A eficácia do acetonido de triancinolona intra-articular 5mg vs. 10 mg vs. 40 mg em pacientes com osteoartrite do joelho: um estudo randomizado controlado duplo-cego de não inferioridade

A gonartrose é uma condição muito prevalente que afeta principalmente pessoas com mais de 60 anos de idade. É uma das principais causas de dor e incapacidade funcional no Canadá. A prevalência e o ônus econômico associado continuam a aumentar.

Apesar da prevalência dessa condição, o manejo da gonartrose sintomática permanece um assunto controverso. Múltiplas alternativas de tratamento estão disponíveis, nenhuma das quais provou ser superior às outras, sem sombra de dúvida. No entanto, algumas modalidades terapêuticas são mais bem reconhecidas e utilizadas com mais frequência, como injeções intra-articulares de corticosteroides. Em 2022, uma revisão de consenso de especialistas da literatura disponível concluiu que o uso de corticosteroides intra-articulares é eficaz no tratamento da gonartrose sintomática. Essa também é a conclusão da mais recente diretriz do American College of Rheumatology (ACR), que "recomenda fortemente" o uso desse tipo de injeção na gonartrose .

Apesar de décadas de uso, não há evidências suficientes para recomendar um tipo e dose específicos de corticosteroide. A escolha do tipo de cortisona na prática habitual dos médicos que realizam infiltrações intra-articulares do joelho é, portanto, baseada na experiência e nas propriedades bioquímicas das diferentes cortisonas. Sabe-se que aqueles com partículas maiores devido à esterificação do corticóide, como o acetonido de triancinolona (TA) e o acetato de metilprednisolona, ​​têm maior duração de ação. São, portanto, os dois mais utilizados em estudos sobre o tema. A dose utilizada é baseada no uso histórico e não é, até onde sabemos, baseada em qualquer evidência fundamental. Esta dose de TA injetada em uma articulação é geralmente de 40 mg. Alguns autores nos mostraram que não é útil injetar doses maiores do que isso em um joelho porque aumentar a dose não melhora o resultado da injeção. No entanto, não havia literatura relacionada à dose intra-articular de AT minimamente eficaz no joelho, até recentemente. De fato, Utamawatin et al. relataram recentemente que 10 mg de TA não parecem ser menos eficazes do que 40 mg quando injetados em joelhos com osteoartrite primária.

Essa dose minimamente eficaz é importante porque foram relatados efeitos colaterais associados ao uso de cortisona. Os efeitos adversos dos corticosteroides orais são mais bem conhecidos e documentados do que os intra-articulares. Por um mecanismo apenas parcialmente elucidado, as infiltrações intra-articulares podem produzir os mesmos efeitos sistêmicos que as orais. Habib relata que os efeitos colaterais sistêmicos aumentam com a concentração e o tempo de exposição à substância. Até onde sabemos, a dose mínima de corticosteroide intra-articular para produzir um efeito sistêmico não está documentada.

Os efeitos sistêmicos ocorrem em vários sistemas. Afetam vários metabolismos, como glicose, gastrointestinal, lipídico, tecido adiposo, ósseo, imunológico, cardiovascular, hormônios sexuais e o eixo hipotálamo-hipófise. O humor também pode ser afetado.

Assim, as infiltrações intra-articulares podem causar problemas locais e sistêmicos que estão diretamente relacionados à dose injetada.

OBJETIVO PRIMÁRIO

○ Demonstrar a não inferioridade de uma injeção intra-articular de corticosteroides de 10 mg e 5 mg em comparação com a dose padrão de 40 mg na função do paciente 1 mês após a injeção.

OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

• Demonstrar a não inferioridade de uma injeção intra-articular de corticosteroide de 10 mg e 5 mg em comparação com a dose padrão de 40 mg na função do paciente 2, 3 e 6 meses após a injeção.
• Demonstrar a não inferioridade de uma injeção intra-articular de corticosteroide de 10 mg e 5 mg em comparação com a dose padrão de 40 mg na dor e rigidez em pacientes 1, 2, 3 e 6 meses após a injeção.

• Conhecer a satisfação do paciente com o tratamento aos 3 e 6 meses pós-injeção METODOLOGIA Tipo de estudo

  • Ensaio clínico randomizado
  • Estudo de não inferioridade Recrutamento
  • Ambulatório dos departamentos de fisiatria, reumatologia ou ortopedia do Hospital da Universidade de Montreal.

participantes

• Pacientes encaminhados à fisiatria por gonartrose primária sintomática
• Fisiatras irão completar uma história e exame físico para cada participante.

