La eficacia del acetónido de triamcinolona intraarticular 5 mg frente a 10 mg frente a 40 mg en pacientes con osteoartritis de rodilla: un estudio doble ciego controlado aleatorizado de no inferioridad

La gonartrosis es una condición muy frecuente que afecta especialmente a personas mayores de 60 años. Es una de las principales causas de dolor y deterioro funcional en Canadá. La prevalencia y la carga económica asociada siguen aumentando.

A pesar de la prevalencia de esta afección, el manejo de la gonartrosis sintomática sigue siendo un tema controvertido. Hay múltiples alternativas de tratamiento disponibles, ninguna de las cuales ha demostrado ser superior a las demás sin lugar a dudas. Sin embargo, ciertas modalidades terapéuticas se reconocen mejor y se usan con más frecuencia, como las inyecciones intraarticulares de corticosteroides. En 2022, una revisión de consenso de expertos de la literatura disponible concluyó que el uso de corticosteroides intraarticulares es efectivo en el tratamiento de la gonartrosis sintomática. Esta es también la conclusión de la guía más reciente del American College of Rheumatology (ACR), que "recomienda encarecidamente" el uso de este tipo de inyección en la gonartrosis.

A pesar de décadas de uso, no hay pruebas suficientes para recomendar un tipo y una dosis específicos de corticosteroides. Por lo tanto, la elección del tipo de cortisona en la práctica habitual de los médicos que realizan infiltraciones intraarticulares de rodilla se basa en la experiencia y las propiedades bioquímicas de las diferentes cortisonas. Se sabe que aquellos con partículas más grandes debido a la esterificación del corticoide, como el acetónido de triamcinolona (TA) y el acetato de metilprednisolona, ​​tienen una acción de mayor duración. Por lo tanto, son los dos más utilizados en los estudios sobre el tema. La dosis utilizada se basa en el uso histórico y, según nuestro conocimiento, no se basa en ninguna evidencia fundamental. Esta dosis de TA inyectada en una articulación suele ser de 40 mg. Algunos autores nos han demostrado que no es útil inyectar dosis superiores a esta en una rodilla porque aumentar la dosis no mejora el resultado de la inyección. Sin embargo, no había literatura relacionada con la dosis mínimamente efectiva de TA intraarticular en la rodilla, hasta hace poco tiempo. De hecho, Utamawatin et al. informaron recientemente que 10 mg de TA no parecían ser menos efectivos que 40 mg cuando se inyectaban en rodillas con osteoartritis primaria.

Esta dosis mínimamente eficaz es importante porque se han informado efectos secundarios asociados con el uso de cortisona. Los efectos adversos de los corticoides orales son más conocidos y documentados que los intraarticulares. Por un mecanismo que sólo está parcialmente dilucidado, las infiltraciones intraarticulares pueden producir los mismos efectos sistémicos que las orales. Habib informa que los efectos secundarios sistémicos aumentan con la concentración y el tiempo de exposición a la sustancia. Hasta donde sabemos, la dosis mínima de corticosteroides intraarticulares para producir un efecto sistémico no está documentada.

Los efectos sistémicos ocurren en múltiples sistemas. Afectan varios metabolismos como el de la glucosa, gastrointestinal, lipídico, tejido adiposo, óseo, inmunológico, cardiovascular, hormonas sexuales y el eje hipotálamo-hipófisis. El estado de ánimo también puede verse afectado.

Así, las infiltraciones intraarticulares pueden provocar problemas tanto locales como sistémicos que están directamente relacionados con la dosis inyectada.

OBJETIVO PRIMARIO

○ Demostrar la no inferioridad de una inyección intraarticular de corticosteroides de 10 mg y 5 mg en comparación con la dosis estándar de 40 mg en la función del paciente un mes después de la inyección.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Demostrar la no inferioridad de una inyección intraarticular de corticosteroides de 10 mg y 5 mg en comparación con la dosis estándar de 40 mg en la función del paciente a los 2, 3 y 6 meses después de la inyección.
• Demostrar la no inferioridad de una inyección intraarticular de corticosteroides de 10 mg y 5 mg en comparación con la dosis estándar de 40 mg en el dolor y la rigidez en pacientes 1, 2, 3 y 6 meses después de la inyección.

• Conocer la satisfacción del paciente con el tratamiento a los 3 y 6 meses postinyección METODOLOGÍA Tipo de estudio

  • Ensayo clínico aleatorizado
  • Estudio de no inferioridad Reclutamiento
  • Consulta externa de los departamentos de fisiatría, reumatología u ortopedia del Hospital de la Universidad de Montreal.

