L'efficacité de l'acétonide de triamcinolone intra-articulaire 5 mg vs 10 mg vs 40 mg chez les patients atteints d'arthrose du genou : une étude randomisée contrôlée en double aveugle de non-infériorité

La gonarthrose est une affection très répandue qui touche particulièrement les personnes de plus de 60 ans. Il s'agit d'une cause majeure de douleur et de déficience fonctionnelle au Canada. La prévalence et le fardeau économique associé continuent d'augmenter.

Malgré la prévalence de cette affection, la prise en charge de la gonarthrose symptomatique reste un sujet controversé. Plusieurs alternatives de traitement sont disponibles, dont aucune ne s'est avérée supérieure aux autres sans aucun doute. Cependant, certaines modalités thérapeutiques sont mieux connues et plus fréquemment utilisées, comme les injections intra-articulaires de corticoïdes. En 2022, une revue de consensus d'experts de la littérature disponible a conclu que l'utilisation de corticoïdes intra-articulaires est efficace dans le traitement de la gonarthrose symptomatique. C'est d'ailleurs la conclusion de la plus récente recommandation de l'American College of Rheumatology (ACR), qui "recommande fortement" l'utilisation de ce type d'injection dans la gonarthrose.

Malgré des décennies d'utilisation, les preuves sont insuffisantes pour recommander un type et une dose spécifiques de corticostéroïdes. Le choix du type de cortisone dans la pratique habituelle des médecins réalisant des infiltrations intra-articulaires du genou est donc basé sur l'expérience et les propriétés biochimiques des différentes cortisones. Ceux dont les particules sont plus grosses en raison de l'estérification du corticoïde, comme l'acétonide de triamcinolone (TA) et l'acétate de méthylprednisolone, sont connus pour avoir une durée d'action plus longue. Ce sont donc les deux plus fréquemment utilisés dans les études sur le sujet. La dose utilisée est basée sur l'utilisation historique et n'est, à notre connaissance, basée sur aucune preuve fondamentale. Cette dose d'AT injectée dans une articulation est généralement de 40 mg. Certains auteurs nous ont montré qu'il n'est pas utile d'injecter des doses supérieures à celle-ci dans un genou car augmenter la dose n'améliore pas le résultat de l'injection. Cependant, il n'y avait pas de littérature liée à la dose d'AT intra-articulaire minimalement efficace dans le genou, jusqu'à récemment. En effet, Utamawatin et al. ont récemment rapporté que 10 mg d'AT ne semblaient pas moins efficaces que 40 mg lorsqu'ils étaient injectés dans des genoux souffrant d'arthrose primaire.

Cette dose minimalement efficace est importante car des effets secondaires associés à l'utilisation de la cortisone ont été signalés. Les effets indésirables des corticoïdes oraux sont mieux connus et documentés que ceux intra-articulaires. Par un mécanisme qui n'est que partiellement élucidé, les infiltrations intra-articulaires peuvent produire les mêmes effets systémiques que les orales. Habib rapporte que les effets secondaires systémiques augmentent avec la concentration et le temps d'exposition à la substance. A notre connaissance, la dose minimale de corticostéroïde intra-articulaire pour produire un effet systémique n'est pas documentée.

Les effets systémiques se produisent dans plusieurs systèmes. Ils affectent plusieurs métabolismes comme le glucose, gastro-intestinal, lipidique, adipeux, osseux, immunitaire, cardiovasculaire, les hormones sexuelles et l'axe hypothalamo-hypophysaire. L'humeur peut également être affectée.

Ainsi, les infiltrations intra-articulaires peuvent entraîner des problèmes à la fois locaux et systémiques directement liés à la dose injectée.

OBJECTIF PRINCIPAL

○ Démontrer la non-infériorité d'une injection intra-articulaire de corticostéroïdes de 10 mg et 5 mg par rapport à la dose standard de 40 mg sur la fonction du patient à 1 mois post-injection.

OBJECTIFS SECONDAIRES

• Démontrer la non-infériorité d'une injection intra-articulaire de corticostéroïdes de 10 mg et 5 mg par rapport à la dose standard de 40 mg sur la fonction du patient à 2, 3 et 6 mois après l'injection.
• Démontrer la non-infériorité d'une injection intra-articulaire de corticostéroïdes de 10 mg et 5 mg par rapport à la dose standard de 40 mg sur la douleur et la raideur chez les patients à 1, 2, 3 et 6 mois post-injection.

• Connaître la satisfaction du patient vis-à-vis du traitement à 3 et 6 mois post-injection MÉTHODOLOGIE Type d'étude

  • Essai clinique randomisé
  • Étude de non-infériorité Recrutement
  • Clinique externe des départements de physiatrie, de rhumatologie ou d'orthopédie de l'Hôpital universitaire de Montréal.

