Comparación de la Efectividad de Dos Bloques Diferentes en el Manejo de la Analgesia Postoperatoria Después de Cirugía de Columna Lumbar

Objetivo: El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia del bloqueo TLIP clásico guiado por ecografía y el bloqueo posterior QLB (QL2) para el manejo de la analgesia posoperatoria después de la cirugía LDH. Nuestro objetivo principal es determinar el requerimiento de opiáceos de 24 horas, y nuestro objetivo secundario es; comparar puntajes de dolor postoperatorio (NRS), para evaluar los efectos secundarios (reacción alérgica, náuseas, vómitos) asociados con el uso de opioides y las complicaciones que pueden ocurrir debido al bloqueo.

Contenido: La cirugía de columna lumbar es una de las operaciones más comunes realizadas para el tratamiento del dolor de espalda y piernas (1). El control del dolor es una parte importante del tratamiento en estos pacientes que pueden desarrollar dolor crónico. En pacientes operados de hernia de disco lumbar (HDL), en el postoperatorio se puede presentar un dolor intenso, especialmente en el área operada, y este dolor puede cronificarse (2). El control efectivo del dolor posoperatorio reduce las complicaciones, como los opioides adquiridos en el hospital, que son agentes analgésicos ampliamente utilizados. Se prefieren los opioides parenterales para el tratamiento del dolor posoperatorio agudo en la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía. Aunque los opioides son ampliamente utilizados en el tratamiento del dolor postoperatorio agudo. Pueden causar eventos adversos relacionados con los opioides (ORAE) como náuseas, vómitos, reacciones alérgicas, sedación y depresión respiratoria (3). Con el fin de reducir el uso de opioides sistémicos, las técnicas de anestesia regional pueden preferirse con el aumento del uso de ultrasonido (US) en la práctica anestésica diaria (4).

El bloqueo de Quadratus lumborum (QLB) realizado bajo guía ecográfica es un bloqueo del plano interfacial definido por Blanco (5). Este bloque se utiliza en el manejo de la analgesia posterior a cirugía abdominal y lumbar (5-9). Se inyecta una solución anestésica local alrededor del músculo cuadrado lumbar para bloquear los nervios toracolumbar. En el bloqueo OLB posterior (QL2), la solución anestésica local se inyecta desde la parte posterior del músculo y se extiende entre los músculos Quadratus lumborum y Erector spina (6). Dado que se realiza bajo la guía de los EE. UU., es un método fácil y confiable con una baja tasa de complicaciones. y tromboembolismo, ya que proporciona movilización temprana y alta temprana. El bloqueo del plano interfacial toracolumbar (TLIP) es una técnica de analgesia regional realizada bajo guía ecográfica, que fue definida por Hand et al. en 2015 (10). Ueshima et al. demostraron retrospectivamente que esta técnica produce analgesia efectiva después de la laminoplastia lumbar.

informaron en su estudio (11). En la técnica clásica, la infiltración del anestésico local se realiza entre los músculos Multifidus y Longissimus en la región vertebral 4th Lumbar (L4) (10). No existe ningún estudio en la literatura que compare el bloqueo clásico TLIP y el bloqueo QL2.

En este estudio, el objetivo fue comparar la efectividad del bloqueo TLIP clásico guiado por ecografía y el bloqueo posterior QLB (QL2) para el manejo de la analgesia posoperatoria después de la cirugía LDH. Nuestro objetivo principal es determinar el requerimiento de opiáceos de 24 horas, y nuestro objetivo secundario es; comparar puntuaciones de dolor postoperatorio (NRS), evaluar efectos secundarios (reacción alérgica, náuseas, vómitos) asociados al uso de opioides y complicaciones que pueden ocurrir por bloqueo Material y Método Sesenta pacientes con clasificación ASA I-II, con edades entre 18-65 años , programados para discectomía lumbar + laminectomía bajo anestesia general se incluirán en este estudio prospectivo y aleatorizado. Pacientes con antecedentes de diátesis hemorrágica, en tratamiento anticoagulante, alérgicos o sensibles a anestésicos locales y fármacos opioides, pacientes con infección en la zona a bloquear, pacientes con cirugía lumbar previa, pacientes que utilizan gabapentinoides o corticoides, pacientes que no pueden utilizar un dispositivo de anestesia controlado por el paciente, pacientes con sospecha de embarazo, madres embarazadas o lactantes y pacientes que no acepten el procedimiento serán excluidos del estudio.

