Nivelensisäisen triamsinoloniasetonidin tehokkuus 5 mg vs. 10 mg vs. 40 mg potilailla, joilla on polven nivelrikko: ei-alempiarvoinen satunnaistettu kontrolloitu kaksoissokkotutkimus

Gonartroosi on erittäin yleinen sairaus, joka vaikuttaa erityisesti yli 60-vuotiaisiin ihmisiin. Se on suurin kivun ja toimintahäiriöiden syy Kanadassa. Esiintyminen ja siihen liittyvä taloudellinen taakka kasvavat edelleen.

Tämän sairauden yleisyydestä huolimatta oireenmukaisen goartroosin hoito on edelleen kiistanalainen aihe. Saatavilla on useita hoitovaihtoehtoja, joista mikään ei ole epäilemättä ylivoimainen muihin verrattuna. Tietyt terapeuttiset menetelmät tunnetaan kuitenkin paremmin ja niitä käytetään useammin, kuten nivelensisäiset kortikosteroidi-injektiot. Vuonna 2022 saatavilla olevan kirjallisuuden asiantuntija-konsensuskatsauksessa todettiin, että nivelensisäisten kortikosteroidien käyttö on tehokasta oireisen goartroosin hoidossa. Tämä on myös viimeisimmän American College of Rheumatologyn (ACR) -ohjeen johtopäätös, joka "suosittelee vahvasti" tämäntyyppisten injektioiden käyttöä gonartroosissa.

Huolimatta vuosikymmeniä kestäneestä käytöstä, ei ole riittävästi todisteita suositella tietyntyyppistä ja annosta kortikosteroidia. Kortisonityypin valinta nivelensisäisiä polven infiltraatioita suorittavien lääkäreiden tavanomaisessa käytännössä perustuu siis kokemukseen ja eri kortisonien biokemiallisiin ominaisuuksiin. Niillä, joissa on suurempia hiukkasia kortikoidin esteröimisen vuoksi, kuten triamsinoloniasetonidi (TA) ja metyyliprednisoloniasetaatti, tiedetään olevan pidempi vaikutusaika. Ne ovat siksi kaksi eniten käytettyä aihetta koskevissa tutkimuksissa. Käytetty annos perustuu historialliseen käyttöön, eikä se tietojemme mukaan perustu mihinkään perustavanlaatuiseen näyttöön. Tämä niveleen ruiskutettu TA-annos on yleensä 40 mg. Jotkut kirjoittajat ovat osoittaneet meille, että tätä suurempia annoksia ei ole hyödyllistä ruiskuttaa polveen, koska annoksen lisääminen ei paranna injektion tulosta. Minimaalitehoiseen nivelensisäiseen TA-annokseen polvessa ei kuitenkaan ollut viime aikoihin asti liittyvää kirjallisuutta. Todellakin, Utamawatin et ai. äskettäin raportoitu, että 10 mg TA:ta ei näyttänyt olevan vähemmän tehokas kuin 40 mg ruiskutettuna polviin, joilla on primaarinen nivelrikko.

Tämä minimaalisesti tehokas annos on tärkeä, koska kortisonin käyttöön liittyviä sivuvaikutuksia on raportoitu. Suun kautta otettavien kortikosteroidien haittavaikutukset tunnetaan ja dokumentoidaan paremmin kuin nivelensisäisten. Mekanismi, joka on vain osittain selvitetty, nivelensisäiset infiltraatiot voivat tuottaa samat systeemiset vaikutukset kuin suun kautta. Habib raportoi, että systeemiset sivuvaikutukset lisääntyvät pitoisuuden ja aineelle altistumisen ajan myötä. Tietojemme mukaan nivelensisäisen kortikosteroidin vähimmäisannosta systeemisen vaikutuksen aikaansaamiseksi ei ole dokumentoitu.

Systeemisiä vaikutuksia esiintyy useissa järjestelmissä. Ne vaikuttavat useisiin aineenvaihduntaan, kuten glukoosiin, maha-suolikanavaan, lipideihin, rasvakudokseen, luuhun, immuunijärjestelmään, sydän- ja verisuonijärjestelmään, sukupuolihormoneihin ja hypotalamus-aivolisäke-akseliin. Myös mielialaan voi vaikuttaa.

Siten nivelensisäiset infiltraatiot voivat aiheuttaa sekä paikallisia että systeemisiä ongelmia, jotka liittyvät suoraan injektoituun annokseen.

ENSISIJAINEN TAVOITE

○ Osoittaa, että 10 mg ja 5 mg nivelensisäinen kortikosteroidi-injektio verrattuna tavanomaiseen 40 mg:n annokseen ei vaikuta potilaan toimintakykyyn kuukauden kuluttua injektiosta.

TOISIJAISET TAVOITTEET

• Osoittaakseen, että 10 mg ja 5 mg nivelensisäinen kortikosteroidi-injektio verrattuna tavanomaiseen 40 mg:n annokseen ei vaikuta potilaan toimintakykyyn 2, 3 ja 6 kuukautta injektion jälkeen.
• Sen osoittamiseksi, että 10 mg ja 5 mg nivelensisäinen kortikosteroidi-injektio verrattuna tavanomaiseen 40 mg:n annokseen kivussa ja jäykkyydessä potilailla 1, 2, 3 ja 6 kuukautta injektion jälkeen.

• Tietää potilaan tyytyväisyys hoitoon 3 ja 6 kuukautta injektion jälkeen MENETELMÄT Tutkimustyyppi

  • Satunnaistettu kliininen tutkimus
  • Ei-alempiarvoisuustutkimus Rekrytointi
  • Montrealin yliopistollisen sairaalan fysiatria-, reumatologian tai ortopedian osastojen poliklinikka.

