L'efficacia del triamcinolone acetonide intra-articolare 5 mg vs. 10 mg vs. 40 mg nei pazienti con artrosi del ginocchio: uno studio in doppio cieco controllato randomizzato di non inferiorità

La gonartrosi è una condizione molto diffusa che colpisce soprattutto le persone di età superiore ai 60 anni. È una delle principali cause di dolore e compromissione funzionale in Canada. La prevalenza e l'onere economico associato continuano ad aumentare.

Nonostante la prevalenza di questa condizione, la gestione della gonartrosi sintomatica rimane un argomento controverso. Sono disponibili molteplici alternative terapeutiche, nessuna delle quali si è dimostrata superiore alle altre al di là di ogni dubbio. Tuttavia, alcune modalità terapeutiche sono meglio riconosciute e utilizzate più frequentemente, come le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi. Nel 2022, una revisione del consenso di esperti della letteratura disponibile ha concluso che l'uso di corticosteroidi intrarticolari è efficace nel trattamento della gonartrosi sintomatica. Questa è anche la conclusione della più recente linea guida dell'American College of Rheumatology (ACR), che "consiglia vivamente" l'uso di questo tipo di iniezione nella gonartrosi.

Nonostante decenni di utilizzo, non ci sono prove sufficienti per raccomandare un tipo e una dose specifici di corticosteroidi. La scelta del tipo di cortisone nella pratica abituale dei medici che eseguono infiltrazioni intrarticolari del ginocchio si basa quindi sull'esperienza e sulle proprietà biochimiche dei diversi cortisonici. È noto che quelli con particelle più grandi dovute all'esterificazione del corticoide, come il triamcinolone acetonide (TA) e il metilprednisolone acetato, hanno una durata d'azione più lunga. Sono quindi i due più utilizzati negli studi sull'argomento. La dose utilizzata si basa sull'uso storico e non è, a nostra conoscenza, basata su alcuna prova fondamentale. Questa dose di TA iniettata in un'articolazione è solitamente di 40 mg. Alcuni autori ci hanno mostrato che non è utile iniettare dosi superiori a questa in un ginocchio perché l'aumento della dose non migliora l'esito dell'iniezione. Tuttavia, fino a poco tempo fa non esisteva letteratura relativa alla dose minima efficace di TA intra-articolare nel ginocchio. Infatti, Utamawatin et al. recentemente riportato che 10 mg di TA non sembrano essere meno efficaci di 40 mg quando iniettati nelle ginocchia con osteoartrite primaria.

Questa dose minima efficace è importante perché sono stati segnalati effetti collaterali associati all'uso di cortisone. Gli effetti avversi dei corticosteroidi orali sono meglio conosciuti e documentati rispetto a quelli intrarticolari. Attraverso un meccanismo solo parzialmente chiarito, le infiltrazioni intrarticolari possono produrre gli stessi effetti sistemici di quelle orali. Habib riferisce che gli effetti collaterali sistemici aumentano con la concentrazione e il tempo di esposizione alla sostanza. A nostra conoscenza, la dose minima di corticosteroidi intra-articolari per produrre un effetto sistemico non è documentata.

Gli effetti sistemici si verificano in più sistemi. Interessano diversi metabolismi come il glucosio, gastrointestinale, lipidico, tessuto adiposo, osseo, immunitario, cardiovascolare, ormoni sessuali e l'asse ipotalamo-ipofisario. Anche l'umore può essere influenzato.

Pertanto, le infiltrazioni intrarticolari possono causare problemi sia locali che sistemici direttamente correlati alla dose iniettata.

OBIETTIVO PRIMARIO

○ Dimostrare la non inferiorità di un'iniezione intra-articolare di corticosteroidi da 10 mg e 5 mg rispetto alla dose standard da 40 mg sulla funzionalità del paziente a 1 mese dall'iniezione.

OBIETTIVI SECONDARI

• Per dimostrare la non inferiorità di un'iniezione intra-articolare di corticosteroidi da 10 mg e 5 mg rispetto alla dose standard da 40 mg sulla funzionalità del paziente a 2, 3 e 6 mesi dopo l'iniezione.
• Per dimostrare la non inferiorità di un'iniezione intra-articolare di corticosteroidi da 10 mg e 5 mg rispetto alla dose standard da 40 mg sul dolore e sulla rigidità nei pazienti a 1, 2, 3 e 6 mesi dopo l'iniezione.

• Conoscere la soddisfazione del paziente per il trattamento a 3 e 6 mesi dopo l'iniezione METODOLOGIA Tipo di studio

  • Studio clinico randomizzato
  • Studio di non inferiorità Reclutamento
  • Clinica ambulatoriale dei reparti di fisiatria, reumatologia o ortopedia dell'ospedale dell'Università di Montreal.

