Účinnost intraartikulárního triamcinolonacetonidu 5 mg vs. 10 mg vs. 40 mg u pacientů s osteoartrózou kolene: randomizovaná kontrolovaná dvojitě zaslepená studie non-inferiority

Gonartróza je velmi rozšířené onemocnění postihující zejména osoby starší 60 let. V Kanadě je hlavní příčinou bolesti a funkčního poškození. Prevalence as ní spojená ekonomická zátěž se nadále zvyšuje.

I přes prevalenci tohoto stavu zůstává léčba symptomatické gonartrózy kontroverzním tématem. K dispozici je více alternativ léčby, z nichž žádná nebyla nade vší pochybnost prokázána jako lepší než ostatní. Některé terapeutické modality jsou však lépe rozpoznány a častěji používány, jako jsou intraartikulární injekce kortikosteroidů. V roce 2022 došlo v odborném konsenzuálním přehledu dostupné literatury k závěru, že použití intraartikulárních kortikosteroidů je v léčbě symptomatické gonartrózy účinné. To je také závěr nejnovější směrnice American College of Rheumatology (ACR), která „důrazně doporučuje“ použití tohoto typu injekce u gonartrózy.

Navzdory desetiletím používání neexistují dostatečné důkazy pro doporučení konkrétního typu a dávky kortikosteroidu. Volba typu kortizonu v běžné praxi lékařů provádějících intraartikulární infiltrace kolena je proto založena na zkušenostech a biochemických vlastnostech různých kortizonů. O těch s většími částicemi v důsledku esterifikace kortikoidu, jako je triamcinolon acetonid (TA) a methylprednisolon acetát, je známo, že mají delší trvání účinku. Jsou proto dvěma nejčastěji používanými ve studiích na toto téma. Použitá dávka je založena na historickém použití a není, pokud je nám známo, založena na žádných zásadních důkazech. Tato dávka TA injikovaná do kloubu je obvykle 40 mg. Někteří autoři nám ukázali, že není užitečné aplikovat vyšší dávky do kolena, protože zvýšení dávky nezlepší výsledek injekce. Donedávna však neexistovala žádná literatura týkající se minimálně účinné intraartikulární dávky TA v koleni. Utamawatin a kol. nedávno oznámili, že 10 mg TA se nezdálo být méně účinných než 40 mg při injekci do kolen s primární osteoartrózou.

Tato minimálně účinná dávka je důležitá, protože byly hlášeny nežádoucí účinky spojené s užíváním kortizonu. Nežádoucí účinky perorálních kortikosteroidů jsou lépe známy a dokumentovány než intraartikulární. Mechanismem, který je objasněn pouze částečně, mohou intraartikulární infiltrace vyvolat stejné systémové účinky jako orální. Habib uvádí, že systémové vedlejší účinky se zvyšují s koncentrací a dobou expozice látce. Pokud je nám známo, minimální dávka intraartikulárního kortikosteroidu pro vyvolání systémového účinku není dokumentována.

Systémové účinky se vyskytují ve více systémech. Ovlivňují několik metabolismů, jako je glukóza, gastrointestinální, lipidová, tuková tkáň, kosti, imunitní, kardiovaskulární, pohlavní hormony a hypotalamo-hypofyzární osa. Ovlivnit lze i náladu.

Intraartikulární infiltrace tedy mohou způsobovat lokální i systémové problémy, které přímo souvisejí s aplikovanou dávkou.

PRVNÍ CÍL

○ Prokázat noninferioritu 10 mg a 5 mg intraartikulární injekce kortikosteroidu ve srovnání se standardní 40 mg dávkou na funkci pacienta 1 měsíc po injekci.

SEKUNDÁRNÍ CÍLE

• Prokázat non-inferioritu 10 mg a 5 mg intraartikulární injekce kortikosteroidu ve srovnání se standardní 40 mg dávkou na funkci pacienta 2, 3 a 6 měsíců po injekci.
• Prokázat non-inferioritu 10 mg a 5 mg intraartikulární injekce kortikosteroidu ve srovnání se standardní 40 mg dávkou na bolest a ztuhlost u pacientů 1, 2, 3 a 6 měsíců po injekci.

• Znát spokojenost pacienta s léčbou 3 a 6 měsíců po injekci METODIKA Typ studie

  • Randomizovaná klinická studie
  • Non-inferiority study Recruiting
  • Ambulance fyziatrie, revmatologie nebo ortopedie Fakultní nemocnice v Montrealu.

Účastníci

• Pacienti odeslaní do fyziatrie pro symptomatickou primární gonartrózu
• Fyziatři vyplní anamnézu a fyzické vyšetření každého účastníka.