Participantes

• Pacientes derivados a fisiatría por gonartrosis primaria sintomática
• Los fisiatras completarán un historial y un examen físico para cada participante.

Aleatorización de los participantes

• Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión del estudio serán asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos.
• La asignación de grupos se hará aleatoriamente por computadora. El mecanismo para ejecutar la secuencia de asignación para la aleatorización será con el software RedCAP.
• Los fisiatras que evalúen los resultados, los participantes y el análisis de datos estarán cegados.
• Las jeringas serán preensambladas por alguien externo al estudio. Las jeringas se cubrirán con papel opaco. Por lo tanto, el contenido de este último no será visible para el participante o el médico que realiza el procedimiento.
• Los participantes podrán saber al final del estudio en qué grupo fueron asignados.

Intervención

• Por razones éticas, considerando la superioridad de las inyecciones de cortisona en las últimas recomendaciones internacionales, se decidió no utilizar un grupo placebo.
• A todos los pacientes elegibles se les realizará una radiografía de pie con una vista anteroposterior con carga, una vista lateral y una vista patelar que se realizará en CHUM, a menos que una radiografía reciente realizada en otro centro esté disponible para que la revise un radiólogo de CHUM. Esto es para obtener resultados de imagen estandarizados para nuestro estudio.
• La técnica del procedimiento se realiza de acuerdo a la guía práctica Malanga y Mautner: Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections.
• Se utilizará guía por ultrasonido para todas las inyecciones de rodilla intraarticulares. Ecógrafo Canon I-700.
• Los pacientes se colocarán en posición supina con la rodilla apoyada sobre una toalla para una ligera flexión.
• El procedimiento se realiza en condiciones estériles.
• La piel se desinfecta con un producto a base de clorhexidina aprobado por CHUM.
• La sonda de ultrasonido se desinfecta con un producto desinfectante homologado.
• Con un gel estéril sobre la piel, la sonda se coloca en el eje corto sobre el tendón cuadricipital distal.
• El receso suprarrotuliano se visualiza entre la almohadilla de grasa prefemoral en la parte posterior y la almohadilla de grasa suprapatelar en la parte anterior como un área que contiene líquido hipoecoico o anecoico.
• Si existe un derrame intraarticular importante, quedará a criterio del fisiatra la punción o no del líquido antes de la inyección. Esta información se anotará en una hoja que incluirá el volumen total extraído.
• En el borde lateral de la rodilla con un abordaje paralelo a la sonda, se inserta una jeringa de 3ml montada en una aguja de 25G (o 18-20G si es punción previa). Se realizará un punto dérmico con xilocaína al 1% antes de la inyección si se realiza una punción previa dado el uso de una aguja de mayor calibre.
• En tiempo real, bajo guía ecográfica, la aguja avanza de lateral a medial hacia el receso suprarrotuliano.
• Una vez que la aguja está correctamente colocada en el receso, el fisiatra inyecta el contenido de la jeringa de 3 ml premontada.
• Si no hay líquido visible en el receso suprarrotuliano, se apunta a la región medial de la rótula media. Esta técnica no está influenciada por la presencia o ausencia de derrame. La sonda se coloca en un eje corto sobre la rodilla con la rótula superior y el cóndilo femoral medial inferior. El espacio articular se encuentra entre las dos estructuras debajo del retináculo rotuliano. La aguja se avanza paralela a la sonda de medial a lateral para penetrar en el espacio articular. Esta técnica también se puede realizar lateral a la rodilla a criterio del fisiatra.
• Después de la inyección, se recomienda aplicar una compresa de agua fría o hielo en el lugar de la inyección de 5 a 10 minutos, lo que se puede repetir de 3 a 4 veces durante el día en caso de dolor. Se puede tomar acetaminofén para reducir las molestias después de la inyección.
• Todas las técnicas bajo guía ecográfica serán realizadas por un fisiatra formado en ecografía musculoesquelética.
• La infiltración de cortisona intraarticular no es el único tratamiento para la gonartrosis. Por tanto, todos los pacientes tendrán como recomendación alguna de las recomendaciones no farmacológicas mencionadas en la guía ACR8.
• Se sugerirá a los pacientes que no agreguen otras modalidades de tratamiento para evitar sesgar los resultados, como órtesis, acupuntura, masajes, antiinflamatorios u otros medicamentos, otros tratamientos inyectables, etc. Si el paciente ya lleva ortesis, puede seguir usándola.