Randomização dos participantes

• Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão no estudo serão randomizados em um dos três grupos
• A alocação dos grupos será feita aleatoriamente por computador. O mecanismo de execução da sequência de alocação para randomização será com o software RedCAP.
• Fisiatras avaliando resultados, participantes e análise de dados serão cegos.
• As seringas serão pré-montadas por alguém externo ao estudo. As seringas serão cobertas com papel opaco. O conteúdo deste último não será, portanto, visível para o participante ou para o médico que realiza o procedimento.
• Os participantes poderão saber ao final do estudo em qual grupo foram alocados.

Intervenção

• Por questões éticas, considerando a superioridade das injeções de cortisona nas últimas recomendações internacionais, optou-se por não utilizar um grupo placebo.
• Todos os pacientes elegíveis terão uma radiografia em pé com incidência anteroposterior com sustentação de peso, incidência lateral e incidência patelar que será realizada no CHUM, a menos que uma radiografia recente realizada em outro centro esteja disponível para revisão por um radiologista do CHUM. Isso é para obter resultados de imagem padronizados para o nosso estudo.
• A técnica do procedimento é feita de acordo com o guia prático Malanga e Mautner: Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections.
• A orientação por ultrassom será usada para todas as injeções intra-articulares do joelho. Máquina de ultrassom Canon I-700.
• Os pacientes serão colocados em decúbito dorsal com o joelho apoiado em uma toalha para uma leve flexão.
• O procedimento é realizado em condições estéreis.
• A pele é desinfetada com um produto à base de clorexidina aprovado pela CHUM.
• A sonda de ultrassom é desinfetada com um produto desinfetante aprovado.
• Com um gel estéril na pele, a sonda é posicionada em eixo curto sobre o tendão quadricipital distal.
• O recesso suprapatelar é visualizado entre o coxim adiposo pré-femoral posteriormente e o coxim adiposo suprapatelar anteriormente como uma área contendo líquido hipoecogênico ou anecóico.
• Se houver derrame intra-articular significativo, ficará a critério do fisiatra puncionar ou não o fluido antes da injeção. Esta informação será anotada em uma folha incluindo o volume total removido.
• Na borda lateral do joelho com abordagem paralela à sonda, insere-se uma seringa de 3ml montada em agulha 25G (ou 18-20G se punção prévia). Um ponto dérmico com xilocaína a 1% será feito antes da injeção se a punção anterior for feita com o uso de uma agulha de calibre maior.
• Em tempo real, guiada por ultrassom, a agulha é avançada de lateral para medial em direção ao recesso suprapatelar.
• Uma vez que a agulha esteja devidamente posicionada no recesso, o fisiatra injeta o conteúdo da seringa de 3ml pré-montada.
• Se não houver fluido visível no recesso suprapatelar, o alvo é a região patelar medial. Esta técnica não é influenciada pela presença ou ausência de derrame. A sonda é colocada em um eixo curto no joelho com a patela superior e o côndilo femoral medial inferior. O espaço articular está localizado entre as duas estruturas sob o retináculo patelar. A agulha é avançada paralelamente à sonda de medial para lateral para penetrar no espaço articular. Essa técnica também pode ser realizada lateralmente ao joelho, a critério do fisiatra.
• Após a injeção, recomenda-se aplicar uma compressa de água fria ou gelo no local da injeção 5-10 min, que pode ser repetida 3 a 4 vezes durante o dia em caso de dor. Paracetamol pode ser tomado para reduzir o desconforto após a injeção.
• Todas as técnicas guiadas por ultrassom serão realizadas por um fisiatra treinado em ultrassonografia musculoesquelética.
• A infiltração intra-articular de cortisona não é o único tratamento para a gonartrose. Portanto, todos os pacientes terão como recomendação algumas das recomendações não farmacológicas mencionadas no guia ACR8.
• Será sugerido aos pacientes que não adicionem outras modalidades de tratamento para evitar distorções nos resultados, como órteses, acupuntura, massagem, anti-inflamatórios ou outros medicamentos, outros tratamentos injetáveis, etc. Se o paciente já estiver usando uma órtese, ele pode continuar a usá-la.