Randomizace účastníků

• Pacienti splňující kritéria pro zařazení do studie budou randomizováni do jedné ze tří skupin
• Rozdělení skupin bude provedeno náhodně počítačem. Mechanismus pro spuštění alokační sekvence pro randomizaci bude se softwarem RedCAP.
• Fyziatři hodnotící výsledky, účastníky a analýzu dat budou zaslepeni.
• Stříkačky budou předem sestaveny někým mimo studii. Stříkačky budou pokryty neprůhledným papírem. Obsah posledně jmenovaného tedy nebude viditelný pro účastníka nebo lékaře provádějícího výkon.
• Účastníci budou moci na konci studie vědět, do které skupiny byli zařazeni.

Zásah

• Z etických důvodů, s ohledem na nadřazenost injekcí kortizonu v nejnovějších mezinárodních doporučeních, bylo rozhodnuto nepoužívat skupinu s placebem.
• Všichni způsobilí pacienti budou mít rentgenový snímek ve stoje s předozadním pohledem, bočním pohledem a pohledem na čéšku, který bude proveden v CHUM, pokud nebude k dispozici nedávný rentgenový snímek pořízený v jiném centru pro kontrolu radiologem CHUM. Cílem je získat standardizované výsledky zobrazování pro naši studii.
• Technika zákroku se provádí podle praktické příručky Malanga a Mautner: Atlas ultrazvukem řízených muskuloskeletálních injekcí.
• U všech intraartikulárních injekcí kolene bude použito ultrazvukové navádění. Ultrazvukový přístroj Canon I-700.
• Pacienti budou umístěni do polohy vleže na zádech s kolenem opřeným o ručník pro mírnou flexi.
• Zákrok se provádí za sterilních podmínek.
• Kůže je dezinfikována přípravkem na bázi chlorhexidinu schváleným CHUM.
• Ultrazvuková sonda je dezinfikována schváleným dezinfekčním prostředkem.
• Se sterilním gelem na kůži je sonda umístěna v krátké ose nad distální kvadricepitální šlachu.
• Supra-patelární recessus je vizualizován mezi prefemorálním tukovým polštářem posteriorně a suprapatellárním tukovým polštářem anteriorně jako oblast obsahující hypoechogenní nebo anechogenní tekutinu.
• Pokud dojde k významnému intraartikulárnímu výpotku, bude na uvážení fyziatra, zda tekutinu před injekcí propíchne či nikoliv. Tyto informace budou zaznamenány na listu včetně celkového odebraného objemu.
• Na laterální hranici kolena s přístupem rovnoběžným se sondou se zavede 3ml injekční stříkačka nasazená na 25G jehlu (nebo 18-20G v případě předchozí punkce). Před injekcí bude proveden dermální bod s 1% xylokainem, pokud byla provedena předchozí punkce s použitím většího kalibru jehly.
• V reálném čase pod ultrazvukovým vedením je jehla posouvána z laterální do mediální oblasti směrem k supra-patelárnímu vybrání.
• Jakmile je jehla správně umístěna v prohlubni, fyzioterapeut vstříkne obsah předem namontované 3ml stříkačky.
• Pokud v supra-patelárním recesu není žádná viditelná tekutina, je zaměřena mediální střední oblast pately. Tato technika není ovlivněna přítomností nebo nepřítomností výpotku. Sonda je umístěna v krátké ose na koleno s patella superior a mediálním kondylem femuru inferior. Kloubní prostor se nachází mezi dvěma strukturami pod patelárním retinakulem. Jehla se posunuje rovnoběžně se sondou z mediální strany do laterální, aby pronikla do kloubního prostoru. Tuto techniku ​​lze podle uvážení fyziatra provádět i laterálně od kolena.
• Po injekci se doporučuje přiložit na místo vpichu studený vodní obklad nebo led na 5-10 minut, což lze v případě bolesti opakovat 3x až 4x během dne. Ke snížení nepohodlí po injekci lze užít acetaminofen.
• Všechny techniky pod ultrazvukovým vedením bude provádět fyziatr vyškolený v ultrazvuku pohybového aparátu.
• Intraartikulární kortizonová infiltrace není jedinou léčbou gonartrózy. Všichni pacienti proto budou mít jako doporučení některá nefarmakologická doporučení uvedená v průvodci ACR8.
• Pacientům bude doporučeno, aby nepřidávali další léčebné modality, aby nedošlo ke zkreslení výsledků, jako je ortotika, akupunktura, masáže, protizánětlivé nebo jiné léky, jiné injekční léčby atd. Pokud již pacient ortézu nosí, může ji nosit i nadále.