1. Anestesia general Después de que los pacientes sean llevados al quirófano, todos los pacientes serán premedicados con 2 mg de midazolam intravenoso. En la inducción anestésica se intubarán 2-2,5 mg kg-1 iv de propofol, 1-1,5 mcg kg-1 iv de fentanilo, 0,6 mg kg-1 iv de rocuronio. Luego se colocará al paciente en decúbito prono. La anestesia se mantendrá con sevoflurano al 1-2% y remifentanilo a 50 mcg/hora en una mezcla de aire y oxígeno al 50%. La configuración del ventilador mecánico se ajustará de modo que el volumen corriente sea de 6 a 8 ml/kg, la presión máxima en las vías respiratorias sea de 30 cmH2O y el CO2 corriente final sea de 30 a 35 mmHg. Si el pulso o la presión arterial media aumentan un 20% respecto al valor preoperatorio, se administrará un bolo de 25 mcg de fentanilo y 0,1 mg kg-1 de rocuronio. La discectomía lumbar + laminectomía será realizada por el mismo equipo quirúrgico con el mismo procedimiento quirúrgico de rutina. Los pacientes recibirán un régimen analgésico como se describe después de la inducción y antes de la extubación. Para prevenir las náuseas y los vómitos, se administrarán 4 mg de ondansetrón por vía intravenosa. Los pacientes con respiración espontánea adecuada serán llevados a la unidad de recuperación postoperatoria después de la extubación. Los pacientes que alcancen 12 puntos en la puntuación de Aldrete serán enviados al servicio. Antes de llegar a la sala de operaciones, los pacientes se dividirán aleatoriamente en 2 grupos (Grupo Q = grupo de bloqueo QL2, Grupo T = grupo TLIP clásico) cada uno con 26 pacientes, utilizando un método de sobre cerrado.

2. Técnica de bloqueo El bloqueo que utilizamos habitualmente, de acuerdo con las guías y vigente, se le aplicará al paciente en la sala de bloqueo preoperatorio 30 minutos antes del inicio de la operación (5-9).

   1. proceso QLB posterior; Después de proporcionar condiciones asépticas, la sonda de ultrasonido convexa se cubrirá con una vaina estéril y se utilizará una aguja de bloque de 80-100 mm. Después de obtener imágenes de los músculos abdominales con el abordaje anterior, se hará avanzar la aguja en el triángulo de Petit y se inyectarán 1-2 ml de solución salina en el borde posterior del músculo cuadrado lumbar. Una vez confirmada la ubicación del bloqueo, se aplicará una infiltración de 20 ml de anestésico local a una concentración de 0,25%. El mismo procedimiento se aplicará al otro lado. Se utilizarán un total de 30 ml de solución de anestésico local.
   2. Bloque TLIP clásico: Operación después de proporcionar condiciones asépticas, la sonda de US lineal de alta frecuencia se cubrirá con una funda estéril y se utilizará una aguja de bloqueo de 50 mm. La sonda de ultrasonido se colocará verticalmente al nivel de la vértebra L3. Después de visualizar el punto de guía del proceso espinoso y los músculos interespinales, la sonda se moverá lateralmente para visualizar los músculos longísimo y multífido. Mediante la técnica in-plane, la aguja de bloqueo se dirigirá de medial a lateral, y tras llegar a la zona interfacial entre los músculos longísimo y multífido, se confirmará la zona de bloqueo administrando fisiológicamente 5 ml de suero. A continuación, se administrarán 20 ml de anestésico local al 0,25 %. El mismo procedimiento se aplicará al otro lado. Se utilizarán un total de 40 ml de solución de anestésico local.
3. Manejo de la analgesia postoperatoria Después de la inducción de la anestesia, se administrará 1 g iv de pracetamol antes de la incisión quirúrgica y 20 mg iv de tenoxicam 20 mg iv 30 minutos antes de finalizar el procedimiento quirúrgico para la analgesia postoperatoria. En el postoperatorio se administrará a los pacientes paracetamol 3x1 gr iv y se realizará infusión de Morfina iv con un dispositivo de analgesia controlada por el paciente (PCA). Al agregar 0,5 mg/ml de morfina en el suero fisiológico, se ajustará un bolo de 1 mg, un tiempo de bloqueo de 8 minutos y un máximo de 6 mg de morfina por hora (12). La evaluación posoperatoria del paciente será realizada por otro anestesista no intervencionista.

