무릎 골관절염 환자에서 관절 내 Triamcinolone Acetonide 5mg vs. 10 mg vs. 40 mg의 효능: 비열등성 무작위 통제 이중 맹검 연구

Gonarthrosis는 특히 60 세 이상의 사람들에게 영향을 미치는 매우 널리 퍼진 상태입니다. 이는 캐나다에서 통증 및 기능 장애의 주요 원인입니다. 유병률과 관련 경제적 부담은 계속해서 증가하고 있습니다.

이 상태의 유병률에도 불구하고 증상이 있는 임질의 관리는 여전히 논란의 여지가 있는 주제입니다. 여러 치료 대안을 사용할 수 있으며 그 중 어느 것도 의심할 여지 없이 다른 것보다 우월하다고 입증되지 않았습니다. 그러나 관절 내 코르티코스테로이드 주사와 같은 특정 치료 양식이 더 잘 인식되고 더 자주 사용됩니다. 2022년에 사용 가능한 문헌에 대한 전문가 합의 검토에서 관절 내 코르티코스테로이드 사용이 증상성 임질 치료에 효과적이라는 결론을 내렸습니다. 이것은 또한 가장 최근의 American College of Rheumatology(ACR) 가이드라인의 결론이며 임질에 이러한 유형의 주사 사용을 "강력히 권장"합니다.

수십 년의 사용에도 불구하고 코르티코스테로이드의 특정 유형과 용량을 권장하기에는 증거가 불충분합니다. 따라서 관절 내 무릎 침윤을 수행하는 의사의 일반적인 진료에서 코르티손 유형의 선택은 다양한 코르티손의 경험과 생화학적 특성을 기반으로 합니다. triamcinolone acetonide(TA), methylprednisolone acetate와 같이 corticoid의 esterification으로 인해 입자가 큰 것은 작용시간이 더 긴 것으로 알려져 있다. 따라서 그들은 주제에 대한 연구에서 가장 자주 사용되는 두 가지입니다. 사용된 복용량은 역사적 사용을 기반으로 하며 우리가 아는 한 근본적인 증거를 기반으로 하지 않습니다. 관절에 주입되는 이 TA 용량은 보통 40mg입니다. 일부 저자는 복용량을 늘려도 주사 결과가 개선되지 않기 때문에 무릎에 이보다 더 많은 양을 주사하는 것은 유용하지 않다는 것을 보여주었습니다. 그러나 최근까지 무릎에 최소로 효과적인 관절 내 TA 선량과 관련된 문헌은 없었다. 실제로, Utamawatin et al. 최근에 10mg의 TA가 원발성 골관절염이 있는 무릎에 주사했을 때 40mg보다 덜 효과적인 것으로 나타나지 않았다고 보고했습니다.

이 최소 유효 용량은 코르티손 사용과 관련된 부작용이 보고되었기 때문에 중요합니다. 경구 코르티코스테로이드의 부작용은 관절 내 부작용보다 더 잘 알려져 있고 문서화되어 있습니다. 부분적으로만 밝혀진 메커니즘에 의해 관절 내 침윤은 경구와 동일한 전신 효과를 생성할 수 있습니다. Habib은 물질에 대한 농도와 노출 시간에 따라 전신 부작용이 증가한다고 보고합니다. 우리가 아는 한, 전신 효과를 생성하기 위한 관절내 코르티코스테로이드의 최소 용량은 문서화되어 있지 않습니다.

전신 효과는 여러 시스템에서 발생합니다. 그들은 포도당, 위장, 지질, 지방 조직, 뼈, 면역, 심혈관, 성 호르몬 및 시상하부-뇌하수체 축과 같은 여러 대사에 영향을 미칩니다. 기분도 영향을 받을 수 있습니다.

따라서 관절 내 침윤은 주입된 용량과 직접적으로 관련된 국소 및 전신 문제를 유발할 수 있습니다.

주요 목적

○ 10mg 및 5mg 관절내 코르티코스테로이드 주사가 주사 후 1개월에 환자 기능에 대한 표준 40mg 용량과 비교하여 비열등성을 입증하기 위함.

2차 목표

• 주사 후 2, 3 및 6개월에 환자 기능에 대한 표준 40mg 용량과 비교하여 10mg 및 5mg 관절내 코르티코스테로이드 주사의 비열등성을 입증하기 위함입니다.
• 주사 후 1, 2, 3 및 6개월에 환자의 통증 및 경직에 대한 표준 40mg 용량과 비교하여 10mg 및 5mg 관절내 코르티코스테로이드 주사의 비열등성을 입증합니다.

• 주사 후 3개월 및 6개월에 치료에 대한 환자의 만족도를 알기 위해 방법론 연구 유형

  • 무작위 임상 시험
  • 비열등성 연구 채용
  • 몬트리올 대학교 병원의 물리과, 류마티스, 정형외과의 외래 진료소.

