirurgia 2011; 12,2: 130-134.
3. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et ai. Opioidien komplikaatiot ja sivuvaikutukset. Pain Physician 2008;11(2 Suppl l):S105.
4. Teddy PJ, Fabinyi G, Kerr JH, Briggs M. Bupivakaiinin infiltraatio lannerangan laminectomian jälkeen: Paikallinen infiltraatio varhaisen postoperatiivisen lannerangan laminectomy-kivun hallinnassa. Anesthesia 1998; 36(4): 380-383.
5. Dhanjal S, Tonder S. Quadratus Lumborum Block. 2020 23.10. Julkaisussa: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 tammikuu- PMID: 30725897.
6. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block: Anatomical Concepts, Mechanisms, and Techniques. Anestesiologia. 2019 helmikuu;130(2):322-335. doi: 10.1097/ALN.0000000000002524. PMID: 30688787.
7. Ueshima H, Otake H, Lin JA. Ultraääniohjattu Quadratus Lumborum Block: Päivitetty katsaus anatomiaan ja tekniikoihin. Biomed Res Int. 2017; 2017: 2752876. doi: 10.1155/2017/2752876. Epub 2017 3. tammikuuta PMID: 28154824; PMCID: PMC5244003.
8. Ueshima H, Otake H. Kliininen kokemus anterior quadratus lumborum blockista puuleikkauksen jälkeen. J Clin Anesth. 2017 Helmikuu;37:131. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.12.014. Epub 2017, 9. tammikuuta. PMID: 28235503.
9. Ueshima H, Hiroshi O. Lannenikamaleikkaus, joka suoritettiin kahdenvälisellä posteriorisella quadratus lumborum -lohkolla. J Clin Anesth. 2017 syyskuu; 41:61. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.06.012. Epub 2017, 3. heinäkuuta. PMID: 28802611.
10. Hand WR et ai. Thoracolum¬bar interfascial plane (TLIP) lohko: pilottitutkimus vapaaehtoisilla. Can J Anaesth 2015; 62: 1196-2000
11. Ueshima H et ai. Thoracolumbar interfascial tasoblokin teho lannerangan laminoplastiaan: retrospektiivinen tutkimus. Asian spine Journal 2017; 11,5: 722-725.
12. Gürkan Y et ai. Ultraääniohjattu erector spinae -tasoblokkaus vähentää leikkauksen jälkeistä opioidien kulutusta rintaleikkauksen jälkeen: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Journal of Clinical Anesthesia 50 (2018) 65-68