Effekten af ​​intraartikulær triamcinolonacetonid 5 mg vs. 10 mg vs. 40 mg hos patienter med knæartrose: et randomiseret, kontrolleret dobbeltblindt studie uden mindreværd

Gonartrose er en meget udbredt tilstand, som især rammer mennesker over 60 år. Det er en væsentlig årsag til smerte og funktionsnedsættelse i Canada. Udbredelsen og den tilhørende økonomiske byrde fortsætter med at stige.

På trods af udbredelsen af ​​denne tilstand forbliver håndteringen af ​​symptomatisk gonarthrose et kontroversielt emne. Flere behandlingsalternativer er tilgængelige, hvoraf ingen har vist sig at være de andre overlegne uden enhver tvivl. Imidlertid er visse terapeutiske modaliteter bedre anerkendt og hyppigere brugt, såsom intraartikulære kortikosteroidinjektioner. I 2022 konkluderede en ekspertkonsensusgennemgang af den tilgængelige litteratur, at brugen af ​​intraartikulære kortikosteroider er effektiv til behandling af symptomatisk gonarthrose. Dette er også konklusionen i den seneste retningslinje fra American College of Rheumatology (ACR), som "på det kraftigste anbefaler" brugen af ​​denne type injektion ved gonarthrose.

På trods af årtiers brug er der ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale en specifik type og dosis kortikosteroid. Valget af kortisontype i den sædvanlige praksis hos læger, der udfører intraartikulære knæinfiltrationer, er derfor baseret på erfaringer og de forskellige kortisoners biokemiske egenskaber. Dem med større partikler på grund af esterificering af kortikoiden, såsom triamcinolonacetonid (TA) og methylprednisolonacetat, er kendt for at have en længere virkningsvarighed. De er derfor de to hyppigst brugte i undersøgelser om emnet. Den anvendte dosis er baseret på historisk brug og er, så vidt vi ved, ikke baseret på nogen grundlæggende beviser. Denne dosis af TA indsprøjtet i et led er normalt 40 mg. Nogle forfattere har vist os, at det ikke er nyttigt at injicere højere doser end dette i et knæ, fordi øget dosis ikke forbedrer resultatet af injektionen. Der var dog ingen litteratur relateret til den minimalt effektive intraartikulære TA-dosis i knæet, indtil for nylig. Faktisk har Utamawatin et al. rapporterede for nylig, at 10 mg TA ikke syntes at være mindre effektiv end 40 mg, når de blev injiceret i knæ med primær slidgigt.

Denne minimalt effektive dosis er vigtig, fordi bivirkninger forbundet med kortisonbrug er blevet rapporteret. De negative virkninger af orale kortikosteroider er bedre kendt og dokumenteret end intraartikulære. Ved en mekanisme, der kun er delvist belyst, kan intraartikulære infiltrationer frembringe de samme systemiske virkninger som orale. Habib rapporterer, at systemiske bivirkninger stiger med koncentrationen og tidspunktet for eksponering for stoffet. Så vidt vi ved, er den minimale dosis af intraartikulært kortikosteroid til at fremkalde en systemisk effekt ikke dokumenteret.

Systemiske effekter forekommer i flere systemer. De påvirker flere metabolismer såsom glukose, mave-tarm, lipid, fedtvæv, knogler, immunforsvar, kardiovaskulære, kønshormoner og hypothalamus-hypofyse-aksen. Stemningen kan også blive påvirket.

Således kan intraartikulære infiltrationer forårsage både lokale og systemiske problemer, der er direkte relateret til den injicerede dosis.

PRIMÆR MÅL

○ At demonstrere non-inferioriteten af ​​en 10 mg og 5 mg intraartikulær kortikosteroidinjektion sammenlignet med standarddosis på 40 mg på patientfunktion 1 måned efter injektion.

SEKUNDÆRE MÅL

• At demonstrere non-inferioriteten af ​​en 10 mg og 5 mg intraartikulær kortikosteroidinjektion sammenlignet med standarddosis på 40 mg på patientfunktion 2, 3 og 6 måneder efter injektion.
• At demonstrere non-inferioriteten af ​​en 10 mg og 5 mg intraartikulær kortikosteroidinjektion sammenlignet med standarddosis på 40 mg ved smerte og stivhed hos patienter 1, 2, 3 og 6 måneder efter injektion.

• At kende patientens tilfredshed med behandlingen 3 og 6 måneder efter injektion METODOLOGI Type af undersøgelse

  • Randomiseret klinisk forsøg
  • Non-inferiority-studie Rekruttering
  • Ambulatorium i fysiater, reumatologiske eller ortopædiske afdelinger på University of Montreal Hospital.