Intervenants

• Patients référés en physiatrie pour une gonarthrose primaire symptomatique
• Les physiatres effectueront une anamnèse et un examen physique pour chaque participant.

Randomisation des participants

• Les patients répondant aux critères d'inclusion de l'étude seront randomisés dans l'un des trois groupes
• L'attribution des groupes se fera de manière aléatoire par ordinateur. Le mécanisme d'exécution de la séquence d'allocation pour la randomisation sera avec le logiciel RedCAP.
• Les physiatres évaluant les résultats, les participants et l'analyse des données seront aveuglés.
• Les seringues seront préassemblées par une personne extérieure à l'étude. Les seringues seront recouvertes de papier opaque. Le contenu de ce dernier ne sera donc pas visible par le participant ou le médecin réalisant l'acte.
• Les participants pourront savoir à la fin de l'étude dans quel groupe ils ont été affectés.

Intervention

• Pour des raisons éthiques, compte tenu de la supériorité des injections de cortisone dans les dernières recommandations internationales, il a été décidé de ne pas utiliser de groupe placebo.
• Tous les patients admissibles auront une radiographie debout avec vue antéropostérieure en charge, vue latérale et vue rotulienne qui sera faite au CHUM, à moins qu'une radiographie récente faite dans un autre centre ne soit disponible pour examen par un radiologue du CHUM. Il s'agit d'obtenir des résultats d'imagerie standardisés pour notre étude.
• La technique de l'intervention se fait selon le guide pratique Malanga et Mautner : Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections.
• Le guidage échographique sera utilisé pour toutes les injections intra-articulaires du genou. Échographe Canon I-700.
• Les patients seront placés en décubitus dorsal, le genou reposant sur une serviette pour une légère flexion.
• La procédure est réalisée dans des conditions stériles.
• La peau est désinfectée avec un produit à base de chlorhexidine approuvé par le CHUM.
• La sonde échographique est désinfectée avec un produit désinfectant homologué.
• Avec un gel stérile sur la peau, la sonde est positionnée à petit axe sur le tendon quadricipital distal.
• L'évidement supra-patellaire est visualisé entre le coussinet adipeux préfémoral en arrière et le coussinet adipeux suprapatellaire en avant comme une zone contenant un liquide hypoéchogène ou anéchoïque.
• S'il y a un épanchement intra-articulaire important, il sera à la discrétion du physiatre de ponctionner ou non le liquide avant l'injection. Cette information sera notée sur une feuille incluant le volume total retiré.
• Sur le bord latéral du genou avec un abord parallèle à la sonde, une seringue de 3 ml montée sur une aiguille 25G (ou 18-20G si ponction préalable) est insérée. Un point dermique avec 1% de xylocaïne sera réalisé avant l'injection si ponction préalable compte tenu de l'utilisation d'un calibre d'aiguille plus gros.
• En temps réel sous guidage échographique, l'aiguille est avancée de latéro-médial vers le récessus sus-patellaire.
• Une fois l'aiguille bien positionnée dans le récessus, le physiatre injecte le contenu de la seringue pré-montée de 3 ml.
• S'il n'y a pas de liquide visible dans l'évidement supra-patellaire, la région médio-patellaire médiale est ciblée. Cette technique n'est pas influencée par la présence ou l'absence d'épanchement. La sonde est placée dans un axe court sur le genou avec la rotule supérieure et le condyle fémoral médial inférieur. L'espace articulaire est situé entre les deux structures sous le rétinaculum rotulien. L'aiguille est avancée parallèlement à la sonde de médial en latéral pour pénétrer dans l'espace articulaire. Cette technique peut également être réalisée latéralement au genou à la discrétion du physiatre.
• Après l'injection, il est recommandé d'appliquer une compresse d'eau froide ou de glace au site d'injection 5-10 min qui peut être répétée 3 à 4 fois dans la journée en cas de douleur. L'acétaminophène peut être pris pour réduire l'inconfort après l'injection.
• Toutes les techniques sous guidage échographique seront réalisées par un physiatre formé en échographie musculo-squelettique.
• L'infiltration intra-articulaire de cortisone n'est pas le seul traitement de la gonarthrose. Par conséquent, tous les patients auront comme recommandation certaines des recommandations non pharmacologiques mentionnées dans le guide ACR8.
• Il sera suggéré aux patients de ne pas ajouter d'autres modalités de traitement pour éviter de biaiser les résultats tels que l'orthèse, l'acupuncture, le massage, les anti-inflammatoires ou autres médicaments, d'autres traitements injectables, etc. Si le patient porte déjà une orthèse, il peut continuer à la porter.