참가자들

• 증상이 있는 원발성 임질로 인해 물리과로 의뢰된 환자
• 물리치료사는 각 참가자에 대한 병력 및 신체 검사를 완료합니다.

참가자 무작위화

• 연구 포함 기준을 충족하는 환자는 세 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다.
• 그룹 할당은 컴퓨터에서 무작위로 수행됩니다. 무작위화를 위한 할당 순서를 실행하는 메커니즘은 RedCAP 소프트웨어를 사용합니다.
• 결과, 참가자 및 데이터 분석을 평가하는 물리치료사는 눈이 멀게 됩니다.
• 주사기는 연구 외부의 사람이 미리 조립합니다. 주사기는 불투명한 종이로 덮일 것입니다. 따라서 후자의 내용은 절차를 수행하는 참가자 또는 의사에게 표시되지 않습니다.
• 참가자는 연구 종료 시 자신이 할당된 그룹을 알 수 있습니다.

간섭

• 윤리적 이유로 최신 국제 권고에서 코르티손 주사의 우월성을 고려하여 위약 그룹을 사용하지 않기로 결정했습니다.
• 다른 센터에서 수행한 최근 방사선 사진을 CHUM 방사선과 전문의가 검토할 수 있는 경우가 아닌 한 모든 적격 환자는 체중 부하 전후방 보기, 측면 보기 및 슬개골 보기가 포함된 기립 방사선 사진을 CHUM에서 받게 됩니다. 이것은 우리 연구를 위한 표준화된 이미징 결과를 얻기 위한 것입니다.
• 절차 기술은 실용 가이드 Malanga 및 Mautner: Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections에 따라 수행됩니다.
• 초음파 유도는 모든 관절 내 무릎 주사에 사용됩니다. Canon I-700 초음파 기계.
• 환자는 약간의 굴곡을 위해 수건에 무릎을 얹은 앙와위 자세로 배치됩니다.
• 절차는 무균 상태에서 수행됩니다.
• 피부는 CHUM 승인 클로르헥시딘 기반 제품으로 소독됩니다.
• 초음파 프로브는 승인된 소독 제품으로 소독됩니다.
• 멸균 젤을 피부에 대고 프로브를 원위 사두근 힘줄 위에 단축으로 배치합니다.
• 슬개골 오목부는 후방의 대퇴부 지방 패드와 전방의 슬개골 상부 지방 패드 사이에서 저에코 또는 무반향 유체를 포함하는 영역으로 가시화됩니다.
• 상당한 관절 내 삼출액이 있는 경우 주사 전에 유체를 천공할지 여부는 물리과 의사의 재량에 달려 있습니다. 이 정보는 제거된 총 볼륨을 포함하는 시트에 기록됩니다.
• 프로브와 평행한 접근 방식으로 무릎의 측면 경계에 25G 바늘(또는 이전 천공의 경우 18-20G)에 장착된 3ml 주사기를 삽입합니다. 1% 자일로카인으로 진피점은 더 큰 바늘 게이지를 사용하여 사전에 구멍을 낸 경우 주입 전에 만들어집니다.
• 초음파 안내 하에서 실시간으로 바늘이 슬개골 오목한 곳을 향해 측면에서 내측으로 전진합니다.
• 바늘이 함몰부에 적절하게 배치되면 물리과 의사는 사전 장착된 3ml 주사기의 내용물을 주입합니다.
• 슬개골 오목한 부분에 육안으로 보이는 유체가 없으면 내측 슬개골 중간 부위를 대상으로 합니다. 이 기법은 삼출액의 유무에 영향을 받지 않습니다. 탐침은 슬개골 상부 및 내측 대퇴골과 하부와 함께 무릎의 단축에 배치됩니다. 관절 공간은 슬개골 망막 아래 두 구조 사이에 위치합니다. 바늘은 관절 공간을 관통하기 위해 내측에서 외측으로 프로브와 평행하게 전진합니다. 이 기술은 물리과 의사의 판단에 따라 무릎 측면에서도 수행할 수 있습니다.
• 주사 후 5~10분간 냉수찜질이나 냉찜질을 하는 것이 좋으며, 통증이 있을 경우 하루에 3~4회 반복한다. 주사 후 불편함을 줄이기 위해 아세트아미노펜을 복용할 수 있습니다.
• 초음파 안내 하의 모든 기술은 근골격계 초음파 교육을 받은 물리치료사에 의해 수행됩니다.
• 관절내 코르티손 침윤이 임질증의 유일한 치료법은 아닙니다. 따라서 모든 환자는 ACR8 가이드에 언급된 비약물적 권장 사항 중 일부를 권장 사항으로 갖게 됩니다.
• 환자는 보조기, 침술, 마사지, 항염증제 또는 기타 약물, 기타 주사 가능한 치료 등과 같은 결과에 편향되지 않도록 다른 치료 방식을 추가하지 않도록 제안됩니다. 환자가 이미 보조기를 착용하고 있다면 계속 착용할 수 있습니다.