Partecipanti

• Pazienti indirizzati in fisiatria per gonartrosi primaria sintomatica
• I fisiatri completeranno una storia e un esame fisico per ogni partecipante.

Randomizzazione dei partecipanti

• I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione nello studio saranno randomizzati in uno dei tre gruppi
• L'assegnazione del gruppo verrà effettuata in modo casuale dal computer. Il meccanismo per l'esecuzione della sequenza di allocazione per la randomizzazione sarà con il software RedCAP.
• I fisiatri che valutano i risultati, i partecipanti e l'analisi dei dati saranno ciechi.
• Le siringhe saranno preassemblate da qualcuno esterno allo studio. Le siringhe saranno coperte con carta opaca. Il contenuto di quest'ultimo non sarà quindi visibile al partecipante o al medico che esegue la procedura.
• I partecipanti potranno sapere alla fine dello studio in quale gruppo sono stati assegnati.

Intervento

• Per ragioni etiche, considerata la superiorità delle iniezioni di cortisone nelle ultime raccomandazioni internazionali, si è deciso di non utilizzare un gruppo placebo.
• Tutti i pazienti idonei avranno una radiografia in piedi con vista anteroposteriore sotto carico, vista laterale e vista rotulea che verrà eseguita presso CHUM, a meno che una radiografia recente eseguita presso un altro centro non sia disponibile per la revisione da parte di un radiologo CHUM. Questo per ottenere risultati di imaging standardizzati per il nostro studio.
• La tecnica della procedura viene eseguita secondo la guida pratica Malanga e Mautner: Atlante delle iniezioni muscoloscheletriche guidate da ultrasuoni.
• La guida ecografica verrà utilizzata per tutte le iniezioni intrarticolari del ginocchio. Ecografo Canon I-700.
• I pazienti saranno posti in posizione supina con il ginocchio appoggiato su un asciugamano per una leggera flessione.
• La procedura viene eseguita in condizioni sterili.
• La pelle viene disinfettata con un prodotto a base di clorexidina approvato da CHUM.
• La sonda ecografica viene disinfettata con un prodotto disinfettante approvato.
• Con un gel sterile sulla pelle, la sonda viene posizionata in asse corto sopra il tendine quadricipitale distale.
• Il recesso sovrarotuleo viene visualizzato tra il cuscinetto adiposo prefemorale posteriormente e il cuscinetto adiposo sovrarotuleo anteriormente come un'area contenente fluido ipoecogeno o anecogeno.
• Se c'è un versamento intra-articolare significativo, sarà a discrezione del fisiatra se forare o meno il liquido prima dell'iniezione. Queste informazioni saranno annotate su un foglio contenente il volume totale rimosso.
• Sul bordo laterale del ginocchio con un approccio parallelo alla sonda, viene inserita una siringa da 3 ml montata su un ago da 25 G (o 18-20 G se precedente puntura). Un punto dermico con xilocaina all'1% verrà effettuato prima dell'iniezione se la puntura precedente è stata data l'uso di un calibro dell'ago più grande.
• In tempo reale sotto guida ecografica, l'ago viene fatto avanzare da laterale a mediale verso il recesso sovrarotuleo.
• Una volta posizionato correttamente l'ago nel recesso, il fisiatra inietta il contenuto della siringa da 3 ml premontata.
• Se non c'è fluido visibile nel recesso sovrarotuleo, viene mirata la regione mediorotulea mediale. Questa tecnica non è influenzata dalla presenza o assenza di versamento. La sonda è posizionata in asse corto sul ginocchio con la rotula superiore e il condilo femorale mediale inferiore. Lo spazio articolare si trova tra le due strutture sotto il retinacolo rotuleo. L'ago viene fatto avanzare parallelamente alla sonda da mediale a laterale per penetrare nello spazio articolare. Questa tecnica può essere eseguita anche lateralmente al ginocchio a discrezione del fisiatra.
• Dopo l'iniezione, si consiglia di applicare un impacco di acqua fredda o ghiaccio nel sito di iniezione per 5-10 minuti che può essere ripetuto 3 o 4 volte durante il giorno in caso di dolore. Il paracetamolo può essere assunto per ridurre il disagio dopo l'iniezione.
• Tutte le tecniche sotto guida ecografica saranno eseguite da un fisiatra esperto in ecografia muscoloscheletrica.
• L'infiltrazione di cortisone intra-articolare non è l'unico trattamento per la gonartrosi. Pertanto, tutti i pazienti avranno come raccomandazione alcune delle raccomandazioni non farmacologiche menzionate nella guida ACR8.
• Ai pazienti verrà suggerito di non aggiungere altre modalità di trattamento per evitare di influenzare i risultati come plantari, agopuntura, massaggi, antinfiammatori o altri farmaci, altri trattamenti iniettabili ecc. Se il paziente indossa già un'ortesi, può continuare a indossarla.