Osallistujat

• Potilaat, jotka on lähetetty fysiologiaan oireisen primaarisen goartroosin vuoksi
• Fysiatrit suorittavat jokaiselle osallistujalle historian ja fyysisen tutkimuksen.

Osallistujien satunnaistaminen

• Tutkimuskriteerit täyttävät potilaat satunnaistetaan yhteen kolmesta ryhmästä
• Ryhmäjako tehdään satunnaisesti tietokoneella. Mekanismi allokointisekvenssin suorittamiseksi satunnaistamista varten on RedCAP-ohjelmisto.
• Fysiatrit, jotka arvioivat tuloksia, osallistujia ja data-analyysiä, ovat sokeita.
• Joku tutkimuksen ulkopuolinen kokoaa ruiskut valmiiksi. Ruiskut peitetään läpinäkymättömällä paperilla. Jälkimmäisen sisältö ei siksi näy osallistujalle tai toimenpiteen suorittavalle lääkärille.
• Osallistujat voivat tietää tutkimuksen lopussa, mihin ryhmään heidät on jaettu.

Interventio

• Eettisistä syistä, ottaen huomioon kortisoni-injektioiden paremmuus uusimmissa kansainvälisissä suosituksissa, päätettiin olla käyttämättä lumeryhmää.
• Kaikille kelvollisille potilaille tehdään seisova röntgenkuva, jossa on painoa kantava anteroposterior-kuva, sivukuva ja polvilumpiokuva, joka tehdään CHUMissa, ellei äskettäin toisessa keskuksessa tehty röntgenkuva ole CHUM-radiologin tarkastettavaksi. Tämä on standardoitujen kuvantamistulosten saamiseksi tutkimukseemme.
• Toimenpiteen tekniikka tehdään käytännön oppaan Malanga ja Mautner: Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections mukaisesti.
• Ultraääniohjausta käytetään kaikissa nivelensisäisissä polven injektioissa. Canon I-700 ultraäänilaite.
• Potilaat asetetaan makuuasentoon niin, että polvi lepää pyyhkeen päällä, jotta se taivutetaan hieman.
• Toimenpide suoritetaan steriileissä olosuhteissa.
• Iho desinfioidaan CHUM:n hyväksymällä klooriheksidiinipohjaisella tuotteella.
• Ultraäänianturi desinfioidaan hyväksytyllä desinfiointiaineella.
• Kun iholla on steriiliä geeliä, koetin sijoitetaan lyhyen akselin suuntaisesti distaalisen nelikulmaisen jänteen päälle.
• Suprapatellaarinen syvennys visualisoidaan prefemoraalisen rasvatyynyn takaosan ja suprapatellarisen rasvatyynyn välissä etupuolella alueena, joka sisältää kaikuttoman tai kaiuttoman nesteen.
• Jos nivelensisäinen effuusio on merkittävää, fysiatreen päätettävissä on, puhkaistaanko neste ennen injektiota vai ei. Nämä tiedot merkitään arkille, joka sisältää poistetun kokonaismäärän.
• Polven sivureunaan anturin suuntaisesti työnnetään 3 ml:n ruisku, joka on kiinnitetty 25G:n neulaan (tai 18-20G:n neulaan, jos aiempi pistos on tehty). Ihopiste, jossa on 1 % ksylokaiinia, tehdään ennen injektiota, jos ennen pistosta on käytetty suurempaa neulamittaria.
• Reaaliajassa ultraääniohjauksessa neulaa siirretään lateraalisesta mediaaliseen kohti suprapolvikalvoa.
• Kun neula on asetettu oikein syvennykseen, fysiatristi ruiskuttaa valmiiksi asennetun 3 ml:n ruiskun sisällön.
• Jos polvilumpion yläpuolella olevassa syvennyksessä ei ole näkyvää nestettä, kohteena on mediaalinen polvilumpion keskialue. Efuusion läsnäolo tai puuttuminen ei vaikuta tähän tekniikkaan. Koetin sijoitetaan lyhyelle akselille polveen siten, että polvilumpio superior ja mediaalinen reisiluun condyle inferior. Niveltila sijaitsee kahden rakenteen välissä polvilumpion verkkokalvon alla. Neulaa viedään yhdensuuntaisesti anturin kanssa mediaalisesta lateraaliseen tunkeutuakseen niveltilaan. Tämä tekniikka voidaan suorittaa myös polven sivusuunnassa fysioterapeutin harkinnan mukaan.
• Injektion jälkeen on suositeltavaa laittaa kylmävesipakkaus tai jäätä pistoskohtaan 5-10 minuutin ajan, joka voidaan toistaa 3-4 kertaa päivän aikana kivun sattuessa. Asetaminofeenia voidaan käyttää vähentämään epämukavuutta injektion jälkeen.
• Kaikki ultraääniohjatut tekniikat suorittaa tuki- ja liikuntaelimistön ultraäänikoulutuksen saanut fysioterapeutti.
• Nivelensisäinen kortisoniinfiltraatio ei ole ainoa hoitomuoto gonartroosiin. Siksi kaikilla potilailla on suositus ACR8-oppaassa mainituista ei-farmakologisista suosituksista.
• Potilaita kehotetaan olemaan lisäämättä muita hoitomuotoja tulosten vääristymisen välttämiseksi, kuten ortoosi, akupunktio, hieronta, tulehduskipulääkkeet tai muut lääkkeet, muut ruiskeena annettavat hoidot jne. Jos potilaalla on jo ortoosi, hän voi jatkaa sen käyttöä.