La evaluación del dolor posoperatorio se realizará utilizando la puntuación NRS (0 = sin dolor, 10 = dolor más intenso sentido). Las puntuaciones de NRS móvil y en reposo se registrarán a las 0, 2, 4, 8, 16 y 24 horas. Se apuntará a una puntuación NRS < 4.

El nivel de sedación se controlará en una escala de sedación de 4 puntos (0 = despierto, con los ojos abiertos, 1 = soñoliento pero responde a los estímulos verbales, 2 = soñoliento y difícil de despertar, 3 = soñoliento, no se puede despertar temblando).

Se registrará la necesidad de analgésicos adicionales, los efectos secundarios como náuseas, vómitos, picazón y las complicaciones que puedan ocurrir debido al bloqueo.

Referencias:

1. McGirt MJ et al. Hernia de disco recurrente y dolor de espalda a largo plazo después de discectomía lumbar primaria: revisión de los resultados informados para la extracción de disco limitada versus agresiva. Neurocirugía 2009; 64.2: 338-345.
2. Efthymiou CA, O'Regan DJ. Complicaciones posteriores al alta: ¿qué ocurre exactamente cuando el paciente se va a casa?. Cirugía cardiovascular y torácica interactiva 2011; 12.2: 130-134.
3. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et al. Complicaciones y efectos secundarios de los opioides. Pain Physician 2008;11(2 Suplemento l):S105.
4. Teddy PJ, Fabinyi G, Kerr JH, Briggs M. Infiltración de bupivacaína después de laminectomía lumbar: infiltración local en el control del dolor posoperatorio temprano de laminectomía lumbar. Anestesia 1998;36(4): 380-383.
5. Dhanjal S, Tonder S. Quadratus Lumborum Block. 23 de octubre de 2020. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Publicación de StatPearls; 2020 ene-. PMID: 30725897.
6. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block: conceptos anatómicos, mecanismos y técnicas. Anestesiología. 2019 febrero; 130 (2): 322-335. doi: 10.1097/ALN.0000000000002524. PMID: 30688787.
7. Ueshima H, Otake H, Lin JA. Bloque de Quadratus Lumborum guiado por ultrasonido: una revisión actualizada de anatomía y técnicas. Biomed Res Int. 2017;2017:2752876. doi: 10.1155/2017/2752876. Epub 2017 3 de enero. PMID: 28154824; IDPM: PMC5244003.
8. Ueshima H, Otake H. Experiencia clínica del bloqueo del cuadrado lumbar anterior después de la cirugía de la madera. J Clin Anesth. 2017 febrero; 37:131. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.12.014. Epub 2017 9 de enero. PMID: 28235503.
9. Ueshima H, Hiroshi O. Cirugía de vértebras lumbares realizada con un bloqueo del cuadrado lumbar posterior bilateral. J Clin Anesth. 2017 septiembre;41:61. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.06.012. Epub 2017 3 de julio. PMID: 28802611.
10. Mano WR et al. Bloqueo del plano interfascial torácico-lumbar (TLIP): un estudio piloto en voluntarios. Can J Anaesth 2015; 62: 1196-2000
11. Ueshima H et al. Eficacia del bloqueo del plano interfascial toracolumbar para laminoplastia lumbar: un estudio retrospectivo. Revista de la columna vertebral asiática 2017; 11.5: 722-725.
12. Gürkan Y et al. El bloqueo del plano erector de la columna guiado por ecografía reduce el consumo posoperatorio de opiáceos después de la cirugía de mama: un estudio controlado aleatorizado. Revista de anestesia clínica 50 (2018) 65-68