Deltagere

• Patienter henvist til fysioterapi for symptomatisk primær gonarthrose
• Fysiater vil gennemføre en historie og fysisk undersøgelse for hver deltager.

Randomisering af deltagere

• Patienter, der opfylder undersøgelsens inklusionskriterier, vil blive randomiseret i en af ​​de tre grupper
• Gruppetildeling vil ske tilfældigt via computer. Mekanismen til at køre tildelingssekvensen til randomisering vil være med RedCAP-software.
• Fysiater, der evaluerer resultater, deltagere og dataanalyse, vil blive blindet.
• Sprøjter vil blive formonteret af en person uden for undersøgelsen. Sprøjterne vil være dækket med uigennemsigtigt papir. Indholdet af sidstnævnte vil derfor ikke være synligt for deltageren eller den læge, der udfører indgrebet.
• Deltagerne vil ved afslutningen af ​​undersøgelsen være i stand til at vide, hvilken gruppe de blev tildelt.

Intervention

• Af etiske grunde, i betragtning af kortisoninjektions overlegenhed i de seneste internationale anbefalinger, blev det besluttet ikke at bruge en placebogruppe.
• Alle berettigede patienter vil have et stående røntgenbillede med vægtbærende anteroposterior visning, lateral visning og patella visning, som vil blive udført på CHUM, medmindre et nyligt røntgenbillede udført på et andet center er tilgængeligt til gennemgang af en CHUM-radiolog. Dette er for at opnå standardiserede billeddannelsesresultater til vores undersøgelse.
• Indgrebets teknik er udført i henhold til den praktiske vejledning Malanga og Mautner: Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections.
• Ultralydsvejledning vil blive brugt til alle intraartikulære knæinjektioner. Canon I-700 ultralydsmaskine.
• Patienterne vil blive placeret i liggende stilling med knæet hvilende på et håndklæde for let fleksion.
• Proceduren udføres under sterile forhold.
• Huden desinficeres med et CHUM-godkendt klorhexidin-baseret produkt.
• Ultralydssonden desinficeres med et godkendt desinfektionsmiddel.
• Med en steril gel på huden placeres sonden kort akse over den distale quadricipitale sene.
• Den supra-patellar fordybning visualiseres mellem den præfemorale fedtpude posteriort og den suprapatellære fedtpude anteriort som et område, der indeholder hypoekkoisk eller ekkoisk væske.
• Hvis der er en betydelig intraartikulær effusion, vil det være op til fysiaterens skøn, om væsken skal punkteres eller ej før injektion. Disse oplysninger vil blive noteret på et ark inklusive den samlede fjernede mængde.
• På den laterale kant af knæet med en tilgang parallelt med sonden, indsættes en 3 ml sprøjte monteret på en 25G nål (eller 18-20G hvis forudgående punktering). Et dermalt punkt med 1 % xylocain vil blive lavet før injektionen, hvis forudgående punktering gives ved brug af en større nålemåler.
• I realtid under ultralydsvejledning føres nålen frem fra lateral til medial mod den supra-patellare reces.
• Når nålen er korrekt placeret i fordybningen, injicerer fysioterapeuten indholdet af den forudmonterede 3 ml sprøjte.
• Hvis der ikke er nogen synlig væske i den supra-patellar fordybning, er den mediale mid-patellar-region målrettet. Denne teknik er ikke påvirket af tilstedeværelsen eller fraværet af effusion. Sonden placeres i en kort akse på knæet med patella superior og den mediale lårbenskondyl inferior. Ledrummet er placeret mellem de to strukturer under patellar retinaculum. Nålen føres parallelt med sonden fra medial til lateral for at trænge ind i ledrummet. Denne teknik kan også udføres lateralt for knæet efter fysiaterens skøn.
• Efter injektionen anbefales det at påføre en koldtvandskompress eller is på injektionsstedet 5-10 min, som kan gentages 3 til 4 gange i løbet af dagen i tilfælde af smerter. Acetaminophen kan tages for at reducere ubehag efter injektionen.
• Alle teknikker under ultralydsvejledning vil blive udført af en fysiater uddannet i muskuloskeletal ultralyd.
• Intraartikulær kortisoninfiltration er ikke den eneste behandling for gonartrose. Derfor vil alle patienter som anbefaling have nogle af de ikke-farmakologiske anbefalinger nævnt i ACR8-vejledningen.
• Patienter vil blive foreslået ikke at tilføje andre behandlingsmodaliteter for at undgå at påvirke resultaterne, såsom ortotik, akupunktur, massage, antiinflammatorisk eller anden medicin, andre injicerbare behandlinger osv. Hvis patienten allerede har en ortose på, kan han/hun fortsætte med at bære den.